摘要：目的總結(jié)大咯血患者的臨床特點(diǎn)，并探討選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床療效。方法回顧性分析40例大咯血患者的臨床資料，其中22例患者采用保守治療方法，18例大咯血患者采用選擇性支氣管動(dòng)脈造影，采用聚乙烯醇顆?；蚺c彈簧圈聯(lián)合等方法進(jìn)行栓塞，對(duì)比兩組患者的療效。結(jié)果在40例大咯血病因中，以支氣管擴(kuò)張例數(shù)最多，其次為肺結(jié)核、肺曲霉菌病、支氣管動(dòng)脈畸形、肺癌等。內(nèi)科保守治療的患者的12例顯效（54.5%），4例有效（18.2%），6例無效（27.3%）；行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的患者12例術(shù)后即刻止血（66.7%），12例治愈（66.7%），6例顯效（33_3%）；采用聚乙烯醇顆?；蚵?lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術(shù)后患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌大咯血的臨床效果顯著，能夠降低死亡率的發(fā)生，在臨床值得推廣應(yīng)用率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：大咯血；支氣管動(dòng)脈栓塞；臨床療效

大咯血作為臨床急癥病之一，是指患者一次咯血量超過100 ml或者24 h咯血量超過500 ml者，內(nèi)科保守治療常常不能完全止血或反復(fù)發(fā)作，外科手術(shù)治療存在較高病死率的風(fēng)險(xiǎn)。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是在選擇性支氣管動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)介入治療措施，對(duì)大咯血的治療有著重要的應(yīng)用價(jià)值。我們回顧性分析總結(jié)了本院自2014年2月-2016年2月40例大咯血患者的診療經(jīng)驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)內(nèi)科保守治療及支氣管動(dòng)脈栓塞治療的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 2014年2月-2016年2月在我科接受內(nèi)科保守治療和支氣管動(dòng)脈栓塞治療的大咯血患者40例，其中男性36例，女性4例；年齡26-76歲，平均年齡（55±13.4）歲。在40例大咯血患者中，23例有支氣管擴(kuò)張，11例有肺結(jié)核，4例有肺曲霉菌病，3例有支氣管動(dòng)脈畸形，3例有肺癌，2例為中葉綜合征。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、咯鮮紅色血液。大咯血發(fā)作時(shí)患者一次咯血量為100-600 ml，平均為250 ml。其中22例患者采取垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉注射液、氨甲環(huán)酸注射液、矛頭蝮蛇血凝酶注射液等內(nèi)科止血藥進(jìn)行保守治療，18例患者采用聚乙烯醇顆?；蚺c彈簧圈聯(lián)合等方法栓塞進(jìn)行治療。

1.2治療方法 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)操作步驟：常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備，于我院DSA室行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)?；颊咂脚P位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，右下肢稍外展外旋位，以右腹股溝韌帶下方2cm捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因4 ml作局部逐層浸潤麻醉，換動(dòng)脈穿刺針以Seldinger法順利穿刺并留置動(dòng)脈血管鞘，依次送入導(dǎo)絲、4Fcobra導(dǎo)管至胸主動(dòng)脈，在氣管分叉水平上緣胸主動(dòng)脈對(duì)患側(cè)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，找出出血部位，排除病變部位與脊髓營養(yǎng)動(dòng)脈無共干后，確定病變部位的血液供應(yīng)，固定好導(dǎo)管頭部，將導(dǎo)管前段伸入要注射的血管內(nèi)，經(jīng)4Fcobra導(dǎo)管注入栓塞劑聚乙烯醇顆粒，若造影提示該支氣管動(dòng)脈未再顯影，則該支氣管動(dòng)脈已被完全栓塞。如果是多條動(dòng)脈供應(yīng)，分別對(duì)其他動(dòng)脈血管進(jìn)行栓塞，栓塞完畢后再次造影證實(shí)病變血管被完全栓塞，術(shù)畢拔除導(dǎo)管及動(dòng)脈血管鞘，止血貼壓迫止血5min，繃帶卷加壓包扎、沙袋壓迫止血6 h，囑保持右下肢平直lOh，臥床休息24 h。內(nèi)科保守治療：采取垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉注射液、氨甲環(huán)酸注射液、矛頭蝮蛇血凝酶注射液等內(nèi)科止血藥進(jìn)行保守治療。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 即刻止血：用藥或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后大咯血立刻停止；治愈：24 h內(nèi)活動(dòng)性出血停止，隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā)；顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血；有效：咯血次數(shù)減少，日最大咯血量較治療前減少50%以上；無效：咯血無明顯改善甚至加重或最終死亡?？傆行?%=（治愈+顯效+有效），總例數(shù)×100%。

1.4隨訪 對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的定期隨訪，隨訪采用電話及定期復(fù)查，必要時(shí)及時(shí)通知患者來院復(fù)查并治療，隨訪中對(duì)患者的并發(fā)癥等積極治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用用fisher精確概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1支氣管動(dòng)脈栓塞組的一般情況 18例患者中行左支氣管動(dòng)脈栓塞的有8例，行右支氣管動(dòng)脈栓塞的有2例，行左右支氣管動(dòng)脈栓塞的有8例。其中16例患者采用聚乙烯醇顆粒進(jìn)行栓塞，2例患者采用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧圈進(jìn)行栓塞。所有患者總共栓塞血管32支，其中栓塞2支血管者11例，栓塞1支血管者6例，栓塞4支血管者1例。

2.2兩組患者的止血療效比較 內(nèi)科保守治療的患者的12例顯效（54.5%），4例有效（18.2%），6例無效（27.3%）；行支氣管動(dòng)脈栓塞治療的患者12例術(shù)后即刻止血（72.2%），12例治愈（66.7%），6例顯效（33.3%）。兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3.討論

咯血是呼吸內(nèi)科的急危重癥，指的是患者喉及其以下的呼吸道或肺組織出血后經(jīng)口排出。大咯血的定義目前尚無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但多采用的標(biāo)準(zhǔn)是：一次咯血量>100 ml或24 h內(nèi)咯血量>500 ml。但需要注意的是，患者清除血液及保持氣道開放的能力對(duì)咯血的預(yù)后也相當(dāng)重要，當(dāng)患者支氣管纖毛-粘液毯功能減弱、咳嗽反射遲鈍或體力虛弱，及時(shí)咯血量不多，仍可能導(dǎo)致窒息甚至死亡，故緊急并且危及生命的咯血仍可稱為大咯血。引起大咯血的主要病因有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核，并且其中部分支氣管擴(kuò)張的患者為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，Knott-Craig等研究亦顯示肺結(jié)核占了大咯血病因的主要部分，因此臨床上應(yīng)高度警惕結(jié)核或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張可引起大咯血的可能。其他常見病因有肺曲霉菌病、肺癌、支氣管動(dòng)脈畸形等，且近年肺部真菌感染尤其是肺曲霉菌病引起的大咯血越來越多見，臨床上應(yīng)引起重視。大咯血的主要治療目標(biāo)是保持氣道通暢并盡快控制出血，爭(zhēng)取更多的時(shí)間治療原發(fā)病，從而消除病因。內(nèi)科保守治療措施包括溫涼飲食、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳、保持大便通暢，并發(fā)休克者補(bǔ)充血容量，止血藥物常用的包括影響血管舒縮運(yùn)動(dòng)藥物、促血液凝固藥物、抑制纖維蛋白溶解藥物、降低毛細(xì)血管通透性藥物等，如垂體后葉素、矛頭蝮蛇血凝酶、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉等。但是在臨床上，部分大咯血患者內(nèi)科治療可能無效，嚴(yán)重者發(fā)生窒息甚至死亡，需采取其他緊急措施，但很大一部分咯血者常伴有慢性肺部疾病，肺功能儲(chǔ)備較差，不能承受外科手術(shù)治療，且外科手術(shù)病死率高。致命性大咯血多為支氣管動(dòng)脈破裂所致，內(nèi)科保守治療效果較差，急診外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且受到諸多因素限制。目前越來越多的研究顯示支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的有效性及安全性方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，故支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于大對(duì)數(shù)咯血患者成為一個(gè)很好的選擇，本組研究顯示栓塞治療療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療。但是值得注意的是，并非每個(gè)咯血患者均適合該治療方式，術(shù)前仍需通過支氣管動(dòng)脈CT評(píng)估血管情況。

支氣管動(dòng)脈栓塞是一種血管介入治療，是通過導(dǎo)管將栓塞劑有選擇性注入支氣管動(dòng)脈，堵塞畸形、擴(kuò)張等病變血管，從而達(dá)到止血的目的。隨著材料學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血管栓塞劑的種類越來越多，其主要分為聚乙烯醇顆粒、明膠海綿顆粒等。彈簧鋼圈是機(jī)械性栓子，屬于永久性栓塞劑，主要應(yīng)用于較大支氣管動(dòng)脈主干。本研究中，采用聚乙烯醇顆粒栓塞或者聯(lián)合彈簧鋼圈雙重栓塞，術(shù)后患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)即時(shí)止血效果好，本組結(jié)果顯示66.7%栓塞術(shù)患者達(dá)到了即刻止血的效果。但栓塞術(shù)后亦有復(fù)發(fā)的可能，Kato等認(rèn)為術(shù)后咯血復(fù)發(fā)主要發(fā)生在兩個(gè)時(shí)段，分別為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后1-2個(gè)月1-2年，前者主要原因?yàn)樗ㄈ夹g(shù)因素和原有病變血管未完全栓塞，后者主要原因?yàn)椴∽冄茉偻ā?cè)支循環(huán)形成、原發(fā)病進(jìn)展致新病變血管形成等因素，而合理選擇栓塞材料亦是防止血管再通及側(cè)支循環(huán)建立的關(guān)鍵。本組結(jié)果中未隨訪到復(fù)發(fā)患者，可能與選擇栓塞劑有關(guān)，聚乙烯醇顆粒為永久栓塞劑，栓塞后血管不易再通，側(cè)支循環(huán)不易建立，但也可能與隨訪時(shí)間偏短及病例數(shù)較少有關(guān)，因此本研究尚有一定的局限性，應(yīng)加大樣本及加長隨訪時(shí)間明確術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，與內(nèi)科保守治療方案相比，支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床效果顯著，即刻止血效果好，大部分能夠達(dá)到治愈，及時(shí)避免咯血窒息的風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率的發(fā)生，在臨床值得推廣應(yīng)用。