病毒性心肌炎是病毒直接侵犯心肌、冠狀動脈，致心肌缺氧、缺血、水腫和代謝障礙，使心肌細胞除極化過程受到抑制，失去電激動能力。引起嚴重廣泛的急性心肌損害。突出表現(xiàn)為心力衰竭，心源性休克，嚴重心律失常或猝死。體外膜肺氧合（ECMO）是源于體外循環(huán)技術(shù)的重癥患者持續(xù)體外生命支持的手段。ECMO是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)氧合器氧合血液再重新通過靜脈（vV-ECMO模式）和/或動脈（vA-ECMO模式）灌注入體內(nèi)，以維持機體各器官的灌注和氧合，對嚴重的可逆性呼吸和/或循環(huán)衰竭患者進行長時間心肺支持，使心肺得以充分的休息，為搶救治療和心肺功能的恢復贏得寶貴的時間。有研究表明ECMO可用于難治性心跳驟停的心肺復蘇（CPR）。事實上，對于無論是院外還是院內(nèi)的難治性心跳驟停，VA-ECMO模式在體外心肺復蘇（ECPR）中的緊急應(yīng)用都是可行的。我院于2015年1月5日接診1例哺乳期病毒性心肌炎并反復出現(xiàn)心臟驟停給于多次緊急心肺復蘇的患者，經(jīng)ICU行ECMO治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，18 d后康復出院，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1.臨床資料

患者，女性，27歲，因“間斷發(fā)熱，伴惡心嘔吐5 d，突發(fā)暈厥1 d”于2015年1月5日收入院?；颊哂谌朐呵? d，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，自訴感冒癥狀，伴惡心嘔吐，無胸悶氣短，不伴出汗，無心悸，無視物不清、眩暈，就診于外院，考慮“胃腸炎”，1 d前患者無明顯誘因，突發(fā)暈厥2次，就診于我院急診，突發(fā)心臟驟停3次，行緊急心肺復蘇。查體：T：37℃，P：50次/min，R 19次/min，BP：100/60 mmHg，胸片：主動脈硬化，左室壁運動略減低，左室舒張功能減低。心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)T波低平，V2-V6導聯(lián)T波倒置。心臟彩超：左室略大，左室壁運動略減低，左心功能尚可，心包積液少量極少量。中性粒細胞：82.51%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：632.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：996.9 U/L，肌酸激酶：469 U/L，超敏肌鈣蛋白T：0.92 ng/ml。初步診斷為病毒性心肌炎、心律失常：Ⅲ度房室傳導阻滯、心臟停搏心肺復蘇后。為擬行ECMO治療，轉(zhuǎn)入ICU。1月6日于ICU行氣管插管，呼吸機輔助及ECMO體外循環(huán)。病情逐漸穩(wěn)定，于1月10日撤出ECMO管路及呼吸機。于1月12日患者出現(xiàn)乳房脹痛可觸及腫塊，請乳腺科會診，提示患者哺乳期，雙側(cè)乳汁淤積，建議排盡乳汁，通暢乳管，外敷芒硝及口服炒麥芽?；颊哂?月14日病情穩(wěn)定由ICU轉(zhuǎn)入CICU繼續(xù)治療。病情恢復逐漸好轉(zhuǎn)于1月23日康復出院。

2.護理

2.1密切監(jiān)測生命體征

2.1.1監(jiān)測心電監(jiān)護 該患者于接診當日多次發(fā)生室顫，意識喪失，立即給予心外按壓及電除顫后恢復竇性心律，因此術(shù)后應(yīng)24 h密切監(jiān)測心電監(jiān)護，每小時準確記錄數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生給與相應(yīng)的搶救措施。

2.1.2監(jiān)測體溫 保持環(huán)境清潔，維持體溫在35℃-36℃，溫度太高將增加氧耗；溫度太低易發(fā)生凝血機制和血流動力學紊亂。ECMO循環(huán)復溫裝置溫度設(shè)置在36℃-37℃，以保證血液回流到體內(nèi)的溫度是生理溫度。

2.2管路的護理 保持ECMO管道通暢，是確保ECMO正常運行，保障患者生命安全最重要的條件，因此要加強ECMO的管道護理。護理人員每次交接班時應(yīng)檢查導管位置，測量導管外露長度，避免管路扭曲、打折、移位并妥善固定，嚴防脫管。醫(yī)生每天給予穿刺部位換藥，如有出血立即更換敷料，保持局部傷口清潔干燥，避免感染。

2.3氣道的護理 患者使用呼吸機輔助呼吸期間，應(yīng)加強患者的氣道護理，及時清理呼吸道分泌物，適時吸痰，并觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。每2 h翻身拍背，間斷使用振動排痰機，并加強呼吸道濕化，促進痰液排出。

2.4相關(guān)并發(fā)癥的護理

2.4.1出血 出血為ECMO最常見的并發(fā)癥。在使用體外膜肺氧合時，易導致患者血小板降低，且全身肝素化使機體凝血機制受到破壞，易導致患者出血。因此要密切監(jiān)測患者的動靜脈穿刺部位和身體其它部位有無出血傾向、血壓、心率以及血小板，做好記錄，如出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)的處理。醫(yī)護人員在做各種侵入性操作時動作要輕柔，避免加重損傷，導致出血。

2.4.2感染 研究發(fā)現(xiàn)，感染可降低患者的成活率，是導致患者死亡的重要因素?；颊呤褂肊CMO、氣管插管及尿管，并且各種侵入性操作頻繁，加之患者病情危重，抵抗力低，故容易感染。因此醫(yī)護人員應(yīng)做好消毒隔離措施，加強手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，專人護理，限制人員探視，避免交叉感染。同時應(yīng)監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、c反應(yīng)蛋白的變化，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。還應(yīng)做好各項基礎(chǔ)護理，定時翻身防止壓瘡，并加強營養(yǎng)支持改善全身營養(yǎng)狀況。

2.4.3栓塞 ECMO治療過程中，血細胞破壞，凝血因子釋放，易形成微血栓，隨血液流動到四肢及腦部等血流緩慢的血管內(nèi)時易在管腔內(nèi)形成血栓，其中包括腦血管栓塞和肢體血管栓塞等。此外ECMO導管插入股動靜脈后可以引起不同程度的下肢血供及回流障礙導致肢體壞死。要求護理人員密切觀察下肢血運情況，包括皮溫、皮色、足背動脈搏動情況。注意有無缺血、僵硬、水腫、皮膚發(fā)白等。班還應(yīng)使用Glasgow昏迷評分量表評估患者意識狀況，防止腦血栓形成。

2.4.4溶血 發(fā)生原因與離心泵軸心轉(zhuǎn)動不平衡直接破壞紅細胞以及管道或膜中的血栓通過激活補體、WBCS、凝血因子促進凝血障礙，使紅細胞粘附在纖維蛋白上并溶解有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為血紅蛋白下降、血漿游離血紅蛋白升高，血紅蛋白尿，嚴重者引起DIC和腎功能衰竭，甚至導致患者死亡。醫(yī)生安裝離心泵及使用磁浮動力的離心泵可減少對紅細胞的破環(huán)從而可有效減少溶血的發(fā)生。護理過程中密切觀察尿量、尿色，定期檢測凝血功能、血常規(guī)及ACT，保持管道暢通防止打折，使用溫箱避免外周循環(huán)血液溫度過低，定期靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管，必要時更換氧合器，泵頭或整個管道，病情允許盡量縮短ECOM治療時間?；颊咝蠩CMO后第3 d出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)家屬同意后更換膜肺繼續(xù)行ECMO輔助治療，兩天后血紅蛋白尿消失。

2.5皮膚的護理 患者行ECMO期間，絕對臥床且術(shù)側(cè)肢體制動。因此護理人員應(yīng)每2 h協(xié)助患者更換體位，必要時給予局部按摩促進血液循環(huán)，避免局部長時間受壓產(chǎn)生壓瘡。

2.6內(nèi)科康復護理

2.6.1加強基礎(chǔ)護理 患者病情恢復期活動無耐力，仍需嚴格臥床休息，加強基礎(chǔ)護理很重要，做好相關(guān)宣教，保持病室環(huán)境安靜，床單位整潔，做好晨晚間護理。

2.6.2乳房的護理 患者處于哺乳期，由于長時間未排除乳汁，雙乳放可觸及腫塊，請婦產(chǎn)科醫(yī)生會診后，提示：雙側(cè)乳汁淤積。建議排盡乳汁，外敷芒硝3-4次/d；口服炒麥芽100g/d，1-2次/d；隨診。同時注意乳房的清潔，避免劇烈擠壓、碰撞。

2.6.3心理護理 突如其來的疾病，病情危重，經(jīng)多次搶救，使患者及家屬內(nèi)心產(chǎn)生恐懼。然而對疾病及其治療的未知，也會使他們心中產(chǎn)生焦慮和擔心。因此在患者康復治療過程中心理指導顯得尤為重要，需貫穿整個疾病治療的過程。醫(yī)護人員精心的照顧和專業(yè)的心理疏導有利于提高患者的配合度和自身抗病能力，使患者情緒穩(wěn)定，病情也會逐漸平穩(wěn)。

3.結(jié)論

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，可為危重患者提供一定的氧供和穩(wěn)定的循環(huán)血量，主要應(yīng)用于病情危重（預期死亡率80%）但有逆轉(zhuǎn)可能的疾病。重癥病毒性心肌炎起病急、死亡率高，但如果在ECMO的支持下能給予心臟和肺足夠的休整時間，使急性重癥病毒性心肌炎患者血流動力學穩(wěn)定，度過急性危險期，可以極大地提高該類疾病的搶救成功率，為患者的康復獲得寶貴時間，是ECMO的主要適應(yīng)證。其主要作用：①使患者的肺部得到休息，減少使用呼吸機造成肺部的損害；②輔助心臟功能，增加患者的心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。ECMO作為一種新的心肺支持技術(shù)，明顯提高了急性重癥病毒性心肌炎的存活率，是急性重癥病毒性心肌炎治療的有效方法。