摘要：由于肝細胞癌的惡性生物學特征，進展期肝癌合并門靜脈癌栓的患者在肝癌人群中占有一定的比例。既往肝癌伴門靜脈癌栓被認為是肝癌介入手術的禁忌癥，預后較差。近年來，隨著介入治療的發(fā)展，門靜脈置入支架聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術越來越多的運用于肝細胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者。使患者的生存期明顯延長，生活質量明顯提高。通過我們圍手術期的預見性觀察與護理，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術的安全。

關鍵詞：肝細胞癌；門靜脈癌栓；支架置入；護理

近年來，隨著肝細胞癌（hepatoeelhdar carcinoma，HCC）的綜合治療手段越來越多，HCC患者總體療效有所提高，但進展期肝癌，特別是合并門靜脈癌栓的患者總體預后仍然很差。肝細胞癌具有惡性生物學特征，容易侵犯肝臟血管系統(tǒng)一門靜脈，形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVT33。肝細胞癌患者中伴門靜脈癌栓的發(fā)生率約為62.2%-90.2%，若不及時治療生存期僅為3個月。我院從2014年1月～2015年12月，對27例肝細胞癌合并門脈癌栓的患者行門靜脈支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術，術后給予針對預見性的觀察與護理，患者未發(fā)生并發(fā)癥，生存期明顯延長，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 肝癌合并門脈癌栓患者27例，男性21例，女性6例。年齡31-75歲，平均年齡57歲。門靜脈癌栓造成門靜脈右支阻塞累及分叉5例，左支阻塞累及分叉7例，左右支均阻塞均合并門靜脈主干狹窄12例，單純門靜脈主干狹窄3例。所有患者均有不同程度的肝硬化臨床表現(xiàn)，肝功能分級Child-A級有16例，Chfld-B級有11例，影像學檢查無其他臟器或部位轉移。

1.2方法 彩超引導下經(jīng)皮門靜脈穿刺成功后行門靜脈超聲造影，判斷癌栓累及門靜脈的情況，選擇型號合適的支架置入，置入后行肝動脈灌注化療栓塞術，手術結束后拔出導管予壓迫器壓迫股動脈穿刺點。

1.2.1術前準備 了解患者的病情，根據(jù)患者的文化程度行針對性教育。對患者進行呼吸及體位配合的訓練，如吸氣、屏氣的動作和雙手抱枕后的動作，訓練床上解大小便。同時備血和青霉素過敏試驗。術前禁食6 h，排空二便后進入手術室，建立有效的靜脈輸液雙通道，以備術中行肝臟穿刺不當致大出血搶救之用。

1.2.2術中護理

1.2.2.1患者取平臥位，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測。根據(jù)手術情況暴露上腹部及腹股溝的手術野，協(xié)助醫(yī)生進行消毒、鋪巾、備手術用物。根據(jù)手術中的進程及時提供導管及器材。密切觀察患者的意識、生命體征的情況。

1.2.2.2術中監(jiān)測 ①肝破裂：密切觀察患者的血壓與脈搏情況，如患者出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白，血壓下降，脈搏細速，應高度考慮肝破裂。立即給予緊急止血治療，同時觀察患者的腹痛情況，必要時行急診介入栓塞止血或外科手術止血治療。穩(wěn)定患者情緒，避免情緒激動；②對比劑過敏：如患者術中出現(xiàn)頻繁打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、惡心、嘔吐、寒顫、蕁麻疹、眼瞼浮腫，應高度考慮對比劑過敏。應立即注射糖皮質激素地塞米松，持續(xù)吸氧處理，按過敏性休克的措施積極搶救處理，暫停介入手術。同時要密切觀察生命體征的變化，積極做好后送患者回病房的準備。

1.2.3術后護理

1.2.3.1常規(guī)護理 囑患者保持情緒穩(wěn)定，取平臥位24 h，嚴禁翻身。嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常需及時報告醫(yī)生。觀察股動脈穿刺點有無滲血，右上腹穿刺點有無滲血。觀察穿刺側肢體足背動脈搏動的情況及肢體遠端的血液循壞情況。股動脈壓迫器止血器是否有無松動移位，穿刺側體肢保持伸直位6-8 h。注意觀察右上腹肝區(qū)疼痛的情況，囑保持大便通暢，勿用力解便。

1.2.3.2栓塞綜合征 患者介入術后會不同程度的出現(xiàn)栓塞綜合征。①疼痛：護士需積極做好疼痛的管理，準確對疼痛進行各種評估，如：部位、性質、程度、疼痛評分，同時觀察疼痛處置后的效果。其次對患者及家屬進行有效地疼痛宣教，遵醫(yī)囑按時服藥，請勿擅自停藥或增加服藥劑量。最后教會患者如何應對長期服用止痛藥物的副作用的有效應對措施，最大程度地減少止痛藥物的副作用帶來的不適；②惡心、嘔吐：囑患者進食清淡易消化飲食，嘔吐頻繁者需禁食，術后預防性給予抑酸止吐藥物3 d。同時要觀察嘔吐物的顏色、性狀、量，及時清除嘔吐物，防止嘔吐物再次誘發(fā)患者嘔吐導致急性胃粘膜病變而引起上消化道出血；③發(fā)熱：密切監(jiān)測體溫的變化和伴隨的癥狀，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予物理降溫或藥物降溫。如體溫持續(xù)3 d波動在39℃以上，同時伴有畏寒，要高度警惕肝膿腫的發(fā)生，及時行CT檢查明確診斷，一旦確診立即行持續(xù)膿腫引流術，密切觀察引流液的顏色、量，出現(xiàn)異常需立即報告醫(yī)生處理，鼓勵患者在持續(xù)引流期間定期更換體位引流。遵醫(yī)囑按時予抗感染治療，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)的變化。

1.2.3.3支架內血栓形成 術后次日鼓勵患者早期下床多活動，讓支架在體位的變化下在門靜脈內的順應性釋放性較高，減少支架內附壁血栓的形成。介入術后立即予正規(guī)抗凝治療，術后持續(xù)規(guī)范抗凝治療3～6個月，抗凝期間密切觀察皮膚有無瘀點瘀斑，牙齦有無出血?？鼓委熎陂g定期監(jiān)測凝血功能，如出現(xiàn)D-二聚體和纖維蛋白原持續(xù)增高，要警惕是否有血栓形成；如患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、尿量減少、雙下肢水腫等門靜脈高壓的癥候群時，也需高度警惕是否有支架內附壁血栓的形成，立即行超聲檢查進一步確診，必要時再次行介入溶栓治療或加大抗凝治療的力度。出院后定期行血管超聲，了解支架在血管內釋放的情況，出現(xiàn)異常需及時返院處理。

1.2.3.4腹腔出血 患者出現(xiàn)進行性血壓下降，面色蒼白、四肢冰涼、腹痛、腹膜刺激征等癥狀，應高度懷疑肝破裂引起的出血，立即行診斷性腹腔穿刺，如抽出不凝固血液即可診斷腹腔實質性臟器出血。立即讓患者取平臥位，建立靜脈雙通道快速補液，積極給予備血及止血治療，并做好急診介入或外科手術準備。同時讓患者絕對臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，禁食水，持續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測，密切觀察病情變化。

1.2.3.5肝功能衰竭 患者介入術后出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、皮膚鞏膜黃染或加重，可考慮為介入術中碘油用量過大致栓塞腫瘤組織過多而引起急性肝功能衰竭，立即抽血復查肝功能可確診。應讓患者多臥床休息，保持心情愉快與充足的睡眠，利于肝細胞的再生與修復。加強保肝支持治療的力度，盡量不使用對肝功能損害較大的藥物，遵醫(yī)囑用藥，嚴禁患者私自亂用藥物，必要時采用人工肝治療肝功能衰竭。密切觀察患者的意識、身體較低部位的皮膚有無出血傾向、牙齦是否有出血，及早發(fā)現(xiàn)因肝功能衰竭而出現(xiàn)的并發(fā)癥的先兆，及時處理，防止病情加重。

2.結果

彩超引導下門靜脈穿刺成功率為100%，支架置入成功率為92.59%（其中有2例因癌栓累及門靜脈左右分支，且門靜脈主干內有較長的血栓形成，隨即放棄支架置入）。所有患者術后均出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。門靜脈支架的通暢期為1.5～18個月。治療后3個月、6個月、1年以上患者生存率分別為59.25%（16/27）、37.03%（10/27）、18.52%（5/27）。其中21例患者的死亡原因：腫瘤進展9例，肝功能衰竭6例，肝性腦病3例，上消化道出血3例。

3.結論

肝細胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者，通過門靜脈支架置入聯(lián)合肝動脈灌注化療栓塞術，使患者的生存期明顯延長，生活質量也明顯提高。通過我們圍手術期的預見性觀察與處置，對患者針對性的指導與護理，大大降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生，延長了此類患者的生命，也真正為肝細胞肝癌合并門靜脈癌栓的患者帶去了生的希望，該治療方法有待在臨床上廣泛開展。