摘要：目的 通過對(duì)維持性血液透析合并胸腔積液誤診為尿胸分析，加強(qiáng)對(duì)尿胸的鑒別診斷。方法 對(duì)天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科2010年9月-2014年9月收治的210例維持性血液透析患者合并胸腔積液誤診為尿胸病例4例進(jìn)行總結(jié)并回顧相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果4例血液透析患者均有不同程度胸腔積液，1例患者雖然透析過程中輸入白蛋白但仍反復(fù)出現(xiàn)透析低血壓，無法增加脫水量，胸腔積液未能得到控制，只能依靠胸腔引流進(jìn)行治療，血清白蛋白較治療前下降，最終死亡。其余3例患者雖然未進(jìn)行胸腔引流，但通過增加超濾胸水均消失，透析過程中根據(jù)血清白蛋白情況適當(dāng)輸入白蛋白提高膠體滲透壓，同時(shí)增加超濾量，胸水消失。結(jié)論 維持性血液透析患者出現(xiàn)胸腔積液應(yīng)及時(shí)尋找病因，制定個(gè)體化透析處方，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：血液透析；胸腔積液；尿胸；誤診

慢性腎功能衰竭因代謝產(chǎn)物蓄積容易并發(fā)多系統(tǒng)改變，漿膜腔積液是常見并發(fā)癥之一，包括胸腔積液、腹腔積液及心包積液等，特別是終末期腎功能衰竭患者進(jìn)入透析治療后更易并發(fā)漿膜腔積液，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)同時(shí)將4例維持性血液透析患者出現(xiàn)胸腔積液誤診為尿胸病例進(jìn)行總結(jié)并分析。

1.資料與方法

1.1一般資料 4例患者中男性3例，女性1例，中位年齡55歲。其中2例為糖尿病腎損害，1例為膜性腎病，1例為IgA腎病。

1.2臨床表現(xiàn) 4例患者在透析2個(gè)月～6年后出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣促、呼吸困難，經(jīng)胸腔彩超及胸CT（見表1）檢查確診為胸腔積液。

2.治療與轉(zhuǎn)歸

所有的患者均接受了胸腔穿刺，留胸水標(biāo)本查常規(guī)、生化（見表2）。同時(shí)繼續(xù)血液透析治療，第1例患者因反復(fù)透析低血壓（透析過程中輸入白蛋白仍無效），無法增加超濾量，胸腔積液未能得到控制，只能依靠胸腔引流進(jìn)行治療，血清白蛋白持續(xù)下降，最終死亡。其余3例患者雖然未進(jìn)行胸腔引流，但通過增加超濾胸水均消失，其中第3例患者因白蛋白較低，故透析過程中輸入白蛋白提高膠體滲透壓，同時(shí)增加超濾量（見表3）。

3.討論

維持性血液透析患者胸腔積液的發(fā)生率接近20%，以單側(cè)多見，常為中等量，滲出液或漏出液，胸腔積液形成的原因：①心功能不全伴體液潴留而導(dǎo)致胸腔積液為主要原因，與患者透析不充分，尿毒素物質(zhì)使胸膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致胸膜對(duì)液體轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，水潴留引起胸腔積液有關(guān)；②容量負(fù)荷過多或心力衰竭，使肺血管靜水壓增加，液體滲出至胸腔；③尿毒癥患者消化道攝入營(yíng)養(yǎng)吸收差，容易發(fā)生低蛋白血癥，低蛋白血癥常使血漿滲透壓下降，從而發(fā)生水腫伴胸腔積液；④血性胸水多是由于尿毒癥患者血小板功能不良凝血障礙，加之血液透析時(shí)全身肝素化所致；⑤腹透患者出現(xiàn)胸腔積液，部分與先天性膈肌發(fā)育不良有關(guān)；⑥細(xì)菌及結(jié)核所致感染性胸膜炎。

尿胸（urinothorax or tlrothorax）是一種罕見的疾病，最早于1968年由Corriere等首次報(bào)道腹膜后間隙尿液滲入胸腔，導(dǎo)致胸腔積液（尿胸）。尿胸多與泌尿外科疾病相關(guān)聯(lián)，引起尿胸原因與尿路梗阻和腹膜后尿液漏出（尿囊腫）有關(guān)，也見于腎活檢或腎造瘺失敗后。尿胸可通過外觀、生化檢查進(jìn)行診斷。首先胸腔積液外觀和氣味兒與尿液相同，清亮、黃色、有氨味。其次按Light標(biāo)準(zhǔn)判斷多為漏出液，但需要注意的是有些尿胸的LDH明顯增高，從而將尿胸誤判為滲出性，尿胸的蛋白pH值、葡萄糖濃度一般情況下是降低的，胸腔積液肌酐恤清肌酐比值大于1。Stark靜脈注入造影劑或?qū)⒕辗圩⑷肽蚰夷[可證實(shí)腹膜后間隙的淋巴管吸收以及血液轉(zhuǎn)運(yùn)造影劑進(jìn)入漏出液。尿液到達(dá)胸腔有2個(gè)途徑：外溢的尿液經(jīng)淋巴引流或通過腹膜后破裂進(jìn)入胸腔。salcedo_JR認(rèn)為尿胸形成與腹膜后解剖有關(guān)，有三個(gè)易感條件：尿路梗阻、收集系統(tǒng)損傷（腎造瘺、或腎損傷）和尿囊腫，因此單純梗阻不能造成尿胸。

本組病例誤診原因分析如下：本組4例患者每周規(guī)律透析3次，其中3例患者血清白蛋白沒有明顯降低，沒有明顯感染結(jié)核及細(xì)菌中毒癥狀，胸水生化檢查中胸水葡萄糖濃度降低，胸水肌酐、尿素氮/血清肌酐、尿素氮≥l（國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)尿毒癥胸水肌酐、尿素氮/血清肌酐、尿素氮報(bào)道較少）故誤診為尿胸，但本組4例患者無外傷史，手術(shù)史、尿路結(jié)石及尿道腫瘤等尿路梗阻，再次復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)胸水肌酐、尿素氮應(yīng)明顯高于血清肌酐、尿素氮，與本組病例不符，加之通過透析過程中適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白提高血漿膠體滲透壓，增加超濾量后3例患者復(fù)查胸腔彩超胸水消失，癥狀改善，未再發(fā)生胸腔積液。另外一例患者因透析6年，透析齡長(zhǎng)，年齡偏大，體質(zhì)差，糖尿病、低蛋白血癥，透析過程中血漿滲透壓下降，有效血容量減少，導(dǎo)致透析低血壓，無法通過血液透析或血液透析濾過增加超濾量，雖然反復(fù)進(jìn)行胸腔穿刺引流，胸水仍未見明顯減少，最終死亡。

尿毒癥患者容量負(fù)荷過多引起的胸腔積液，充分透析是治療的主要手段，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者制定個(gè)體化透析處方，以及提高對(duì)維持性血液透析并發(fā)胸腔積液和尿胸的認(rèn)識(shí)，拓寬臨床思維，提高確診率，避免誤診。