摘要：目的探討對腦外傷（traumatic brain injury，TBI）患者的照顧者實施延續(xù)性健康教育，對照顧者的照顧負擔（the caregiverburden）的影響。方法 選取重慶某三甲醫(yī)院神經外科2個同質化病區(qū)內的腦外傷后肢體功能障礙離院患者100例，按所住病區(qū)分組，A病區(qū)納入對照組50例，B病區(qū)納入干預組50例。對照組照顧者予以出院前1 d及出院后1 w時常規(guī)健康教育，干預組照顧者在對照組常規(guī)健康教育的基礎上出院前2-3 d予以日常生活能力為導向的健康教育并在出院后第1 w、第3 w及第5 w電話健康教育，使用Zarit護理者負擔量表（zaritCaregiverBurdenInterview，ZBI）比較兩組照顧者在出院2個月后的照顧者負擔。結果出院時干預組和對照組照顧者ZBI得分為（48.02±5.19）.X2.（47.38±6.21），P值為0.438，無統(tǒng)計學差異，出院2個月后照顧者ZBI為（34.22+6.89）.x5，.（42.30+1.95），P值為0.000，具有統(tǒng)計學意義。結論延續(xù)性照顧者健康教育，能降低照顧者負擔水平，值得推廣。

關鍵詞：延續(xù)性健康教育：腦外傷：照顧者負擔

照顧者負擔（the caregiver burden）是當照顧者在家庭護理的情況下，感受到的負性體驗Ⅲ。腦外傷（traumatic brain injury，TBI）的發(fā)病率高，致殘率高，患者的日常生活能力顯著降低，而照顧者通常無照護經驗，多個研究發(fā)現(xiàn)患者的日常生活能力與照顧者的照顧者負擔水平負相關，TBI患者的照顧者負擔水平高，非常有必要對照顧者進行相關培訓。本研究設計通過對主要照顧者予以日常生活能力為導向的延續(xù)性健康教育以降低照顧者負擔水平。

1.資料與方法

1.1一般資料 抽選2013年6月-2014年6月重慶市某醫(yī)院的TBI后肢體功能障礙離院患者的主要照顧者123例，更換主要照顧者6例，中途失訪17例，最終100例入組。為避免實驗對象相符沾染，在該醫(yī)療機構2個不同病區(qū)出院的TBI患者，A病區(qū)納入觀察組，B病區(qū)納入干預組。兩病區(qū)的為同質化病區(qū)其床位數(shù)相同、病區(qū)間診斷、治療及護理方案相同，病區(qū)間醫(yī)務人員的配置無差異。照顧者納入標準：符合入組標準患者的主要照顧者：每個家庭只選一名，為患者配偶、子女、兒媳女婿、兄弟姐妹，父母等核心家庭成員，選擇照顧患者的時間最長者；并且其患者符合以下標準：①患者第一診斷為TBI；②經過治療后病情穩(wěn)定，離院時至少存在1個肢體肌力低于3級者；③患者年齡18-70歲。排除標準：①不愿參加本研究；②患者呈昏迷或植物生存狀態(tài)；③患者既往有慢性疾病或腫瘤等而需要人長期照料者；④照顧者與被照顧者為雇傭關系；⑤照顧者有語言溝通障礙或聽力障礙者。

1.2方法

1.2.1健康教育的方法 研究者挑選經過培訓后考核合格的責任護士實施健康教育。對照組在出院前1 d及出院后1 w電話回訪時給予神經外科常規(guī)出院指導，指導內容含飲食、休息、用藥、隨訪時間。干預組在對照組健康教育內容基礎上增加以下內容。出院前2-3 d內針對患者存在障礙的具體日常生活活動項目，如洗臉、刷牙、從床到椅的轉移等對患者及照顧者進行指導和練習2次以上；同時發(fā)放自制《TBI患者日常生活活動指導手冊》（為20頁彩色小手冊，該手冊在參考書籍和專家意見后將日常生活活動項目的要領圖文并茂制作）并教會照顧者使用。按照健康教育計劃在出院后1、3、5 w通過電話媒介，了解患者日常生活活動情況，詢問照顧者日常生活態(tài)度知識，針對患者日常生活活動情況及照顧者日常生活態(tài)度及知識掌握情況予以照顧者相應指導。

1.2.2觀察指標 使用Zarit護理者負擔量表（zaritCaregiver-BurdenInterview，zBll評估照顧在出院前1 d及出院后2個月的照顧者負擔水平。該表由Zarit于上個世紀80年代研制，在世界各國廣泛使用，有多個漢化版本，本研究采用程莉莉等漢化版本。共2個維度，即角色負擔和個人負擔共22個條目，采用0-4分，5級評分方法，總分0-88分，得分越高說明負擔越重。該表Cronbacha系數(shù)科倫巴哈系數(shù)為0.88，22個條目和總分的相關系數(shù)均有統(tǒng)計學意義，量表的內容效度較高，結構效度較好。目前該量表廣泛用于多種疾病照顧者研究。

1.3統(tǒng)計學處理方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據錄入及處理，P<0.05表示有統(tǒng)計學差異，患者及照顧者一般資料中，計數(shù)資料用各項的頻數(shù)、百分比進行描述；正態(tài)分布的計量資料用（x±s）進行描述；x2檢驗和獨立樣本t檢驗用來檢驗兩組中各變量的基線水平、干預前后是否有差別，包括一般資料、ZBI得分比較，兩組自身前后對照采用配對樣本的f檢驗，對于非正態(tài)分布的計量資料和等級資料采取秩和檢驗，檢驗水平a=0.05。

2.結果

2.1對象特征 照顧者一般情況顯示年齡為（51.73±11.71）歲，文化程度為初中及其以下占到52%，大專以上只占12%，女性為69%，照顧者中54%為請假在家，54%除主要照顧者外有協(xié)同照顧者。照顧者性別、年齡、職業(yè)情況、家庭經濟收入、是否有其他照顧者及與患者關系比較P>0.05，兩組對象具有可比性?；颊咭话阗Y料可見患者發(fā)病年齡在（50.76±18.81）歲，中位數(shù)為：49.5歲，青壯年居多，男性多于女性；住院天數(shù)在10 d以上為61%，但住院期間接受康復治療的占比為僅為21%?；颊咴谛詣e、年齡、住院時間、住院期間是否接受康復治療、肌力情況、障礙肢體數(shù)等比較P>0.05，見表1、表2。

2.2兩組照顧者ZBI得分比較 干預組和對照組在出院前1 d的ZBI得分為（48.02±5.19）及（47.38±6.21），P值為0.438，無統(tǒng)計學差異，具有可比性；出院2個月后兩組照顧者ZBI得分均較出院時有降低，干預組及對照組各自組內前后比較，P值為0.000，有統(tǒng)計學差異；出院2個月后兩組各維度得分比較P值均<0.05有統(tǒng)計學差異，干預組分值降低優(yōu)于對照組，見表3。

3.討論

3.1研究對象 一般資料可見患者以青壯年居多，男性多于女性，與TBI的流行病學特點相符。住院天數(shù)在10 d以上為61%，但住院期間接受康復治療的占比為21%，說明照顧者院期間得到的康復知識機會較少。照顧者的年齡偏大，文化程度較低，女性較多，該類人群普遍不會使用網絡等方式尋找所需的照顧及康復知識，更需要獲得其他途徑的專業(yè)指導。照顧者中54%為請假在家，54%除主要照顧者外有協(xié)同照顧者，提示TBI對照顧者社會功能及正常個人生活影響大，提高TBI患者日常生活能力，對減輕照顧者負擔有重要意義。

3.2延續(xù)性健康教育對照顧者負擔的影響 關于照顧者教育需求系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)照顧者在不同治療和康復階段有不同的教育需求，而且均得不到相應的滿足。本研究通過評估照顧者在患者日常生活照顧知識的錯誤和不足，予以相應指導，內容簡潔且有針對性，能直接影響照顧者在日常生活活動上的態(tài)度、知識和技能，而照顧者知識，操作技能及態(tài)度是影響照顧者能力的重要因素。照顧者能力提升后能更好的適應照顧者角色，減低照顧負擔?；颊叱鲈汉? w內是出院過渡期，為照顧困難期，這個時期照顧者會遇到各種嘗試性錯誤并試圖尋找答案，進行角色的調整，而2個月后照顧者會形成自己照顧習慣和常規(guī)。研究發(fā)現(xiàn)，出院前有計劃地針對患者及主要照顧者向其提供適當?shù)慕】到逃?，使患者及家屬能安心地離開醫(yī)院的出院準備計劃可以顯著提高主要照顧者的照顧能力并提高患者的日常生活能力，照顧能力的提升及患者的自理能力提高能顯著減低照顧者的照顧負擔水平。通過電話回訪，研究者與照顧者建立一種良好的護患關系，增加了照顧者的社會支持系統(tǒng)，能提高照顧者的自我效能，積極應對照顧工作，從而照顧者負擔降低。延續(xù)性健康教育能改善照顧者的焦慮抑郁等負性情緒，有助于減低照顧者的角色負擔。2個月后兩組照顧者的負擔水平均有降低，與出院后照顧者有一個自我調試過程及患者的功能障礙有一定程度的自愈有關；而干預組照顧者負擔水平得分顯著低于對照組，說明以ADL為導向的針對照顧者的延續(xù)性健康教育能降低照顧者的負擔水平。

4.結論

在患者出院過渡期，采用ADL為導向的健康教育內容，以出院前一對一指導、出院后延續(xù)性電話健康教育、健康指導手冊為輔助工具的健康教育形式，對主要照顧者進行健康教育，能有效提高照顧者照顧技能，減低其照顧者負擔水平。同時電話回訪能改善住院患者的就醫(yī)體驗，電話回訪占用時間、人力少，較為高效，值得推廣。但本研究為腦外傷照顧者延續(xù)性健康教育的探討，本研究設計延續(xù)性教育的時間僅5w，僅調查了出院2個月后照顧者負擔水平，而腦外傷患者恢復期可長達幾年，部分患者需要終生照護，如何減低這部分患者照顧者的照顧負擔還需進一步探討。