摘要：目的 總結(jié)96例低位直腸癌腹腔鏡括約肌間切除術(shù)保肛治療的效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2012年1月-2016年1月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者中96例為研究對象，根據(jù)患者手術(shù)方式分成對照組和觀察組，對照組患者48例中，男性28例，女性20例，觀察組患者48例中，男26例，女22例，年齡39-72歲，對照組采取Dixon手術(shù)治療，觀察組采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)治療，觀察采用兩種手術(shù)方法對兩組患者術(shù)后的護(hù)理觀察。結(jié)果 對照組并發(fā)癥發(fā)生率62.1%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組6.9%。使用腹腔鏡輔助手術(shù)，能夠在確定好病灶位置后進(jìn)行切口，手術(shù)全程均可直視觀察，特別對于粘連帶能夠繞開進(jìn)入內(nèi)部觀察，精細(xì)操作更加有利于分離出直腸.避免損傷直腸和尿道。觀察組復(fù)發(fā)率8.3%明顯低于對照組29.2%。結(jié)論采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹根治術(shù)更具有優(yōu)勢，患者保肛率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免切除肛門后對患者生理、心理帶來的影響，提高患者生存率；圍手術(shù)期合理有效的護(hù)理，對患者的創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)時(shí)間短，對身體的健康影響較小，還能為患者減輕痛苦，是術(shù)前，術(shù)后有效的護(hù)理方法。

關(guān)鍵詞：低位直腸癌括約肌間切除術(shù)；Dixon手術(shù)：保肛：護(hù)理

直腸癌是臨床上常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率高，與胃癌和肺癌一起位列癌癥發(fā)病率排行前3位，且仍有隨著生活質(zhì)量的提高而逐年升高的趨勢。直腸癌主要是由于直腸組織細(xì)胞發(fā)生病變最終惡化而形成，臨床證明，治療直腸癌最有效的手段是外科手術(shù)。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡和微創(chuàng)技術(shù)也得以進(jìn)步，采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌問切除術(shù)治療直腸癌能夠改進(jìn)Dixon手術(shù)的不足，本文通過對近年我院手術(shù)治療的直腸癌患者臨床研究，對比腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)與D ixon手術(shù)療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月-2016年1月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者中96例為研究對象，根據(jù)患者手術(shù)方式分成對照組和觀察組，對兩組療效進(jìn)行觀察分析。對照組患者48例中，男性28例，女性20例，年齡39-71歲，平均年齡（47.1±10.2）歲：觀察組患者48例中，男26例，女22例，年齡39-72歲，平均年齡（49.2.±10.2）歲。所有患者為經(jīng)纖維結(jié)腸鏡或肛門鏡檢測及活檢確診，并經(jīng)胸部和腹部行CT或B超等影像檢查均未發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，并具備進(jìn)行手術(shù)的條件：已經(jīng)排除合并有其他全身器質(zhì)性慢性疾病的患者，包括合并糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺炎患者、高血壓患者和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者等。通過篩選，兩組患者基礎(chǔ)資料、病癥病程等方面綜合對比無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采取Dixon手術(shù)治療。

1.2.2觀察組采取腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)治療。具體方法：手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉與常規(guī)開腹術(shù)相同，均選用全麻，取改良截石位并予手術(shù)相關(guān)部位進(jìn)行消毒：于臍下緣切口（約10 mm），置入氣腹針，建立并維持CO2氣腹（壓力約15-20 mmHg），于此切口插入腹腔鏡作為觀察孔，先行常規(guī)檢查，對腹腔內(nèi)臟器（肝臟、胃、小腸、結(jié)腸，腹腔大網(wǎng)膜）進(jìn)行仔細(xì)觀察以防出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)前行肛門鏡下注射美蘭定位腫瘤下緣，確認(rèn)直腸腫瘤具體位置，觀察是否有局部浸潤轉(zhuǎn)移的情況等：在腹腔鏡觀察下進(jìn)行操作孔切口（5-10 mm），3個(gè)操作孔根據(jù)病灶位置分別于兩側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)處、左右鎖骨交點(diǎn)、右下腹病灶處定點(diǎn)：在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，先將腸系膜下血管根部游離切斷，再將直腸系膜和直腸側(cè)面韌帶切除：到直腸下段肛門內(nèi)外括約肌間，閉合切斷直腸，將下段直腸、肛管及腫瘤經(jīng)肛門內(nèi)括約肌拖出體外，切除腫瘤，將腸管縫合固定于直腸內(nèi)外括約肌間：行常規(guī)方法進(jìn)行腫瘤切除，標(biāo)本移除腹腔，直腸吻合于齒線附近。

1.3注意事項(xiàng) 兩組患者在吻合后，均先用40℃蒸餾水進(jìn)行沖洗，并徹底進(jìn)行止血，確認(rèn)無誤后留置雙套管經(jīng)右下腹引出，并保證縫合無泄漏。觀察組患者肛內(nèi)置入支撐管，對照組肛內(nèi)置入普通引流管。術(shù)后密切觀察患者生命體征，注意對切口、雙套管，肛內(nèi)引流管的護(hù)理，觀察并做好并發(fā)癥的護(hù)理及治療。

1.4患者手術(shù)指標(biāo)及追蹤觀察 觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括疼痛時(shí)間、排便時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、保肛率和并發(fā)癥發(fā)生率等；并對患者進(jìn)行最長3年時(shí)間追蹤觀察，統(tǒng)計(jì)患者生存率和復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用f或x2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1患者手術(shù)指標(biāo)詳細(xì)結(jié)果，見表1。

2.2患者追蹤觀察情況經(jīng)過4年時(shí)間追蹤觀察，對照組患者失訪8例，隨訪率為91.7%，見表2。

3.護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 在手術(shù)前1 h，護(hù)理人員攜帶護(hù)理記錄單去病房查閱患者的病例，告知患者巡視的目的，了解患者的病情，詳細(xì)做好護(hù)理單上的每一項(xiàng)記錄。注意在和患者溝通的過程中必須充分考慮患者或家屬的接受能力及理解能力，留意患者的心理活動(dòng)和狀態(tài)，重視患者的焦慮程度，并針對具體情況給予患者相應(yīng)的輔導(dǎo)和安慰。手術(shù)前向患者介紹手術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者對手術(shù)過程有一定的認(rèn)識，并在手術(shù)前后積極的配合，使手術(shù)得以順利進(jìn)行、所選取的96例患者都具備很好的手術(shù)依從性，積極配合醫(yī)生治療，只有6例患者出現(xiàn)了輕微的術(shù)前焦慮癥，其余患者都在護(hù)理人員的輔導(dǎo)和安慰中緩解了焦慮的情緒，提高了對手術(shù)的信心。

3.2術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理：待病人麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位。禁飲食，靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，維持體液平衡。2-3 d后肛門排氣，拔出胃管，始進(jìn)流質(zhì)，1 w后改為少渣飲食，2 w左右方可進(jìn)普食；病情觀察：密切觀察生命體征，觀察腹腔引流液的性狀和量，同時(shí)觀察腹部和會(huì)陰部傷口有無滲液、滲血；引流管和切口護(hù)理：保持腹部及骶前引流管通暢，防止引流管堵塞，觀察引流液量和性狀，骶前引流管在術(shù)后1w可逐漸拔除，拔管后要填塞紗條，防止傷口封閉形成死腔；留置導(dǎo)尿管護(hù)理：導(dǎo)尿管約放置2 w，2次，d進(jìn)行尿道口護(hù)理，術(shù)后5-7 d起開始夾閉導(dǎo)尿管，每4-6 h開放1次，訓(xùn)練膀胱收縮功能。

4.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和解剖學(xué)對于直腸肛管解剖研究的不斷深入，臨床認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠達(dá)到和開腹手術(shù)同樣的根治效果，但保肛效果不一。而且腹腔鏡輔助手術(shù)的切口和創(chuàng)傷相對更小，術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間更短，恢復(fù)效果較開腹手術(shù)更好，肛門的保留對于患者生理、心理的影響較小，本文研究印證了腹腔鏡輔助低位直腸癌肛門括約肌間切除術(shù)患者能夠于術(shù)后更早的時(shí)間下床進(jìn)行活動(dòng)，保留肛門，對患者生活，影響小，避免了術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥對患者的影響，同時(shí)對胃腸道功能的恢復(fù)更加有利.也促進(jìn)了患者康復(fù)。

研究顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率62.1%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組6.9%，并發(fā)癥病根集中在手術(shù)過程中對直腸的損傷、吻合口瘺和切口發(fā)生感染。使用腹腔鏡輔助手術(shù)，能夠在確定好病灶位置后進(jìn)行切口，手術(shù)全程均可直視觀察，特別對于粘連帶能夠繞開進(jìn)入內(nèi)部觀察，精細(xì)操作更加有利于分離出直腸.避免損傷直腸和尿道。本文研究對象中，觀察組復(fù)發(fā)率8.3%，明顯低于對照組29.2%，復(fù)發(fā)主要是局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端主要為發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。而觀察組復(fù)發(fā)率低和切除范圍有直接關(guān)系，在臨床手術(shù)操作中，應(yīng)該特別注意，盡量防止腸內(nèi)容物溢出對傷口的污染，并對傷口做好清洗和消毒工作。通過4年的隨訪觀察，采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)患者1、2、3、4年的生存率均明顯高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，死亡主要是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者和TNM分期為晚期的患者，而觀察組4年生存率達(dá)74.1%，除了創(chuàng)傷小恢復(fù)快的原因外，根治性的切除、減瘤術(shù)對于直腸癌的手術(shù)治療是能夠達(dá)到滿意療效的。

要保證手術(shù)的成功和療效，應(yīng)還注意：及早發(fā)現(xiàn)并診斷：做好圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持和預(yù)防性抗感染治療工作；保證手術(shù)操作的熟練程度；做好術(shù)前患者肺功能鍛煉、術(shù)中止血、預(yù)防污染措施等。

研究根據(jù)手術(shù)指標(biāo)相關(guān)統(tǒng)計(jì)及術(shù)后追蹤觀察，采用腹腔鏡輔助低位直腸癌括約肌間切除術(shù)比傳統(tǒng)開腹根治術(shù)更具有優(yōu)勢，患者保肛率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免切除肛門后對患者生理、心理帶來的影響，提高患者生存率；圍手術(shù)期合理有效的護(hù)理，對患者的創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)時(shí)間短，對身體的健康影響較小，還能為患者減輕痛苦，是術(shù)前，術(shù)后有效的護(hù)理方法。