摘要：目的 探討原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的臨床病理特點、影像學特點及治療方法。方法 收集溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年～2015年收治的5例經病理確診的原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者的臨床表現、診斷手段、病理類型以及預后。結果 5例原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤患者中，男性5例，女性0例，年齡35～78歲，平均（60.4±16.6）歲，原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）患者沒有特異的臨床癥狀及影像學表現，Ann Arbor分期均為IE期，病理學表現以B細胞淋巴瘤（4/5）多見，確診主要依靠經皮肺穿刺粗針活檢及支氣管鏡下活檢而獲得病理依據，治療上多采用CHOP 聯合或不聯合利妥昔單抗方案治療，病情達到緩解。結論 PPNHL非常罕見，臨床及影像學表現無特異性，診斷較為困難，極易誤診、漏診。PPNHL的確診依靠病理活檢及免疫組織化學染色分型，纖維支氣鏡及經皮肺穿刺活檢是病灶取材可靠的手段。治療上采用以化療為主的綜合治療，必要時輔以放療、生物治療。

關鍵詞：肺腫瘤；淋巴瘤；非霍奇金；回顧性研究

Investigation of Clinical and Pathological Features of Primary Pulmonary Non-Hodgkin' s Lymphoma

WU Pei-liang， WANG Qi-ping， YAO DAN， HUANG Xiao-ying

（Key Laboratory of Heart and Lung， Pulmonary Division of The First Affiliated Hospital，Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To explore the clinical and pathological features， treatment and prognosis of primary pulmonary non-Hodgkin' s lymphoma（PPNHL）. Methods A retrospective study of PPNHL cases from 2011 to 2015 was performed. All PPNHL cases were confirmed by histopathology. Results The group of five cases were all men， with a median age of 60.4 years （range：35-78years）. Clinical symptoms and radiographic findings are nonspecific. Three patients had an primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma（MALT）， one had diffuse large B-cell lymphomas （DLBCL） and another had anaplastic large cell lymphoma， ALCL）. A pathological diagnosis was obtained with percutaneous aspiration lung biopsy in four patients and transbronchial needle aspiration in one. The patients were treated with chemotherapy（n=5）. Conclusion PPNHL is very rare， and patients generally have nonspecific symptoms and radiographic findings. Review of references， chemotherapy， biotherapy， or surgery can be used to treat PPNHL. Meanwhile PPNHL appears to have a favorable prognosis.

Key words：Lung neoplasms； Lymphoma；Non-Hodgkin； Retrospective studies

原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma，PPNHL）是原發(fā)于肺內（單側或雙側）淋巴細胞惡性克隆增生性疾病[1]，是結外淋巴瘤的一種罕見疾病，大多數起源于支氣管黏膜相關淋巴組織（bronchial mucosa-associated lymphoid tissue，MA LT）[2]。PPNHL占全部淋巴瘤的0.4%[2]，由于發(fā)病率低、臨床特征及影像學表現缺乏特異性，極易漏診，確診大多依賴CT定位下經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡下肺活檢或開胸肺活檢，才能獲得組織病理學證據，故臨床誤診率高。本文回顧性分析溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年～2015經病理確診的5例PPNHL的臨床病歷資料，并結合文獻，為進一步認識該病的特點提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年～2015年間收住我院呼吸與危重癥醫(yī)學科，均經支氣管鏡下活檢或經皮肺穿刺活檢病理確診的PPNHL。

1.2 PPNHL的診斷標準[3] ①影像學上顯示肺、支氣管受累，但未見縱隔淋巴結腫大；②既往無胸外淋巴瘤病史；③經過詳細的分期檢查，無肺及支氣管外其他部位淋巴瘤證據；④診斷時及之后3 個月內無胸腔外淋巴瘤征象。

1.3 PPNHL分期 本研究5例患者中，3例行CT定位經皮肺穿刺活檢，1例行B超定位經皮肺穿刺活檢，1例行纖維支氣管鏡下活檢，均進行光鏡及免疫組化檢查，確診為PPNHL。所有患者均依據Ann Arbor分期標準進行分期，見表 1。

1.4研究方法 回顧性分析5例PPNHL患者的臨床特點、實驗室檢查、影像學表現、病理特征、治療及預后。

2結果

2.1臨床資料 5例PPNHL患者中，其中男5例，女0例，年齡35～78歲，平均（60.4±16.6）歲。有吸煙史4例（吸煙時間>20 年，吸煙指數>100年支），1例無異常臨床癥狀，有癥狀者4例，主要表現為低熱（1/4）、咳嗽（3/4）、胸痛（2/4）、痰中帶血（1/4）。肺部查體異常者2例，表現為右肺呼吸音減低。

2.2 CT檢查 5例PPNHL患者胸部CT示2例累及雙肺，3例累及右肺，其中團塊狀影3例，斑片狀高密度影3例，肺不張1例，胸腔積液2例，肺氣腫1例，肺多發(fā)小結節(jié)影1例，見圖1?？v隔及肺門淋巴結均未見腫大。5例行腹部C T檢查均未發(fā)現異常。

圖1 PPNHL患者CT表現

注：A1.右肺中葉及下葉見斑片影，界尚清，內可見支氣管充氣；B1.右肺中葉及下葉可見團塊狀高密度影；C1.右肺下葉見滲出樣改變，斜裂肥厚，右側胸腔見少量胸腔積液。

2.3支氣管鏡檢查 1例支氣管鏡檢查表現為右總支氣管管口距離隆突約2 cm處見新生物，表明光滑，2例為粘膜慢性炎癥性改變，見圖2。1例支氣管鏡下粘膜活檢確診為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin' s lymphoma， NHL），5例支氣管鏡灌洗液均未見腫瘤細胞。

圖2 PPNHL患者支氣管鏡下表現

注：A1. 右總支氣管管口距離隆突約2 cm處見新生物，表明光滑（化療前）；A2. 右總支氣管管口見斑片狀黃色粘膜樣輕度隆起，表面光滑（化療后）。

2.4肺功能檢查 3例為阻塞性通氣功能障礙，2例肺功能正常。

2.5病理組織學類型和分期 5例病例全部確診為PPNHL，其中黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）3例，彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）1例，B細胞來源免疫表型特征CD20（+）、CD79a（+），見圖3；ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）1例，T細胞來源免疫表型特征ALK（+）、CD5（+）、CD30（+）、EMA（+），見圖4。按照Ann Arbor原發(fā)性肺非霍杰金淋巴瘤臨床分期，5例均為IE期。

圖3 B細胞來源免疫表型特征 （×400）

注：A.腫瘤細胞CD20彌漫陽性 B.腫瘤細胞CD79a陽性。

圖4 T細胞來源免疫表型 （×400）

注：A.腫瘤細胞ALK彌漫陽性；B.腫瘤細胞CD5陽性；C.腫瘤細胞CD30彌漫陽性；D.腫瘤細胞EMA彌漫陽性。

2.6診斷方法與誤診 3例CT定位下經皮肺穿刺活檢確診，1例超聲定位下經皮肺穿刺活檢確診，1例支氣管鏡下活檢確診。5例患者在確診前均被誤診，3例誤診肺炎，2例誤診為肺癌。

2.7治療及預后 5例PPNHL患者均采用化學療法，5組化療均以標準劑量的利妥昔單抗（Rituximab，R）或依托泊苷（Etoposide，E）聯合CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）或以CHOP為主的全身化療。5 例患者的療效全部達部分緩解。

3討論

原發(fā)性肺淋巴瘤很罕見，占原發(fā)性肺惡性腫瘤0.5～1%，占結外淋巴瘤的3～4%，占非霍奇金淋巴瘤比例低于1%[2]。PPNHL好發(fā)于60～70歲的老年人，男女比例接近1：14。肺臟是MALT淋巴瘤除胃腸道外的最易好發(fā)的部位[5]，超過2/3的PPNHL的病理分型為MALT淋巴瘤[6-7]，其次是彌漫大B細胞淋巴瘤，約占5～20%[8]。本研究中5例PPNHL患者，全部為男性，中位年齡為60.4歲，性別差異提示PPNHL的特征未被完全揭示及可能與地域人種差異有一定關系。本組研究中80%病例來源于B細胞，其中MALT淋巴瘤占60%，與國外同類報道66.7%結果相近。另外， 本病例中有1例為ALCL，ALCL通常累及淋巴結或皮膚，原發(fā)性肺ALCL極其罕見[9]。PPNHL的病因目前不完全清楚，可能與長期暴露于抗原刺激中有關如吸煙、感染、自身免疫性疾病[10]，我們的研究發(fā)現有4例患者有吸煙史。

由于PPNHL發(fā)病率低、臨床癥狀無特異性，如咳嗽、呼吸費力、胸痛、咯血等，肺部聽診啰音比例低于20%[11]，因此在出現嚴重并發(fā)癥前極易誤診、漏診。與國外同類研究報道相比，本研究中PPNHL患者臨床表現基本相同，且本組中患者在病理確診前均被誤診肺炎、肺癌。

PPNHL患者影像學無特征性征象，通常表現為如單發(fā)結節(jié)或多發(fā)結節(jié)、含有支氣管充氣征的實性腫塊、胸腔積液、肺不張、肺部空洞[12]，本組患者影響學表現為肺多發(fā)小結節(jié)、胸腔積液、肺不張，與文獻所報道的征象相一致。PPNHL影像學表現類似細支氣管肺泡癌、慢性肺炎、閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）、肺泡細胞癌等肺部疾病[13]，因缺乏特征性影像學特點而極易誤診，因此在進行以上疾病的鑒別診斷時需考慮存在PPNHL的可能性。

PPNHL確診取決于組織病理學的證據，國外學者Ferraro[2]，Cordier[3]等人報道原發(fā)肺淋巴瘤大多數通過開胸肺組織活檢或電視輔助胸腔鏡下活（video-assisted tho racoscopic surgery，VATS）而獲得確診。但PPNHL多為老年患者，出現手術并發(fā)癥的風險高達50%[4]。本組中80%的患者經皮肺穿刺活檢（Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）確診，因此PTNB技術已是非手術方式診斷PPNHL的重要確診手段，并且PTNB操作簡便、創(chuàng)傷小、診斷率高，目前已用于不明原因的肺結節(jié)、實質性腫塊、彌漫性病灶的穿刺診斷。

對于PPL的治療目前尚無統一標準，PPNHL的治療方法主要包括觀察等待療法、局灶性病變手術切除、病變廣范圍轉移采用化學療法、放射療法，以上方法目前缺乏對比研究[14，15]。意大利血液學學會臨床實踐指南針對罕見腫瘤的管理中指出，針對原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤，把以蒽環(huán)霉素作為基礎聯合或者不聯合利妥昔單抗的化學治療作為一線化療方案。此外，對于原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤局灶性病變，若腫瘤能被完全切除，外科手術切除也是一種治療手段。放射療法僅僅針對的是單一小病灶，對于局灶性病變的無癥狀患者，也可選擇觀察等待療法[16]。有研究報道，利妥昔單抗+CHOP方案能使初發(fā)或復發(fā)的低度惡性B細胞非霍奇金淋巴瘤長期處于緩解狀態(tài)[17]。本組5例患者全部均接受化療，化療后患者的病情全部達到緩解。原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數預后較好，低分化原發(fā)性肺淋巴瘤5年生存率可達94%，高分化原發(fā)性肺淋巴瘤中位生存期3年[18]。另外一項研究報道，原發(fā)性肺MALT淋巴瘤5年生存率可達68%，原發(fā)性肺非MALT淋巴瘤5年生存率可達65%[2]。本研究中5例PPNHL患者，因患者的依從性及隨訪時間受限，尚不能真正反映出PPNHL的轉歸及預后，結合文獻回顧，PPNHL的轉歸及預后是比較理想的。

總之，PPNHL在肺腫瘤中非常罕見，但是預后較好?；颊叩呐R床及影像學表現無特異性，診斷較為困難，極易誤診、漏診。PPNHL的確診依靠病理活檢，氣管鏡及經皮肺穿刺活檢操作簡便、創(chuàng)傷小、診斷率高，是確診的可靠手段。目前迫切需要針對PPNHL進行更多的前瞻性研究，從而更深刻地認識該病的病理機制、治療及轉歸。

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編輯/申磊