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        1例慢性腎臟病并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥藥疹的臨床護理體會

        2016-04-29 00:00:00許靜
        醫(yī)學(xué)信息 2016年29期

        摘要:報告1例慢性腎臟病并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥的藥疹的護理。針對該病起病急,皮損廣泛而嚴重,多器官受累的臨床特點,在護理實踐中通過護理觀察、控制感染、營養(yǎng)支持、心理護理等整體護理,總結(jié)重癥患者多器官受累的護理經(jīng)驗。

        關(guān)鍵詞:中毒性表皮壞死松解癥;藥疹;臨床護理

        中毒性表皮壞死松解癥(簡稱TEN)又稱為Lyell綜合征,是Lyell在1956年首次報告并命名的。疾病特征為輕度前驅(qū)癥狀后,出現(xiàn)疼痛性紅斑,迅速波及全身,繼之演變?yōu)樗沙谛痛笈?,如同二度燒傷,皮損觸痛明顯,多伴口腔黏膜糜爛和多臟器的損害[1]。TEN是因藥物過敏引起的罕見皮膚病,該病起病急,皮損廣泛,重癥患者常因敗血癥或全身衰竭而死亡[2],死亡率高達50%。

        1 臨床資料

        1.1一般資料 患者,男性,28歲。主因發(fā)熱5 d,全身皮疹伴痛癢3 d收入院?;颊?8 d前因慢性腎小球腎炎、高尿酸血癥口服\"別嘌醇\",5 d前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫最高40℃,化驗檢查示CRP升高,血常規(guī)無明顯異常,診斷為\"發(fā)熱,腎功能不全,感染\",給予痰熱清30 ml輸液、拜復(fù)樂250 ml輸液治療,效果無明顯好轉(zhuǎn)。3 d前背部開始出現(xiàn)散在紅色丘疹,伴吞咽疼痛及眼結(jié)膜充血,后皮疹逐漸增多并泛發(fā)至全身及口腔黏膜,以軀干及雙上肢為著,伴痛癢,1 d前面部紅斑加重,出現(xiàn)膿皰及脫皮,高熱不退,診斷為\"藥疹\"。

        入院后患者體溫高,鼻腔分泌物多阻塞鼻腔,咳大量黃粘痰,雙肺可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音,以左肺中上為著。便稀,為黃稀水便及黑便,小便正常。皮科查體:面部可見大片紅斑、膿皰及糜爛,口唇見紅斑、腫脹、糜爛及滲出,口腔黏膜見糜爛,張口和吞咽困難,雙眼瞼緣可見分泌物,結(jié)膜混合充血,軀干、四肢皮膚可見大片浮腫性紅斑和松弛性水泡,大小不一,融合成片,部分已糜爛及破潰,以軀干及雙上肢為著,陰囊出現(xiàn)面積不等的糜爛面,雙足拇指可見水泡。入院后診斷\"中毒性表皮壞死性松解癥\"。

        1.2方法 入院后遵醫(yī)囑停用可疑藥物,靜脈給予甲強龍、人免疫球蛋白、抗細菌和真菌藥、維生素C、補鈣藥、利尿劑治療;口服給予抑制胃酸藥、保護胃黏膜藥、保肝降酶藥、糾酸藥、必需氨基酸、抗過敏藥物;外用抗炎、止痛、收斂傷口藥物。同時,實施半導(dǎo)體激光照射皮膚破潰對癥治療。

        2 護理

        2.1病情監(jiān)測 患者病情復(fù)雜,多器官受累,皮膚50%的面積出現(xiàn)破潰和水泡,全面細致觀察病情變化,及時監(jiān)測化驗檢查指標(biāo),為醫(yī)生治療提供病情進展提供動態(tài)信息。

        2.1.1監(jiān)測生命體征變化 體溫是疾病緩解和惡化的重要指標(biāo),也是代謝率的重要指標(biāo)。監(jiān)控體溫和其它生命體征變化,給予心電監(jiān)測,遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗感染治療,注意補充水分,以防發(fā)生虛脫。每日進行疼痛評估,根據(jù)評估情況,給予止痛藥物治療。

        2.1.2觀察皮膚黏膜變化 患者皮膚黏膜病情進展快,密切觀察患者皮膚黏膜變化,及時發(fā)現(xiàn)是否有新生紅斑、水泡、潰瘍的出現(xiàn),在水泡融合變大時,及時處理,抽吸液體,減少破皮。在使用其它藥物時,仔細觀察辨別是否有新發(fā)藥疹的出現(xiàn)。

        2.1.3其它指標(biāo)監(jiān)測:患者病情復(fù)雜,多器官受累,并發(fā)癥多。密切觀察患者糞便性質(zhì)、顏色、量,監(jiān)測消化道出血。準確測量記錄出入量、檢查肝功能、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血氣分析等指標(biāo),預(yù)防肝腎功能衰竭及水電和酸堿平衡失調(diào)。嚴格按照化驗要求檢查,抽取血氣分析后,及時在15 min內(nèi)送檢,保證血氣指標(biāo)的準確性。

        2.2病室環(huán)境 患者皮膚大面積破潰,需使用大劑量激素進行治療,易引起感染而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。患者在皮膚治療上采取皮膚暴露療法,需要保持病室溫暖,環(huán)境清潔、通風(fēng),溫度控制在28°~30°左右,濕度40%~60%之間,有利于創(chuàng)面干燥。

        2.3消毒與隔離 患者免疫力低,需要進行保護性隔離,因此患者安置在單人病房進行全身的治療和護理,房門注明隔離標(biāo)志,限制探視時間和次數(shù),減少人員流動。治療時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準和無菌操作?;颊呷砥つw糜爛、破潰并有滲出,每日房間需要進行紫外線空氣滅菌燈消毒,30 min/次,BID,照射時需保護性遮蓋患者身體及眼睛?;颊叽才詡溆惺窒海S時進行雙手消毒。接觸患者的床單位及便器皆需消毒處理。

        2.4皮膚護理 每日評估患者皮損情況和存在壓瘡風(fēng)險,觀察是否出現(xiàn)新生創(chuàng)面和水皰?;颊咂つw大面積損傷并融合成大皰,需在嚴格皮膚消毒環(huán)境下,用一次性無菌空針在水皰低位抽吸液體,之后用無菌棉棒邊向低位趕出剩余液體,同時用無菌紗布吸液,使皮膚與創(chuàng)面貼合,保持泡壁的完整性。身體痂皮干燥后囑患者不可強行撕拉而發(fā)生新的皮損創(chuàng)面。在心電監(jiān)測時,注意電極片粘貼處皮膚的護理,在評估局部皮膚狀況后,將電極片貼至于皮膚較完整部位;揭取電極片時,應(yīng)用棉簽沾取生理鹽水,從一側(cè)邊緣邊濕潤皮膚邊緩慢揭取。每2 h協(xié)助患者翻身1次,防止局部長時間受壓而出現(xiàn)的壓瘡風(fēng)險。治療上對于潰瘍創(chuàng)面滲出較多的部位給與半導(dǎo)體激光治療,目的是消炎、止痛、收斂傷口;外用紅霉素軟膏和鹵米松乳膏抗炎治療。黃連素配置液浸泡無菌紗布,以加強全身皮膚糜爛部的濕敷,減少皮膚潰瘍處滲液。在濕敷時,紗布敷料要擰干,以不滴水為宜,濕敷紗布與皮膚要貼合緊密。在皮膚狀況好轉(zhuǎn)后,硅霜膏涂抹完整皮膚處,減少因干燥瘙癢帶來的不適,告知患者不要抓撓皮膚,以免引起皮膚感染的二次傷害。

        2.5保護損傷的粘膜 ①口腔護理:患者發(fā)熱,進食少,同時口腔內(nèi)粘膜大面積潰瘍,唇部潰瘍和干燥結(jié)痂并存,張嘴能力受限。在口腔護理和進食前,給予生理鹽水+地塞米松+利多卡因配置液含漱,減輕張口帶來的疼痛。阿米卡星配置液、制霉菌素液交替含漱,用于進食前后,囑患者每次含漱時間至少10 min,每天進行口腔護理時用口泰液代替生理鹽水起到抗菌防腐的目的;②鼻腔護理:患者鼻腔分泌物多,造成通氣不暢,張口呼吸。保持呼吸道通暢,及時用無菌鹽水棉簽清理鼻腔,濕潤干燥的結(jié)痂后,用鹽酸麻黃堿滴鼻劑滴鼻,3~4次/d,紅霉素軟膏涂抹消炎;③眼部護理:告知患者勿用手揉眼睛,每日及時用生理鹽水棉球清理眼部分泌物,可樂必妥滴眼液白天Q2H滴眼,泰利必妥眼膏夜間涂抹眼內(nèi);④外生殖器護理:患者陰囊腫脹、皮膚潰瘍,每次大小便后溫水清洗,涂抹消炎軟膏。

        2.6特殊藥物護理 目前在系統(tǒng)治療TEN中,使用激素和丙種球蛋白是最重要的兩種方法。①應(yīng)用大劑量激素治療:TEN治療方法較多,系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是常用方法之一[3]。使用越早效果越佳。但使用大劑量激素時,可誘發(fā)和加劇各種細菌、真菌感染,同時加重原有消化道出血,使血壓、血糖升高等。遵醫(yī)囑給予對癥治療,注意用藥后的不良反應(yīng),定時監(jiān)測生命體征、觀察消化道出血情況,監(jiān)測血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能變化。在疾病得到控制后,逐步減少藥物劑量,嚴格控制藥物劑量的準確性,按時給藥,不可隨意減漏藥量,以防發(fā)生藥物反跳,加重病情變化;②丙種球蛋白(IVIG):IVIG對控制患者皮損,減少并發(fā)癥及綜合改善患者預(yù)后具有優(yōu)勢[4]。但血制品能引起過敏,輸注時需使用輸血器,輸前給予抗過敏藥物,控制輸液速度以先慢(20滴/min,走10 min)后快(≤60滴/min)的原則,注意患者輸血制品后的不良反應(yīng),如發(fā)生不適應(yīng)癥狀應(yīng)注意鑒別。

        2.7靜脈通路的護理 TEN患者皮膚脆弱,表皮潰爛、剝離,給穿刺和固定造成很大困難。應(yīng)對方法:尋找固定位置相對完整的皮膚,墊以無菌紗布,貼合皮膚處涂抹抗感染藥膏,透氣紙膠帶整圈固定在紗布上,不使膠布直接接觸皮膚,放置留置針,減少因活動造成的跑針現(xiàn)象,盡量用手代替止血帶使扎針的血管充盈,以減少勒扎止血帶時發(fā)生的皮膚破損情況,紗布環(huán)形覆蓋針柄和針眼處后,再以膠布固定相應(yīng)位置。

        2.8飲食護理 TEN患者因病情重,并發(fā)癥多,易合并營養(yǎng)不良及院內(nèi)感染,盡早合理展開營養(yǎng)支持治療,提供充足均衡的熱量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì),滿足機體代謝需要,并維持腸粘膜功能的完整性,提高免疫力。因此皮膚科特請營養(yǎng)科會診,根據(jù)患者病情需要給與制定腎病專用勻漿膳及必需氨基酸營養(yǎng)支持,經(jīng)口少量多餐進食溫質(zhì)流食,并適當(dāng)飲水,確保機體營養(yǎng)供給的需要。

        2.9心理護理 患者由于急性病程,全身皮損重,多臟器受累,疾病表現(xiàn)波及全身,因此患者和家屬表現(xiàn)出極度恐懼和焦慮心理。在經(jīng)過積極與患者和家屬溝通后,及時講解用藥和相關(guān)疾病知識,通過適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),告知患者嚴重皮損只是暫時的,皮膚很快會痊愈而不留疤痕的相關(guān)信息,取得患者和家屬的合作及一定能戰(zhàn)勝疾病的信心。

        3 結(jié)論

        中毒性表皮壞死性松解癥是由某些藥物引起的嚴重的藥物變態(tài)反應(yīng),死亡率高,由于該種病例較為少見,相關(guān)護理實踐特別是成功的護理案例不僅十分寶貴,更為今后類似病例的護理提供參考和借鑒。本文旨在總結(jié)復(fù)雜病例的臨床護理經(jīng)驗,通過臨床病情觀察、控制感染、補充水及電解質(zhì)等營養(yǎng)支持治療、心理疏導(dǎo)等全面系統(tǒng)整體護理,很快控制患者病情發(fā)展,縮短患者住院病程,使其及早康復(fù)。

        參考文獻:

        [1]Lyell A.Toxic EpidermalNecrolysis:A eruption resembling scaldingof the skin[J].Br J Dermatol,1956,68 355

        [2]楊昆,沈露暉,李遠紅.卡馬西平致中毒性表皮壞死松解癥的護理[J]中國病案,2007,5:48-49.

        [3]王焱,宗文凱,崔盤根,等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈注射用人免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥2例[J].臨床皮膚病雜志,2005,5:34.

        [4]孫杰,劉晉,龔晴麗,等.糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮松懈癥療效分析[J].中華皮膚病雜志,2015,9.

        編輯/申磊

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