摘要：目的 減輕強行鉗刮時的痛苦，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 米非司酮片50 mg早上8點、晚上20點各口服1次，連服3 d，第4 d口服米索前列醇片600 μg。結(jié)果 有28例胎兒胎盤完整流出，15例6 h后加服米索前列醇片200 μg后胎兒胎盤完整流出，9例胎盤排除不全，行清宮術(shù)，5例行鉗刮術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血少，10 d內(nèi)復(fù)查陰道出血止，子宮大小恢復(fù)正常。2例胎盤植入，陰道出血少轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠12～15 w左右的患者，安全、簡便易行，而且可以減少患者強行鉗刮的痛苦，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，但應(yīng)嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

關(guān)鍵詞：晚期流產(chǎn)；米非司酮；米索前列醇

流產(chǎn)是指妊娠不滿28 w，胎兒體重不到1000 g接受終止妊娠，流產(chǎn)主要出現(xiàn)在妊娠12 w之前的患者稱之為早期流產(chǎn)，出現(xiàn)在妊娠12～28 w患者稱之為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)也被分為人工流產(chǎn)以及自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)的出現(xiàn)幾率在全部妊娠人數(shù)占15%，大部分屬于早期流產(chǎn)，還存在兩類比較特殊的流產(chǎn)類型，分別為習(xí)慣性流產(chǎn)以及稽留流產(chǎn)。

引起流產(chǎn)的相關(guān)因素包括：①遺傳因素，在患者出現(xiàn)早期自然流產(chǎn)時，染色體異常的胚胎大概占據(jù)50%～60%之間，大部分屬于染色體數(shù)目異常，之后為染色體結(jié)構(gòu)異常，其中數(shù)目異常包括三體、三倍體和X單體等，結(jié)構(gòu)異常包括染色體斷裂、缺失、易位以及倒置等，染色體異常的胚胎大部分結(jié)局為流產(chǎn)，非常少能夠繼續(xù)發(fā)育成為胎兒，但是在其出生之后也會出現(xiàn)部分功能異常和合并畸形，如果已經(jīng)流產(chǎn)，妊娠產(chǎn)物只顯示為空孕囊或者是已經(jīng)退化的胚胎。②環(huán)境因素，對于生殖功能造成影響的外界因素有非常多，能夠直接或者是間接影響到胚胎和胎兒，大量接觸一些有害化學(xué)物質(zhì)，其中包括甲醛、鉛、氧化乙烯以及氯丁二烯等，一些物理因素，包括高溫、放射線以及噪音等，都會產(chǎn)生流產(chǎn)[1]。③母體因素，孕婦在妊娠期患有急性病，高熱會使子宮收縮，從而產(chǎn)生流產(chǎn)，當收到細菌毒素或是病毒的侵襲，穿過胎盤進入到胎兒的血液循環(huán)，會導(dǎo)致胎兒死亡，產(chǎn)生流產(chǎn)，另外孕婦存在嚴重貧血以及心力衰竭會使胎兒出現(xiàn)缺氧，也會產(chǎn)生流產(chǎn)，當孕婦由于子宮畸形、盆腔腫瘤等，都會對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響，導(dǎo)致流產(chǎn)，當孕婦的宮頸內(nèi)口比較松弛，宮頸存在重度撕裂等，會導(dǎo)致胎膜早破，產(chǎn)生晚期流產(chǎn)，當孕婦甲狀腺功能衰退、黃體功能不足以及嚴重糖尿病時，都會引發(fā)流產(chǎn)，孕婦在妊娠期，尤其是妊娠早期接受腹部手術(shù)以及妊娠中期外傷，會產(chǎn)生子宮收縮引發(fā)流產(chǎn)；胎盤內(nèi)分泌功能不足，在妊娠早期，卵巢妊娠黃體會分泌大量激素，胎盤滋養(yǎng)細胞也會出現(xiàn)孕激素，當妊娠8 w之后，胎盤慢慢成為產(chǎn)生孕激素的主要場所，同時胎盤還會合成其它激素，包括雌激素、胎盤生乳素等。

在早孕時，上述激素水平出現(xiàn)降低，妊娠難以繼續(xù)，就會產(chǎn)生流產(chǎn)；妊娠就好像同種異體移植，胚胎和母體之間存在特殊并且復(fù)雜的免疫學(xué)關(guān)系，此種關(guān)系保證胚胎不會被排斥，如果母兒雙方的免疫不適應(yīng)，母體會對胚胎產(chǎn)生排斥，導(dǎo)致流產(chǎn)，相關(guān)免疫因素主要包括父方的胎兒特異抗原、組織相容性抗原、血型抗原，母體的細胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡16～40歲，孕次1～6次，均為12～15 w左右，B超提示BPD1.5～3.5 cm。

1.2方法 米非司酮片50 mg 早上8點、晚上20點各口服1次，連續(xù)服用3 d，第4 d口服米索前列醇片600 μg，6 h后胎兒未自然排出、陰道無明顯出血者加服米索前列醇片200μg，服藥前后2 h禁食，服藥前查血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、白帶常規(guī)、心電圖、盆腔彩超，以及常規(guī)的體格檢查，無藥物禁忌癥。

2 結(jié)果

有28例胎兒胎盤完整流出，未清宮。15例6 h后加服米索前列醇200 μg后胎兒胎盤完整流出，未清宮。9例胎盤排除不全，陰道出血量多于月經(jīng)量，行清宮術(shù)，5例行鉗刮術(shù)，術(shù)中術(shù)后出血少，10 d內(nèi)復(fù)查陰道出血止，子宮大小恢復(fù)正常。2例胎盤植入，陰道出血少轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。藥物副反應(yīng)：寒戰(zhàn)8例，輕度惡心嘔吐11例，均為一過性。

3 討論

3.1米非司酮是一種合成類固醇，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素特性。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭而與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，達到拮抗孕酮的作用，能明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性[3]。米索前列醇是一種合成前列素E1類似物，對子宮肌肉有強烈的收縮作用，可抑制宮頸膠原纖維的合成，具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內(nèi)壓作用，有明顯的擴張宮頸的效果，與米非司酮配伍使用可顯著增加或誘發(fā)子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度，明顯提高完全流產(chǎn)的成功率。

3.2隨著社會發(fā)展，越來越多的女青年未婚先孕，其中中學(xué)生人數(shù)不斷增加，對流產(chǎn)的恐懼，拖延到胎兒成形，失去吸宮的最佳時機，強行鉗刮宮頸成熟度差，宮口緊，擴宮困難，在鉗取胎兒時，胎兒骨骼易損傷宮體、宮頸管，增加羊水栓塞的風(fēng)險及刮宮不全等并發(fā)癥，而且手術(shù)操作時間長，出血多，易發(fā)生感染[4]。

3.3對于妊娠12～15 w左右的婦女，應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇口服藥物流產(chǎn)后行鉗刮術(shù)或清宮術(shù)，由于宮頸擴張變軟，有利于手術(shù)操作，同時減輕了患者的痛苦，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

參考文獻：

[1]劉文娜.婦產(chǎn)科護理[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：52.

[2]烏毓明.藥物流產(chǎn)使用的建議[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，10（5）：584.

[3]Josep Lluis， Carbonell，F(xiàn)rancisca García， et al. sublingual misoprostol with mifepristone for cervical priming in second-trimester abortion by dilation and evacuation： a randomized clinical trial[J].Contraception， 2007，75（3）：230-237.

[4]Edgar， Kestler . Obstetrician-gynecologists' knowledge of and attitudes toward medical abortion in Guatemala[J].International journal of gynaecology and obstetrics： the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics， 2012，116（2）：120-123.

編輯/金昊天