摘要：目的 分析血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的原因，提高臨床診療水平。方法 回顧性分析45例出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的血液透析患者的臨床資料。結(jié)果 神經(jīng)精神障礙的主要病因有腦血管意外、韋尼克腦病、透析失衡綜合征、尿毒癥腦病、抗生素腦病、反應(yīng)性精神病等。結(jié)論 血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙提示病情加重，應(yīng)根據(jù)血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的原因，采取不同救治方法；并同時應(yīng)對可能出現(xiàn)意識障礙的患者，提前進(jìn)行預(yù)防。

關(guān)鍵詞：血液透析；精神神經(jīng)障礙；臨床分析

血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙往往提示其病情加重，預(yù)后差。現(xiàn)將我院自2006年～2014年血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的45例病例進(jìn)行回顧性分析，以提高認(rèn)識，探討其特征及病因，及早采取預(yù)防措施，同時給予正確治療，以降低其死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料 45例患者中男28例，女17例；年齡22～78歲，平均年齡57歲；透析齡2個月～8年。導(dǎo)致尿毒癥的原發(fā)疾病為：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病8例，高血壓腎透析病9例，多囊腎5例，梗阻性腎病4例，痛風(fēng)性腎病2例，狼瘡性腎炎2例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往無精神、神經(jīng)病病史，并排除肺性腦病、高滲性昏迷及低血糖昏迷等；在腎功能衰竭期間出現(xiàn)有精神、神經(jīng)癥狀。

1.2方法 采取費森尤斯透析機(jī)，使用碳酸氫鹽透析液，聚砜膜中空纖維透析器，透析頻率2～3次/w，維持性血液透析時間為4 h/次，血流量為150～250 ml/min，透析液流量為500ml/min，全身肝素化抗凝或無肝素透析。

1.3臨床癥狀 意識障礙12例，表現(xiàn)有嗜睡、昏睡、昏迷；精神障礙23例，表現(xiàn)為精神異常、認(rèn)知障礙、抑郁或亢奮、煩躁不安、胡言亂語、失眠等；偏癱型6例；抽搐型10例，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作、小發(fā)作，多部位肌肉痙攣，手足震顫，頭部抖動等；頭痛7例。

1.4神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)的時間 入院前出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀15例，入院后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀30例。

1.5分類 腦血管意外8例、韋尼克腦病10例、透析失衡綜合征5例、尿毒癥腦病3例、抗生素腦病15例、反應(yīng)性精神病4例。

2 結(jié)果

除合并腦血管意外患者，其他患者神經(jīng)精神癥狀持續(xù)時間為1～7 d不等，平均3.5 d。治愈44例，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕繼續(xù)治療死亡1例，腦血管意外遺留后遺癥者2例。6例腦出血患者，5例在診斷腦出血后，開始行無肝素透析，3次/w，1例予以床旁血濾，1次/d，均予甘油果糖脫水及對癥支持治療，其中死亡1例，遺留后遺癥2例。2例腦梗死患者均予以低分子肝素抗凝及予以改善腦循環(huán)等對癥治療。10例韋尼克腦病病例，均予以補(bǔ)充維生素B族后，2～4 d癥狀開始減輕，4～7 d癥狀完全緩解。15例抗生素腦病患者，經(jīng)過加強(qiáng)透析聯(lián)合血液灌流治療后，2～5 d開始減輕癥狀，7～10 d癥狀完全消失。5例失衡綜合征患者均在透析中或透析后數(shù)小時出現(xiàn)癥狀，靜脈注射高滲葡萄糖20～40ml后，癥狀嚴(yán)重后予以甘露醇125ml靜滴以減輕腦水腫后癥狀緩解，無死亡患者；其中2例患者出現(xiàn)于2006年～2007年，因經(jīng)濟(jì)原因，采取1次/w血液透析，出現(xiàn)癥狀后增加透析次數(shù)至2次/w，2～3 w癥狀緩解。1例患者為2次/w血透且飲食不規(guī)則，透前血肌酐長期在1700 umol/L以上，經(jīng)加強(qiáng)透析并改善飲食后癥狀緩解。4例反應(yīng)性精神病患者均聯(lián)合精神科輔助診治，予以心理輔導(dǎo)及藥物治療后癥狀得到控制。

3 討論

慢性腎功能衰竭可以引起全身多臟器功能損害，而神經(jīng)精神病變是慢性腎功能衰竭中的嚴(yán)重并發(fā)癥，眾多學(xué)者認(rèn)為與多種因素引起的尿毒癥腦病有關(guān)[1]，傳統(tǒng)的治療強(qiáng)調(diào)針對原發(fā)病，認(rèn)為充分透析一般可以改善和緩解癥狀，但臨床有相當(dāng)一部分的患者在透析中出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，且癥狀缺乏特異性，起病急，變化快，病情進(jìn)展迅速，導(dǎo)致透析患者生活質(zhì)量及生存率嚴(yán)重下降，故要求我們醫(yī)務(wù)人員需高度重視，現(xiàn)將資料中導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙的具體疾病因素予以分析。

3.1急性腦血管意外 終末期尿毒癥患者有潛在的血小板功能異常和凝血機(jī)制紊亂，加之血液透析患者有脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化，長期血液透析導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、透析應(yīng)用肝素抗凝，均增加血透患者顱內(nèi)出血的危險性。透析中血壓突然升高或降低，可觸發(fā)腦血管痙攣，會誘發(fā)腦梗死[2]。如果尿毒癥患者出現(xiàn)有神經(jīng)精神障礙癥狀，尤其是合并有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，應(yīng)及時行頭顱CT或MRI檢查，以明確是否有腦血管器質(zhì)性病變，以避免延誤病情，導(dǎo)致不良后果。

3.2韋尼克腦病 韋尼克腦病是一種維生素B1缺乏引起的營養(yǎng)代謝性腦病，多見于飲酒過度、酒精中毒和存在營養(yǎng)不良的患者。維生素B1是葡萄糖代謝過程中必需的輔酶，也是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜的重要成分[3]。血液透析可以清除維生素B1，透析患者如果丟失過多、攝入過少或某些病因如嘔吐、感染、輸注葡萄糖等使得機(jī)體對維生素B1需求量增多，均可造成透析患者出現(xiàn)韋尼克腦病。有時神志改變和昏迷可以是WE的唯一表現(xiàn)，極易誤診和漏診，該病在早期階段如果不能予以診斷及治療，腦損害則難以逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致死亡。

3.3抗生素腦病 尿毒癥患者常合并感染，需應(yīng)用抗生素治療，其中約有40%～45%的患者會聯(lián)合使用抗生素?；颊叱霈F(xiàn)有神經(jīng)精神癥狀一般在抗生素使用后2～7 d不等，易導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類，其中第三、四代頭孢類抗生素，尤其以頭孢哌酮、頭孢他定多見，可能因為此類抗生素腎毒性小，常被醫(yī)師使用有關(guān)，但此類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能下降后藥物易蓄積，引起腦細(xì)胞中藥物濃度過高，通過各種機(jī)制影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。

3.4透析失衡綜合征 多見于初次透析及老年患者或透析時間間隔過長患者，主要原因是由于血液透析清除速度過快或初次透析時間過長，在血腦屏障作用下，患者血液中毒素快速減少，腦細(xì)胞內(nèi)的毒素下降較慢，從而形成腦細(xì)胞內(nèi)高滲透壓，導(dǎo)致腦水腫。可表現(xiàn)為頭痛、惡心、血壓升高、煩躁不安、胡言亂語、抽搐、昏迷等。預(yù)防透析失衡的方法可充分誘導(dǎo)透析、增加透析頻率、降低血流量及透析液流量等。

3.5尿毒癥腦病 多見于透析時間間隔過長或不注意飲食，長期血肌酐在1500 umol/L以上的透析不充分患者。由于血中毒素的長期大量積聚，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加引起神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞膜特異性改變，大腦血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，腦內(nèi)毒性物質(zhì)大量蓄積，從而影響腦代謝，導(dǎo)致腦功能減退。早期表現(xiàn)為疲勞、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動、幻覺，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)嗜睡、昏迷及死亡。

3.6反應(yīng)性精神病 此類疾病屬于心理性精神病范疇，主因血液透析患者長期受死亡威脅、生活限制及經(jīng)濟(jì)困難、被迫治療等原因給其沉重的精神壓力，特別是有腎移植史的患者，可產(chǎn)生種種精神障礙的表現(xiàn)[4]，對于此類患者應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，輔以恰當(dāng)藥物治療往往可以收到理想的效果。

綜上所述，血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀與多種因素有關(guān)，其中常見的原因有抗生素腦病及韋尼克腦病，如能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，治療效果較為肯定；合并腦出血的患者預(yù)后較差，需要提前進(jìn)行預(yù)防；失衡綜合征患者如能正確誘導(dǎo)透析，可避免發(fā)生；精神病患者需結(jié)合心理干預(yù)及輔助相關(guān)藥物。因此需要我們臨床工作者加強(qiáng)對于疾病的認(rèn)識，規(guī)范血液凈化的操作。只有根據(jù)血液透析患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙的原因，采取不同方法進(jìn)行救治，并提前進(jìn)行預(yù)防才能有效的降低疾病的發(fā)生幾率，改善患者生活質(zhì)量，提高長期生存率。

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編輯/金昊天