吳維凱

人為因素在不同的學(xué)科有不同的概念與意義，在航空醫(yī)學(xué)中人為因素指的是噪聲、振動(dòng)、高空、缺氧、加速度等環(huán)境對(duì)人產(chǎn)生的生理、心理影響。在心理學(xué)中指的是能使操作系統(tǒng)和人的能力、認(rèn)知局限（理解、記憶）更好相互適應(yīng)的影響。在飛行運(yùn)行中，早在1986年，ICAO第227號(hào)咨詢通告就給出了人為因素的定義：人的因素是有關(guān)人的科學(xué)，關(guān)于在工作和生活環(huán)境中的人，關(guān)于人與設(shè)備、程序及周圍環(huán)境之間的關(guān)系，關(guān)于人與其他人的關(guān)系；人的因素涉及航空系統(tǒng)中人的所有特征；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過系統(tǒng)的應(yīng)用人的科學(xué)，以尋求人的最佳表現(xiàn)，其相互關(guān)聯(lián)的最終目標(biāo)是安全和效率。

航空安全中人為因素的起源

從1903年動(dòng)力飛行以來，人類追求航空安全的步伐從未停止，尤其是20世紀(jì)40年代商用噴氣式客機(jī)大量應(yīng)用于航線以來。到了20世紀(jì)50～60年代，航空事故率極高，究其原因，主要有三個(gè)：一旦機(jī)械設(shè)備和導(dǎo)航可靠性太低；二是飛行員、簽派員、管制員訓(xùn)練水平和標(biāo)準(zhǔn)流程概念缺乏和管理落后；第三是人為因素，但這時(shí)候人為因素占有比例太小，根本沒有引起航空管理層的重視。到了20世紀(jì)70年代，隨著軍用航空技術(shù)大量應(yīng)用于民用航空，以及各類培訓(xùn)、運(yùn)行、控制、規(guī)章等手冊(cè)的健全，航空事故率迅速下降，以致當(dāng)時(shí)有部分人認(rèn)為，航空事故很快就會(huì)被杜絕了。然而，事實(shí)并非如此，航空事故率雖然很低，但始終占有航空運(yùn)輸總量的一定比例。經(jīng)過認(rèn)真研究發(fā)現(xiàn)，人作為航空運(yùn)行鏈條中占有主導(dǎo)地位的一環(huán)，始終脫離不了人類的自然屬性，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，只要犯錯(cuò)誤，就有可能產(chǎn)生不可挽回的后果。于是，研究人類本身犯錯(cuò)誤或出差錯(cuò)本性的課題應(yīng)運(yùn)而生。人的因素在航空事故原因中所占的比例一度高達(dá)80%以上。研究人的特點(diǎn)，以及人在不同環(huán)境與壓力下的表現(xiàn)對(duì)航空安全的威脅，已經(jīng)成為提高航空安全現(xiàn)狀不得不面對(duì)的話題。

1971年，英國在大學(xué)課程中首次開設(shè)航空運(yùn)輸中的人為因素，引起了國際航協(xié)（IATA）的注意，1975年，國際航協(xié)在伊斯坦布爾專門召開以研究人為因素在航空運(yùn)輸中的主體作用為主題進(jìn)行全球性的討論。80年代后期，國際民航組織在國際民航公約中加入了人為因素的指導(dǎo)內(nèi)容，特別是“航空器運(yùn)行”與“事故調(diào)查”部分。從此以后，“飛行員操作原因”、“控制系統(tǒng)失效”等原因背后更深層次的問題逐漸被挖掘出來，簡單的判斷是飛行員操作失誤導(dǎo)致航空事故的時(shí)代被終止了。

關(guān)于人為因素的話題在航空器運(yùn)行中的影響范圍極廣，涵蓋大型運(yùn)輸航空公司、機(jī)場(chǎng)運(yùn)行、飛機(jī)制造商、交通管制、通用航空運(yùn)行等，在這里我們只探討作為大型客機(jī)的操作主體的飛行員在飛行安全中的人為因素，以及如何避免或者利用人為因素來提高大型客機(jī)的飛行安全。

大型飛機(jī)飛行員的特點(diǎn)

在討論客機(jī)飛行安全人為因素的同時(shí)，我們先探討一下這類飛行運(yùn)行的特點(diǎn)，首先是大型噴氣客機(jī)運(yùn)行其本身的特點(diǎn)，例如，飛機(jī)飛行高度高，航線上受天氣影響??；運(yùn)行保障完善，航空公司或組織都具備一整套圍繞飛行運(yùn)行的保障體系，包括但不限于性能計(jì)算、計(jì)劃申報(bào)、地面服務(wù)、機(jī)務(wù)維護(hù)、運(yùn)行控制、氣象服務(wù)、手冊(cè)制定、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)等。

我們?cè)倏纯催@類運(yùn)行中飛行員的特點(diǎn)：

一是工作流程單一，每天重復(fù)著同樣的程序，從簽派辦理放行手續(xù)、到飛行前準(zhǔn)備，再到起飛至落地的飛行運(yùn)行，然后是落地靠橋機(jī)務(wù)交接等。

二是工作強(qiáng)度普遍偏大，作息無規(guī)律。尤其是目前的中國民航，近十幾年以來，航空業(yè)繁榮發(fā)展，大量民資航空公司出現(xiàn)，航空市場(chǎng)供不應(yīng)求，造成飛行員成短缺資源，被各航空公司看作是寶貴的無形資產(chǎn)。甚至很多航空公司都是根據(jù)飛行員的培養(yǎng)進(jìn)度決定引進(jìn)飛機(jī)的進(jìn)度，勢(shì)必造成飛行員飛行任務(wù)繁重，勞動(dòng)強(qiáng)度加大甚至惡化。

三是航班運(yùn)行駐外基地多，造成出現(xiàn)的家庭事務(wù)增多，有的航空公司月駐外天數(shù)超過20天，航線飛行員大部分生活成了“四海為家”、“居無定所”的群體。

四是雖然群體數(shù)量大，但個(gè)人能力差別相對(duì)很大。每個(gè)人的生理心理狀況不同、教育背景不同、成長環(huán)境不同、接觸的人不同、閱歷更不同，形成的價(jià)值觀人生觀世界觀就更加不同了。這體現(xiàn)在方方面面，其中最明顯的就是表現(xiàn)出來的管理能力、決策能力、在不同環(huán)境和壓力下表現(xiàn)出來的能力有時(shí)截然不同。

大飛機(jī)不同于通用航空運(yùn)行或者小型飛機(jī)駕駛員，后者注重的是操縱水平，而對(duì)于前者來講，操縱能努力固然重要，但不是保證安全的決定性因素。更重要的是管理能力，對(duì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的管理能力，遇事分清主次、辨別輕重緩急的能力，當(dāng)飛機(jī)出現(xiàn)非正常情況，外部飛行環(huán)境惡化后的任務(wù)調(diào)配能力，身處外站與其他單位或部門的溝通能力，大量信息出現(xiàn)后，辨別有用信息的能力。

五是需要學(xué)習(xí)掌握和日常運(yùn)行接觸的信息量或者知識(shí)量大。這個(gè)問題不但有主觀的原因，同時(shí)也有客觀的原因，每個(gè)航線飛行員，或者說每個(gè)飛行員，從接觸航空，到駕駛一架飛機(jī)成熟飛行，要進(jìn)行種類繁多的理論培訓(xùn)、飛行訓(xùn)練和飛行檢查。航線運(yùn)行之前還會(huì)有機(jī)型理論、運(yùn)行程序、航空氣象、簽派放行、應(yīng)急生存訓(xùn)練、公司運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)等等，一名合格的飛行員對(duì)于這些知識(shí)和技能都需要熟練掌握。

六是社會(huì)文化，傳統(tǒng)觀念的影響。人類文明有無數(shù)種文化，每種文化都有其存在的合理性，都有其自身的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，當(dāng)然對(duì)于身處其中的飛行員更是有著決定性的影響。例如有的文化職位等級(jí)淡薄，崇尚平等交流，大家任何時(shí)候都能暢所欲言，而有的文化往往技術(shù)等級(jí)較低的飛行員，不能或者不敢據(jù)理力爭，這些都屬于思想文化的影響范疇。

人為因素對(duì)飛行安全的影響

中國古人早有定論：人非圣賢，孰能無過。在這個(gè)共同的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上，我們圍繞大型飛機(jī)飛行員的特點(diǎn)，分析一下人為因素對(duì)飛行安全的影響。

在研究人為因素的歷史上，可以說直到現(xiàn)在，都活躍著很多分析模型，包括最為著名的SHEL模型，之外還有美國聯(lián)邦航空局（FAA）的HFACS模型、REASON模型、DECIDE模型、TEM模型、MEDA模型等等，這些模型在不同角度和深度上都對(duì)人為因素做了分析、歸納和建議。對(duì)人容易出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行歸類和研究，包括決策差錯(cuò)、技能差錯(cuò)、認(rèn)知差錯(cuò)，有習(xí)慣性的、也有偶發(fā)的。

但這些理論都過于復(fù)雜化，涵蓋了所有航空運(yùn)行的各個(gè)門類，我們今天拋開這些理論，不再對(duì)他們進(jìn)行贅述，我們單純?cè)诖箫w機(jī)的商業(yè)航線運(yùn)輸范疇內(nèi)進(jìn)行分析，針對(duì)航線飛行員的六個(gè)典型特點(diǎn)進(jìn)行分析與研究，以期通過這類分析，促進(jìn)大型客機(jī)飛行安全。

關(guān)于前面提出的六個(gè)大型客機(jī)飛行員特點(diǎn)，是以已經(jīng)參與現(xiàn)代航線運(yùn)輸為前提，按照先后順序與重要性，逐一進(jìn)行列舉的。

首先是工作流程簡單重復(fù)化。雖然每個(gè)流程都很熟悉，日復(fù)一日，但每個(gè)環(huán)節(jié)卻都至關(guān)重要。據(jù)研究，人在重復(fù)單一勞動(dòng)程序時(shí)，犯錯(cuò)誤的幾率為百分之一。按照商業(yè)飛機(jī)至少兩個(gè)駕駛員推算，兩個(gè)人同時(shí)犯同一個(gè)錯(cuò)誤或失誤的幾率為萬分之一，三人制機(jī)組的話就是百萬分之一了，按照這個(gè)邏輯，那就幾乎沒有什么差錯(cuò)可言了，那為什么現(xiàn)實(shí)情況不是如此呢？

那是因?yàn)槲覀儧]有按照規(guī)范的流程履行自己的職責(zé)，比如很典型的一個(gè)要求是交叉檢查，如果交叉檢查做不好，差錯(cuò)發(fā)生率會(huì)直接提升到接近百分之一，這對(duì)我們來說是不可接受的。那為什么有時(shí)候會(huì)忽略交叉檢查呢？問題又回到了起點(diǎn)，因?yàn)榻徊鏅z查又是每天重復(fù)的勞動(dòng)，對(duì)習(xí)慣性程序熟視無睹了。舉個(gè)例子，濟(jì)南機(jī)場(chǎng)01號(hào)往南離場(chǎng)一般都是右轉(zhuǎn)入航，有一次因東側(cè)有飛機(jī)進(jìn)場(chǎng)，臨時(shí)指揮某航班左轉(zhuǎn)先飛三邊，結(jié)果該航班機(jī)組左右座飛行員都沒有意識(shí)到今天與常規(guī)的不同，都“忽略”了管制員的指令，還是習(xí)慣性地右轉(zhuǎn)，險(xiǎn)些造成飛行沖突。相信如果是這個(gè)機(jī)組第一次執(zhí)飛該程序，都會(huì)認(rèn)真對(duì)待飛機(jī)操作，而且落實(shí)交叉檢查，該類事件就不會(huì)發(fā)生了。

要想避免此類問題的發(fā)生，有一個(gè)很好的辦法就是習(xí)慣的養(yǎng)成。習(xí)慣成自然，養(yǎng)成認(rèn)真記錄或關(guān)注管制員每一個(gè)指令的習(xí)慣，當(dāng)人的行為與習(xí)慣相悖時(shí)，會(huì)自然而然喚醒人的注意力，從而發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行規(guī)避。大家不要忽視習(xí)慣的力量，習(xí)慣一旦養(yǎng)成，是很難改變的。與其初始飛行養(yǎng)成個(gè)壞習(xí)慣，不如當(dāng)初多付出點(diǎn)努力養(yǎng)成個(gè)好習(xí)慣，好習(xí)慣在關(guān)鍵的時(shí)刻能發(fā)揮不可估量的作用。

第二個(gè)就是目前勞動(dòng)強(qiáng)度大。這最典型的后果就是運(yùn)行人員疲勞，疲勞嚴(yán)重威脅人身健康和航空安全。飛行任務(wù)過重既能導(dǎo)致生理疲勞也能造成腦力疲勞，短期疲勞會(huì)讓人心煩意亂、精力渙散、思維遲鈍、反應(yīng)遲緩；而長期疲勞則會(huì)造成心境抑郁、百無聊賴、厭煩飛行、甚至出現(xiàn)心因性疾病。所以民航局近年來對(duì)各航空公司飛行員的疲勞狀況倍加關(guān)注，包括近期在網(wǎng)站公布各公司的飛行員疲勞系數(shù)，就是一個(gè)明顯的佐證。

這個(gè)問題很容易理解，這樣的例子也舉不勝舉，比較極端的例子就是近年幾起受到關(guān)注的年輕飛行員的猝死和自殺事件，都或多或少與心理疲勞有關(guān)系。再比如2014年印度一個(gè)航班兩名飛行員同時(shí)在駕駛艙睡著的事件。在解決這個(gè)問題上，民航局一直在努力，即將頒布的CCAR-121R5，將飛行員的年飛行時(shí)間從1000小時(shí)減為900小時(shí)，就是個(gè)明顯的表現(xiàn)。而飛行員自身，也要注意調(diào)節(jié)個(gè)人生活，個(gè)人事務(wù)服從飛行安全，合理安排自身時(shí)間，尤其是飛行前注意進(jìn)行良好的休息，保持良好的飛行狀態(tài)。

第三個(gè)是駐外基地多，航班駐外率居高不下，有的航空公司甚至達(dá)到七成以上，這已成為中國民航乃至世界民航的常態(tài)?，F(xiàn)在中國航空市場(chǎng)還處于供不應(yīng)求的階段，各民營航空公司遍地開花，各公司引進(jìn)飛機(jī)速度快，為了拓展業(yè)務(wù)，占有市場(chǎng)份額，只能把飛機(jī)放在外站，這樣造成機(jī)組執(zhí)行的航班多數(shù)是在外過夜。

這就帶來了一些問題與矛盾，可能在公司基地城市沒有時(shí)間娛樂，然而到了外站與要好的同事卻有了充足的時(shí)間吃喝玩樂，造成休息時(shí)間反而不能保證的情況。再加上公司給機(jī)組駐外休息的時(shí)間可能正好符合規(guī)章要求的休息期，這樣去掉娛樂時(shí)間反而更不能保證了。

還有一個(gè)問題就是家庭兩地分居，聚少離多，久而久之容易出現(xiàn)家庭問題，這些都直接或間接地影響飛行安全。要想規(guī)避由此引發(fā)的這些問題，只能提高自己的約束能力，增加體育鍛煉，保持良好的心態(tài)，既然駐外就安心休息，回家就多陪家人，既有利于身心健康，又能保證飛行安全。

第四是個(gè)體差異，尤其是個(gè)人表現(xiàn)出來的飛行管理能力。雖然每名合格的客機(jī)駕駛員都是經(jīng)過認(rèn)真的選拔、規(guī)范的培訓(xùn)、嚴(yán)格的檢查，但表現(xiàn)出來的能力卻各不相同。人在不同的環(huán)境與壓力下，表現(xiàn)出來的決策力與判斷力是不一樣的，我們不能在事后調(diào)查時(shí)，在空調(diào)房里喝著茶水完全放松的心境下，對(duì)處置故障的當(dāng)事飛行員的判斷與處置指手畫腳，而是應(yīng)該設(shè)身處地，盡量貼近現(xiàn)實(shí)客觀地去分析問題。

人總是有個(gè)體差異，雖然通過了各項(xiàng)考試，但考試也只是抽查，在更好檢驗(yàn)一個(gè)人能力的方法沒有被開發(fā)之前，不可能做到面面俱到。2016年3月，一名飛行員在飛機(jī)起飛后出現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)過熱警告，如果按照正常的接受常規(guī)培訓(xùn)的思維，應(yīng)該會(huì)嚴(yán)格按照快速檢查單的程序，在過熱燈持續(xù)亮的情況下執(zhí)行關(guān)車滅火程序，這也是絕大多數(shù)人的做法。然而這個(gè)警告正好出現(xiàn)在在這個(gè)問題上有盲點(diǎn)的飛行員身上，結(jié)果他并未嚴(yán)格按照檢查單操作，而是帶著過熱燈亮落地了，未造成更大后果實(shí)屬僥幸。而這個(gè)問題換其他人去做，只要他經(jīng)過了常規(guī)的培訓(xùn)，都會(huì)去嚴(yán)格執(zhí)行檢查單的。要解決這個(gè)問題，只能在訓(xùn)練上下功夫，對(duì)于個(gè)人管理能力偏弱的人，要一遍遍模擬真實(shí)場(chǎng)景，力圖提高他在各種場(chǎng)景下的處置能力，相信隨著運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的豐富與提高，會(huì)逐漸得到改善。

第五是飛行員需要掌握或接觸的信息量大。信息量大意味著不可能掌握所有的信息，總會(huì)忽略一些信息，而這些信息往往是對(duì)保證飛行安全有用的。今年初，貴陽機(jī)場(chǎng)ILS頻率標(biāo)錯(cuò)，于是在航行通告上及時(shí)進(jìn)行了修正，然而很多人已經(jīng)習(xí)慣忽略了大量的航行通告信息。因?yàn)槌３＿@些信息都是鳥情通報(bào)或者建筑施工一類的信息，因此這個(gè)ILS頻率也被習(xí)慣性的忽略了，于是到了進(jìn)近的時(shí)候仍然調(diào)的是錯(cuò)誤的ILS頻率，無法識(shí)別正確的ILS信號(hào)，造成極大的安全隱患。

要想解決此類問題，就要改變我們自身的管理思維，飛行員在繁忙的飛行任務(wù)中不可能接受和消化所有接觸到的信息。我們要主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，把有用的信息進(jìn)行篩選，做到重點(diǎn)突出，否則無用的信息可能嘩眾取寵、本末倒置，最終損害飛行安全。

最后是文化差異，這要提到韓亞波音777飛機(jī)的舊金山空難了，這是一個(gè)不利文化損害飛行安全的典型例子，事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，面子文化嚴(yán)重影響了安全氛圍，致使飛行經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員，不敢或者不能以更直接的方式向飛行經(jīng)驗(yàn)不如自己但公司職位卻高于自己的飛行員進(jìn)言甚至接管操縱，直接導(dǎo)致飛機(jī)失控。再比如之前的415空難、大韓801航班關(guān)島空難等，這樣有很多很多的例子。

這種現(xiàn)象造成的一個(gè)最直接的后果就是副駕駛不敢向機(jī)長多提意見與建議，不敢輕易挑戰(zhàn)機(jī)長的權(quán)威。其實(shí)這不是挑戰(zhàn)權(quán)威，這應(yīng)該是對(duì)安全負(fù)責(zé)、對(duì)旅客生命負(fù)責(zé)、對(duì)自己的神圣職責(zé)負(fù)責(zé)。我們每個(gè)人都應(yīng)該轉(zhuǎn)變思維，轉(zhuǎn)變我們培訓(xùn)，教授飛行學(xué)員的思維，安全面前人人平等，絕不能因?yàn)槭裁疵孀游幕浜蟮陌踩諊?，損害來之不易的航空安全。

通過分析以上幾點(diǎn)，我們也了解到民航客機(jī)飛行員的具體特點(diǎn)，自身的工作特性、作為人本身的局限性，認(rèn)識(shí)到這些特點(diǎn)所產(chǎn)生的后果。我們要利用一切可利用的方法，在人員培訓(xùn)、手冊(cè)完善、規(guī)章制度、管理模式上彌補(bǔ)與制約人的弱點(diǎn)和不利因素。利用科學(xué)的管理方法、規(guī)范的操作流程、完善的人員培訓(xùn)、健全的規(guī)章制度抓好安全工作，把人為因素納入安全生產(chǎn)的各個(gè)鏈條與環(huán)節(jié)，逐步消除人為因素造成的隱患。通過教育培訓(xùn)、示范引領(lǐng)、制度約束三個(gè)環(huán)節(jié)最大限度的進(jìn)行人性化管理，化解人-機(jī)-環(huán)-管各階段的矛盾與問題，最終讓人為因素為安全服務(wù)。