晏丕軍，張志紅，徐 勇，萬 沁，馬紅艷，何建華

不同 eGFR的 T2DM 患者血清總膽紅素變化及與胱抑素C的相關性

晏丕軍，張志紅，徐 勇，萬 沁，馬紅艷，何建華

目的探討不同預估腎小球濾過率（eGFR）的 2型糖尿?。═2DM）患者血清總膽紅素（TBIL）與胱抑素 C（Cys-c）的關系。方法1 064例 T2DM患者，根據 eGFR值分為腎功能正常組（577例）、腎功能輕度減退組（238例）和腎功能中重度減退組（249例），酶法測定血清 TBIL水平，分析血清TBIL水平與 Cys-c、eGFR和血脂血壓等指標的關系。結果腎功能中重度減退組和腎功能輕度減退組血清 TBIL水平明顯低于腎功能正常組 （P＜0.05）。腎功能中重度減退組血清 TBIL水平低于腎功能輕度減退組 （P＜0.01）。T2DM伴腎功能減退組患者血清 TBIL水平與直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、eGFR和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）呈明顯正相關性，與病程、收縮壓（SBP）、脈壓（PP）、血肌酐（Scr）、Cys-c和 血 尿 素 氮 （BUN）呈 明 顯 負 相 關 性 （P＜0.05）。校正病程、性別、年齡和體重指數（BMI）后，T2DM伴腎功能減退患者血清 TBIL水平與 Cys-c仍呈明顯負相關性（P＜0.01）。性別、BMI、病程、eGFR、PP和 HDL-C是影響T2DM伴腎功能減退組患者血清 TBIL水平的獨立相關因素（P＜0.05）。低 TBIL組血清 Cys-c水平、腎功能中重度減退人數和腎功能減退人數均明顯高于高 TBIL組，而 eGFR明顯低于高 TBIL組 （P＜0.01）。結論TBIL與血清 Cys-c水平密切相關，可能在 T2DM尤其是腎功能下降的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其機制可能與氧化應激、高血壓、脂代謝紊亂和炎癥反應有關。

預估腎小球濾過率；總膽紅素；2型糖尿病；糖尿病腎?。浑滓炙谻

糖尿病腎病 （diabetic nephropathy，DN）是糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，亦是終末期腎病的最主要死因，其病理基礎是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS），但發(fā)生機制目前尚未完全明了。因此對DN早期診斷并有效干預治療顯得尤為重要。膽紅素是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，具有抗炎與抗氧化應激作用。研究［1］表明血清膽紅素水平變化與 2型糖尿?。╰ype 2 diabetesmellitus，T2DM）、代謝綜合征和冠心病等 AS相關性疾病密切相關。提示膽紅素可能與 DN的發(fā)病密切相關，但具體作用機制尚不清楚。該研究比較不同預估腎小球濾過率 （estimate glomerular filtration rate，eGFR）水平的T2DM患者 血清總 膽 紅素 （total bilirubin，TBIL）水平，并分析其與胱抑素 C（Cystatin-C，Cys-c）、eGFR和血脂血壓等指標的關系，旨在探討血清 TBIL水平在 DN發(fā)病中的作用機制及與 Cys-c的關系，為 DN的早期診斷和防治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇 2012年8月 ～2014年 6月在瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科和腎內科住院且資料完整的 T2DM患者 1 064例，均符合 1999年 WHO制定的 T2DM診斷標準。排除其他急、慢性腎臟疾?。粣盒阅[瘤、自身免疫性疾病、各種感染?。粐乐氐脱跫皯顟B(tài)（如創(chuàng)傷、手術）近期服用抗氧化藥物；各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精肝等可能影響肝功能的疾??；糖尿病急性并發(fā)癥。根據 eGFR值［1］分為腎功能正常組（eGFR≥90 m l／min／1.73 m2，n=577，其 中 男 311例，女 266例）、腎功能輕度減退組 （60≤eGFR＜90 ml／min／1.73 m2，n=238，其中男 126例，女 112例）、腎功能中重度減退組（eGFR＜60ml／min／1.73m2，n=249，其中男119例，女 130例）。3組間男女性別組成差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.329，P=0.265）。采用簡化 MDRD方程計算 eGFR（ml／min／1.73 m2）=186 ×［Scr（mg／dl）］-1.154×［年齡（歲）］-0.203（女性 × 0.742）。將腎功能輕度減退組和腎功能中重度減退組合稱為腎功能減退組。同時將所有研究對象以TBIL下四分位為切點分為低 TBIL組 （TBIL＜7.9 μmol／L，n=256）與高 TBIL組 （TBIL≥7.9μmol／L，n=808）。

1.2 分組收集患者一般資料，包括性別、年齡、病程等。同 時 測 量 身 高、體 重、收 縮 壓 （systolic blood pressure，SBP）和 舒 張 壓 （diastolic blood pressure，DBP），脈壓（pulse pressure，PP）=SBP-DBP，計算體重指數（bodymass index，BMI），BMI=體重（kg）／身高2（m2）。受試者于空腹 8 h采集靜脈血，測定血清糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesferol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholestorol，LDL-C）、載脂蛋白 A（apolipoprotein A，apoA）、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，apoB）、TBIL、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血尿酸（serum uric acid，SUA）、血 肌 酐 （serum creatinine，Scr）和Cys-c。以上所有檢查均由我院檢驗科采用日立7060生化分析儀測定。間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）=TBIL-DBIL。 白 細 胞 計 數 （white blood count，WBC）和紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）采 用 Sysmex XE2100全 自動 血液分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理采用 SPSS 16.0軟件進行分析，數據以 ˉx±s表示，非正態(tài)分布數據采取自然對數轉換。兩組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗，3組間比較采用單向方差分析（One-Way ANOVA），方差齊性用LSD法，方差不齊用 Tamhane’s T2檢驗。計數資料用百分率 表示，率的比 較 采用 χ2檢驗 或 Kruskalwallis非 參 數 檢 驗。 變 量 間 相 關 性 描 述 采 用Spearman或 Pearson直線相關分析及多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 3組間臨床特征比較腎功能中重度減退組和腎功能輕度減退組年齡、病程、BMI、Cys-c、BUN、SUA、Scr、PP和 WBC明顯高于腎功能正常組，而TBIL、IBIL、eGFR和 HbA1C明顯低于腎功能正常組（P＜0.05，P＜0.01）。腎功能中重度減退組 Cys-c、BUN、SUA、Scr和 PP明顯高于腎功能正常組，而TBIL、IBIL和 eGFR明顯 低于腎 功能正 常 組 （P＜0.05，P＜0.01）。腎 功 能 中重 度 減 退組 SBP和RDW均明顯高于腎功能正常組和腎功能輕度減退組，DBIL低于腎功能正常組和腎功能輕度減退組，PP高于腎功能輕度減退組（P＜0.05，P＜0.01）。腎功能輕度減退組 DBP明顯低于腎功能正常組（P＜0.05）。見表 1。

表1 3組 間臨 床特征 比較 （ˉx±s）

2.2 腎功能減退人數、eGFR及血清Cys-c水平比較低 TBIL組 Cys-c、腎功能中重度減退人數和腎功能減退人數均明顯高于高 TBIL組，而 eGFR明顯低于高 TBIL組 （P＜0.01）。見表 2。

表2 腎功能減退人數、eGFR及 Cys-c水平比較

2.3 相關性分析相關分析顯示 T2DM腎功能減退組患者血清 TBIL水平與 BMI、DBIL、IBIL、eGFR和 HDL-C 呈 明 顯 正 相 關 性 （r=0.128、0.813、0.927、0.388、0.102，P＜0.05），與病程、SBP、PP、Scr、Cys-c、BUN、性別和 RDW 呈明顯負相關性（r= -0.138、-0.157、-0.187、-0.342、-0.327、-0.274、-0.091、-0.180，P＜0.05）。校正病程、性別、年齡和 BMI后，腎功能減退組患者血清 TBIL水平與 Cys-c仍呈明顯負相關性（r=-0.244，P＜0.01）。T2DM 患 者 血 清 TBIL水平與 BMI、DBIL、IBIL、eGFR、apoA和 HDL-C呈 明顯正相關 性 （r= 0.112、0.807、0.942、0.263、0.121、0.095、P ＜0.05），與病程、SBP、PP、Scr、Cys-c、BUN、性別、WBC和 RDW 呈明顯負相關性（r=-0.179、-0.084、-0.117、-0.244、-0.243、-0.185、-0.079、-0.117、-0.162，P＜0.05）。校正病程、性別、年齡和 BMI后，T2DM患者血清 TBIL水平與 Cys-c仍呈明顯負相關性（r=-0.206，P＜0.01）。多元逐步回歸分析顯示性別、BMI、病程、eGFR、PP和 HDL-C是影響 T2DM腎功能下降組患者血清 TBIL水平的獨立 相 關 因 素，性 別、BMI、病 程、Cys-c、WBC 和HDL-C是影響 T2DM患者血清 TBIL水平的獨立相關因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來 Yasuda et al［2］發(fā)現(xiàn)在 T2DM 和糖耐量異常的人群中，高膽紅素水平對視網膜病變有保護作用。表明膽紅素也可能參與了 T2DM微血管病變的發(fā)生發(fā)展。DN同樣作為 T2DM最常見的微血管病變之一，其發(fā)病可能與低膽紅素水平緊密相關。

糖尿病患者出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥的發(fā)病機制中多條途徑可統(tǒng)一在氧化應激環(huán)節(jié)上［1］。膽紅素有抗氧化應激、抗免疫炎癥及保護血管內皮功能等多種生物學功能，其代謝與血細胞的破壞速度、肝臟和膽道系統(tǒng)的結構與功能、腎功能有關，提示 TBIL可能在DN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。本研究顯示隨著Cys-c升高和 eGFR降低，血清 TBIL和 IBIL水平呈進行性降低，同時 BUN、SUA和 Scr逐步升高。Cysc是早期判斷腎小球濾過功能損害的敏感指標，能迅速地反映 eGFR的變化，參與了 DN的發(fā)生發(fā)展。表明 TBIL水平與 DN及腎功能變化密切相關，膽紅素可能在氧化應激反應中發(fā)揮抗氧化作用被逐漸消耗，體內抗氧化能力隨之下降，導致 DN早期血清TBIL和 IBIL水平下降，且隨著腎功能下降而逐漸降低。同時，本研究表明低 TBIL水平組 Cys-c和腎功能減退人數尤其是腎功能中重度減退人數均明顯高于高 TBIL組，而 eGFR明顯低于高 TBIL組，進一步提示高 TBIL水平對 DN具有保護作用，可作為早期判斷 eGFR的有效指標。此外，相關分析顯示T2DM伴或不伴腎功能下降患者血清 TBIL水平與eGFR均呈明顯正相關性，與 Cys-c、Scr和 BUN呈明顯負相關性。eGFR是影響腎功能下降組患者血清TBIL水平的獨立相關因素，Cys-c是影響 T2DM 患者血清 TBIL水平的獨立相關因素。這些結果進一步表明 T2DM患者血清 TBIL水平與 Cys-c和 eGFR密切相關，其機制可能涉及到 TBIL的抗氧化應激，但具體作用機制尚不十分清楚。

表3 T2DM 患者和 T2DM 腎功能減退患者血清TBIL水平與各變量的多元回歸分析

研究［3］證實長期高血壓可使腎臟出現(xiàn)高灌注狀態(tài)和腎血流動力學異常，造成系膜基質的形成和基底膜增厚，加速腎小球硬化。研究［4］結果顯示，高血壓是 DN的獨立危險因素，其中 SBP是 eGFR下降的重要危險因素。PP是反映外周血管阻力及動脈彈性的指標，其水平升高是腎臟微血管病變的重要原因。本研究顯示腎功能減退組 PP明顯高于腎功能正常組，腎功能中重度減退組 SBP和 PP明顯高于腎功能輕度減退組。此外，腎功能中重度減退組 SBP明顯高于腎功能正常組。提示高血壓尤其是 SBP增高可致動脈彈性降低及腎小球硬化，導致腎臟缺血及 DN發(fā)生。相關分析顯示 T2DM伴或不伴腎功能下降患者血清 TBIL水平與 SBP和 PP均呈明顯負相關性，PP是影響 T2DM腎功能下降患者血清 TBIL水平的獨立相關因素。進一步表明SBP增高所致 PP增大在 DN的發(fā)生發(fā)展中可能具有重要作用，其可能是低 TBIL導致 DN發(fā)病的作用機制之一。PP增大時，血管壁所受剪切力和牽張力增大，內皮功能發(fā)生障礙，同時波反射提前抵達中央動脈，并前向波疊加，進一步升高 SBP，使腎小球灌注流量及靜脈壓增加，加重腎小球損害。

脂質代謝紊亂已被公認為是AS的主要危險因素，可加重腎臟功能損傷。HDL-C具有抗氧化、抗炎和抗血栓形成等特性，可以逆轉氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）和 TC對心臟的損害，起到保護心、腎的作用。研究［5］表明，低水平 HDL-C是預測 DN發(fā)生發(fā)展的一個重要且獨立的危險因素。apoA是 HDL-C的主要載脂蛋白，其代謝異常時不但可引起高脂血癥和 AS，還可進一步導致腎功能減退和蛋白尿的生成［6］。本研究相關分析顯示腎功能減退組患者血清 TBIL水平與 HDL-C呈 明顯正相關性，T2DM 患 者血清 TBIL水平與 apoA和 HDL-C呈明顯正相關性。HDL-C是影響 T2DM伴或不伴腎功能下降患者血清 TBIL水平的獨立相關因素。提示 T2DM伴或不伴腎功能下降患者血清 TBIL水平與脂質代謝紊亂尤其是 HDLC降低有關。研究［1］證實，膽紅素具有清除氧自由基和過氧化基團的能力，有效抑制 LDL-C的氧化修飾及膽固醇在血管內皮下聚集；增加膽固醇的溶解，促進膽固醇從膽汁中排泄，從而降低血膽固醇濃度，阻止 AS的發(fā)生。由此推測血清膽紅素水平下降所致的脂代謝紊亂在DN的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用，其具體機制可能為：T2DM尤其是腎功能下降患者血清 TBIL和 IBIL水平下降伴隨伴 HDL-C和apoA降低，就會相應失去這種保護功能，氧化應激增強，LDL-C及 ox-LDL增多，而 ox-LDL能夠介導腎小球炎癥浸潤、腎小球硬化以及腎血管動脈硬化，成為 T2DM患者并發(fā) DN的誘發(fā)因素。

DN發(fā)病的關鍵因素為炎癥機制。WBC是一項重要的常用炎癥敏感指標，活化的 WBC可釋放超氧化基團和蛋白酶，促進氧化應激［7］。同時，WBC活化后可釋放白介素、腫瘤壞死因子和轉化生長因子-β1等多種細胞因子，造成血管內皮細胞損傷［8］。氧化應激和血管內皮細胞損傷是 DN發(fā)病的重要機制。RDW是反映微血管病變及微血栓的良好指標，與炎性標志物和DN發(fā)病相關。本研究顯示腎功能減退組WBC明顯高于腎功能正常組，腎功能中重度減退組 RDW明顯高于腎功能輕度減退組。提示WBC和 RDW在 DN的發(fā)生發(fā)展中可能具有重要作用。進一步相關分析顯示腎功能減退組患者血清TBIL水平與 RDW 呈明顯負相關性，T2DM患者血清 TBIL水平與 WBC和 RDW 呈明顯負相關性，WBC是影響 T2DM患者血清 TBIL水平的獨立相關因素。表明 TBIL可能在 T2DM尤其是腎功能下降中發(fā)揮了重要作用，其機制可能與氧化應激和炎性反應有關。研究［9］表明膽紅素可以通過抑制體內補體激活與瀑布反應，降低補體活性，從而保護血管內皮免遭補體活化介導的炎性損傷。研究［10］顯示脂質過氧化作用產物可以促進血栓素A合成，減少前列腺素 I合成，引起血小板聚集，血管收縮和血栓形成，而膽紅素可抑制膠原誘導血小板活化，減少血栓形成。因此，T2DM尤其是腎功能下降時膽紅素水平下降，這種保護功能就會降低，炎癥反應增強，血栓易形成，導致腎小球硬化以及腎血管動脈硬化。

綜上所述，膽紅素與血清 Cys-c水平密切相關，可能在 T2DM尤其是腎功能下降的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其機制可能與氧化應激、高血壓、脂代謝紊亂和炎癥反應有關。故膽紅素水平在臨床工作中應受到重視。深入探究膽紅素在DN不同發(fā)展階段中的地位和作用，干預治療后其變化反應將是今后的研究方向。本研究為回顧性分析，且樣本量有限，尚存在不足之處，有待進一步的大樣本及前瞻性研究加以證實。

［1］趙 然，常寶成，單春艷，等.2型糖尿病患者預估腎小球濾過率與血清膽紅素的相關性［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（4）：241-4.

［2］Yasuda M，Kiyohara Y，Wang J J，et al.High serum bilirubin levels and diabetic retinopathy：the Hisayama Study［J］.Ophthalmology，2011，118（7）：1423-8.

［3］UKProspective Diabetes Study Group.Tightblood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes：UKPDS 38［J］.BMJ，1998，317（7160）：703-13.

［4］Parving H H，LehnertH，Br?chner-Mortensen J，etal.The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］.N Engl JMed，2001，345（12）：870-8.

［5］Morton J，Zoungas S，Li Q，et al.Low HDL cholesterol and the risk of diabetic nephropathy and retinopathy：results of the ADVANCE study［J］.Diabetes Care，2012，35（11）：2201-6.

［6］沈文清，邢艷芳，錢 捷，等.糖尿病腎病患者血清脂蛋白 C反應蛋白載脂蛋白檢測及其臨床意義［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2012，31（6）：495-7.

［7］高 璐，于德民.2型糖尿病患者外周血白細胞計數與，尿白蛋白相關性的研究［J］.中國糖尿病雜志，2008，16（1）：12-4.

［8］丁榮蓉，毛季萍，趙 湜，等.271例 2型糖尿病患者血清 C反應蛋白水平、白細胞計數與踝肱指數關系分析［J］.中國糖尿病雜志，2007，15（10）：606-8.

［9］Hwang H J，Lee SW，Kim S H.Relationship between bilirubin and C-reactive protein［J］.Clin Chem Lab Med，2011，49（11）：1823-8.

［10］Kundur A R，Singh I，Bulmer A C.Bilirubin，platelet activation and heart disease：a missing link to cardiovascular protection in Gilbert＇s syndrome？［J］.Atherosclerosis，2015，239（1）：73-84.

Relationship between serum total bilirubin level and Cystatin-C in T2DM patients w ith different estimate glomerular filtration rate

Yan Pijun，Zhang Zhihong，Xu Yong，et al
（Dept of Endocrinology，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000）

Objective To investigate the relationship bewteen serum total bilirubin（TBIL）level and Cystatin-C（Cys-c）in type 2 diabetesmellitus（T2DM）patients with different estimate glomerular filtration rate（eGFR）. Methods 1 064 T2DM patientswere classified into3 stages according to eGFR as follows：normal renal function（n =577），mild renal dysfunction（n=238），and moderate or severe renal dysfunction（n=249）.Fasting serum TBIL levels were measured by enzymatic method.The relationship between serum TBIL levels，Cys-C，eGFR，blood lipid，blood pressure and other parameterswere also analyzed.Results Serum TBIL levelswere significantly lower in moderate or severe renal dysfunction and mild renal dysfunction groups than those in normal renal function group（P＜0.05）.Serum TBIL levels were significantly lower in moderate or severe renal dysfunction group than those inmild renal dysfunction group（P＜0.01）.Serum TBIL levelswere correlated positively with directbilirubin（DBIL），indirect bilirubin（IBIL），eGFR and high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），and negatively correlated with disease duration，systolic blood pressure（SBP），pulse pressure（PP），serum creatinine（Scr），Cys-C and blood urea nitrogen（BUN）in T2DM patients with renal dysfunction group（P＜0.05）.Serum TBIL levels in T2DM patientswith renal dysfunction were positively correlated with Cys-c after adjusting for disease duration，gender，age and body mass index（BMI）（P＜0.01）.Gender，BMI，disease duration，eGFR，PP and HDL-C were independent related factors influencing serum TBIL levels in renal dysfunction group（P＜0.05）. Compared with those of high TBIL levels group，the levelsof Cys-c，number ofmoderate or severe renal dysfunction and number ofmild renal dysfunction increased in low TBIL levels group，and eGFR decreased in low TBIL levels group（P＜0.01）.Conclusion Serum TBIL levels are closely related to serum Cys-c levels.Serum TBIL levels may play an important role in the occurrence and development of T2DM，especially accompanied with decline of renal function，and itsmechanism may be related to oxidative stress，hypertension，lipid metabolism disorder and inflammatory reaction.

estimate glomerular filtration rate；total bilirubin；type 2 diabetesmellitus；diabetic nephropathy；Cystatin-C

R 589.1

A

1000-1492（2016）02-0263-05

時間：2016-1-20 10：32：27

http：／／www.cnki.net／kcms／detail／34.1065.R.20160120.1032.052.htm l

2015-11-11接收

四川省科技廳基金項目（編號：14JC0158）；瀘州市科技局基金項目（編號：2013-S-48（22／30））；瀘州醫(yī) 學院科研項目（編號：2012QN-29）；瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院科研項目（編號：12295）

瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內分泌科，瀘州 646000

晏丕軍，男，講 師，責 任作者，E-mail：peter2007110361＠

126.com；

徐 勇，男，教授，博 士生導師，責任作 者，E-mail：xywyll＠aliyun.com