邱躍生，孫小林，吳　琛

作者單位：(314100)中國浙江省嘉善市第一人民醫(yī)院眼科

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·臨床論著·

小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼

邱躍生，孫小林，吳琛

作者單位：(314100)中國浙江省嘉善市第一人民醫(yī)院眼科

Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation for neovascular glaucoma

Yue-Sheng Qiu, Xiao-Lin Sun, Chen Wu

Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Jiashan, Jiashan 314100, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Yue-Sheng Qiu. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jiashan, Jiashan 314100, Zhejiang Province, China. 121065100@qq.com

Received：2015-12-28Accepted：2016-03-04

Abstract

?AIM:To study the clinical effect of trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation on neovascular glaucoma and their influence on ocular hemodynamics.

?METHODS:A total of 45 patients(45 eyes) with neovascular glaucoma treated with trabeculectomy, mitomycin and retinal condensation were selected, and the postoperative clinical effect, visual acuity, intraocular pressure(IOP) and complications were observed. The color Doppler imaging technique was used to detect hemodynamics index of contralateral and ipsilateral eye before and 2wk after surgeries.

?RESULTS:All the patients were followed up for 3～6mo. The successful rate was 84%, the rate of forming functional filtering bleb was 82%, and the complication rate was 27%. The IOP at 1, 3 and 6mo after surgeries decreased significantly compared with pre-operation(P<0.05), and the corrected visual acuity improved significantly at 1, 3 and 6mo after treatments(P<0.05);at 1, 3 and 6mo after treatments, the hemodynamic parameters including PSV, EDV, RI of ipsilateral eye improved significantly compared with those before surgeries(P<0.05).

?CONCLUSION:Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation has high success rate on treating neovascular glaucoma, which can effectively control IOP, improve vision and ocular hemodynamics.

KEYWORDS:?neovascular glaucoma;trabeculectomy;mitomycin;retinal condensation;hemodynamics

Citation:Qiu YS, Sun XL, Wu C. Trabeculectomy combined with mitomycin and retinal condensation for neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):630-632

摘要

關(guān)鍵詞：新生血管性青光眼；小梁切除術(shù)；絲裂霉素；視網(wǎng)膜冷凝；血流動(dòng)力學(xué)

引用：邱躍生，孫小林，吳琛.小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼.國際眼科雜志2016;16(4):630-632

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是指虹膜及前房角出現(xiàn)新生纖維血管膜，導(dǎo)致小梁網(wǎng)阻塞，周邊虹膜前粘連，阻礙房水排出而引起的青光眼，以難以控制的高眼壓、視神經(jīng)萎縮及視野缺損為主要特征，常繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病[1]，嚴(yán)重危害患者的視力。本病的治療較復(fù)雜，單純的抗青光眼藥物及單一的濾過性手術(shù)效果不確切，是難治性青光眼療效較差的一型，往往需行聯(lián)合手術(shù)治療[2]。本研究對45例新生血管性青光眼患者采用小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝三聯(lián)療法，并采用彩色多普勒成像技術(shù)檢測患者健側(cè)眼與患側(cè)眼術(shù)前及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，旨在探討該治療方法在新生血管性青光眼治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1對象和方法

1.1對象選取2007-01/2015-05于本院眼科接受小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療的45例45眼圖1患者治療前后新生血管對比圖A：治療前，瞳孔周邊新生血管清晰可見；B：治療后，瞳孔周邊新生血管減少；C：治療前，眼底照相可見大量視乳頭新生血管；D：治療后，眼底照相可見視乳頭新生血管減少。

新生血管性青光眼病例為觀察對象，所有病例均單眼患病，對側(cè)眼正常。45例患者中男20例，女25例；年齡35～67(平均42.1±4.6)歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變26例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞14例，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者5例；無光感者9例，光感數(shù)指者12例，0.01～<0.05者18例，0.05～0.1者6例；眼壓50.0～75.3(平均60.5±5.7)mmHg。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法用20g/L利多卡因混合等量 5g/L布比卡因行球后阻滯麻醉聯(lián)合球結(jié)膜下浸潤麻醉。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素及止血藥物，開瞼器開瞼后，做上方以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，固定上直肌及其余各直肌，先行睫狀體冷凝術(shù)，再行小梁切除術(shù)。視網(wǎng)膜冷凝術(shù)：于角膜緣后7mm處環(huán)形剪開球結(jié)膜360°使鞏膜暴露，然后引四條直肌牽引縫線，用直徑2.5mm、-70℃冷凍頭，在角膜緣后7、10、13mm處經(jīng)鞏膜進(jìn)行視網(wǎng)膜冷凝，共3排(每個(gè)象限分別 3、3、2個(gè)點(diǎn))，32點(diǎn)進(jìn)行冷凝，每個(gè)點(diǎn)冷凝時(shí)間20s，冷凝時(shí)注意各點(diǎn)之間相互錯(cuò)開, 避免重復(fù)。小梁切除術(shù)：沿上方結(jié)膜切口向前分離到角膜緣，形成以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，做一大小約4.0mm×4.0mm，以角膜緣為基底、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，剝離至距透明角膜緣內(nèi)1.0mm，用0.4g/L絲裂霉素C浸泡的4.0mm×2.0mm大小的棉片置于鞏膜瓣及鞏膜瓣周圍的結(jié)膜下，放置時(shí)間2～5min，取出棉片后迅速用大量平衡液反復(fù)沖洗手術(shù)野，于顳側(cè)周邊透明角膜處行前房穿刺放出少量房水，切除板層鞏膜瓣下1.5mm×3.0mm大小的小梁組織。水下電凝虹膜根部及表面新生血管，并切除相應(yīng)部位周邊虹膜，于鞏膜瓣兩角各縫合1針，經(jīng)穿刺口注入黏彈劑形成前房，原位分層縫合球結(jié)膜和眼球筋膜。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼膏，以預(yù)防炎癥和感染，紗墊覆蓋術(shù)眼。

1.2.2眼部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測量方法采用Philips Envisor彩色多普勒超聲診斷儀(5～10MHz高頻探頭，濾波50Hz，采樣角度<20°)，分別于術(shù)前、術(shù)后1、3mo對每位患者的健側(cè)眼和患側(cè)眼分別進(jìn)行檢查。將探頭輕置于上瞼處，作眼球的水平和垂直掃描，常規(guī)掃查前房、晶狀體、玻璃體、球后壁，并顯示視神經(jīng)暗區(qū)。然后掃查球后三角區(qū)，在球后15～25mm之間的眶部, 見眼動(dòng)脈的紅色血流像，在視神經(jīng)“V”形暗區(qū)中近篩板處可觀察到視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的紅色血流像，將脈沖多普勒取樣容積置于血流帶內(nèi)，找到最佳頻譜時(shí)凍結(jié)圖像進(jìn)行測量，記錄眼動(dòng)脈(OA)、睫狀后短動(dòng)脈(SPCA)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)的最大收縮期血流速度(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)，并計(jì)算出阻力指數(shù)RI=(PSV-EDV)/PSV。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后眼壓低于21mmHg為完全成功;術(shù)后眼壓低于21mmHg，但需要加用抗青光眼藥物為條件成功;加用抗青光眼藥物，但術(shù)后眼壓仍高于21mmHg者為失敗。結(jié)膜濾過泡分型：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型， Ⅳ型為包裹型。其中Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。

表1患者手術(shù)前后的矯正視力及眼壓比較

±s

注：aP<0.05vs術(shù)前；cP<0.05vs術(shù)后1mo。

2結(jié)果

2.1臨床療效及并發(fā)癥情況本組所有患者均獲得3～6mo的隨訪，至隨訪末期，45例患者中，手術(shù)完全成功35例(78%)，條件成功3例(7%)，失敗7例(16%)，手術(shù)成功率為84%。虹膜表面新生血管消失33例，虹膜表面新生血管減少9例，3例未有明顯變化，手術(shù)前后新生血管典型病例如圖1所示。術(shù)后6mo功能性濾泡37例(82%)，包括Ⅰ型28例，Ⅱ型9例；非功能性濾過泡8例，包括Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。術(shù)后1、3mo并發(fā)癥主要有低眼壓4例、前房出血1例、色素膜炎1例，經(jīng)散瞳，活血化瘀，應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液抗炎等保守治療后已恢復(fù)；黃斑囊樣水腫2例，給予擴(kuò)血管、促水腫吸收的藥物治療得以恢復(fù)；另有前房纖維素性滲出1例，未經(jīng)治療自行恢復(fù)。術(shù)后6mo，發(fā)生3例白內(nèi)障，采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，并發(fā)癥總發(fā)生率為27%。

2.2手術(shù)前后的眼壓及視力比較重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，矯正視力和眼壓均受測量時(shí)間的影響(P<0.05)。其中術(shù)后1、3、6mo的眼壓均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但術(shù)后1、3、6mo之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1mo，13例患者的視力水平有所提高，其余患者無明顯變化；術(shù)后3mo，16例患者的視力水平較術(shù)前提高，1例患者有所降低；術(shù)后6mo，18例患者的視力水平較術(shù)前提高，1例患者有所降低；對患者的平均矯正視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，術(shù)后1mo明顯高于術(shù)前，術(shù)后3mo和6mo明顯高于術(shù)后1mo，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后3mo和6mo之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.3手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較術(shù)前，與健側(cè)眼相比，本組患者患側(cè)眼手術(shù)前OA、SPCA、CRA三條動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PSV、EDV、RI均有顯著性差異(P<0.05)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，患側(cè)眼三條動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PSV、EDV、RI不同時(shí)間點(diǎn)的水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；其中術(shù)后1、3、6mo PSV與EDV水平均較術(shù)前有所升高，RI較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OA-EDV和CRA-PSV術(shù)后3、6mo水平較術(shù)后1mo有所升高，但術(shù)后3mo與術(shù)后6mo之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

±s

注：aP<0.05vs健側(cè)眼；cP<0.05vs患側(cè)眼術(shù)前；eP<0.05vs患側(cè)眼術(shù)后1mo。t值、P值為術(shù)前健側(cè)眼與患側(cè)眼量獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)所得統(tǒng)計(jì)值。

3討論

青光眼被WHO列為世界第二致盲眼病[3]，新生血管性青光眼作為難治性青光眼的一種，對患者視功能的破壞極大，在我國的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢。單獨(dú)應(yīng)用抗青光眼藥物或單一手術(shù)治療的效果甚微，如單純采用小梁切除術(shù)，術(shù)中常發(fā)生嚴(yán)重的前房積血，術(shù)后濾過口易被新生的纖維血管膜再度覆蓋，導(dǎo)致濾過道阻塞，難以形成功能性濾過泡，手術(shù)的成功率僅為11%～33%[4-5]。抗腫瘤藥物絲裂霉素C可抑制成纖維母細(xì)胞的增殖，延長過濾細(xì)胞功能，對降低眼壓，提升手術(shù)成功率有積極意義；視網(wǎng)膜冷凝可破壞感光細(xì)胞內(nèi)耗氧多的線粒體，以耗氧很低的膠原組織代之，從而有效改善視網(wǎng)膜的缺氧，降低新生血管發(fā)生率[6]。綜上，本研究采用小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝三聯(lián)療法，以期達(dá)到長期控制眼壓、提高療效的目的，為新生血管性青光眼的治療探討理想的手術(shù)方法。

在本研究中，45例患者的手術(shù)成功率為84%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]的單獨(dú)應(yīng)用小梁切除術(shù)的成功率，術(shù)后6mo功能性濾泡形成率為82%，大多數(shù)患者的眼壓得到有效控制，且視力有所提高，雖然出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，但經(jīng)過對癥處理后，癥狀消失或緩解，說明小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的手術(shù)成功率高，能有效控制患者眼壓、改善視力，臨床療效顯著。此外，本研究還采用彩色多普勒成像技術(shù)對患側(cè)的雙眼進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，并選取PSV、EDV和RI三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷，其中PSV能反映血管充盈及血流供應(yīng)度，EDV反映遠(yuǎn)端組織的血液灌注狀況，RI則反映血管內(nèi)血流阻力大小，該值大小與末稍血管阻力及血管直徑大小有關(guān)[9-10]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3mo，患側(cè)眼的PSV、EDV和RI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。提示小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝能顯著改善新生血管性青光眼患者的眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對改善眼部的血流供應(yīng)，提高遠(yuǎn)端組織的血液灌注，降低末稍血管阻力有積極意義。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.10

收稿日期：2015-12-28 修回日期： 2016-03-04

通訊作者：邱躍生.121065100@qq.com

作者簡介：邱躍生，男，副主任醫(yī)師。

目的：探討小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的療效及對患者眼部血流動(dòng)力學(xué)的影響。

方法：將45例45眼采用改良小梁切除術(shù)聯(lián)合睫狀體視網(wǎng)膜冷凝治療的新生血管性青光眼患者納入本研究，觀察術(shù)后療效、視力、眼壓及并發(fā)癥等情況，并采用彩色多普勒成像技術(shù)檢測患者健側(cè)眼與患側(cè)眼術(shù)前及術(shù)后2wk的眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

結(jié)果：術(shù)后6mo手術(shù)成功率為84%，功能性濾泡形成率為82%，并發(fā)癥發(fā)生率為27%；術(shù)后1、3、6mo的眼壓均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且術(shù)后1、3、6mo的矯正視力較術(shù)前顯著提高(P<0.05)；術(shù)后1、3、6mo患側(cè)眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PSV、EDV、RI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。

結(jié)論:小梁切除術(shù)合并絲裂霉素聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝治療新生血管性青光眼的手術(shù)成功率高，能有效控制患者眼壓，改善視力和眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。