郭金彪 張超 遲娜娜 郭歡芳 周瑋莎 張春艷

（1云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，昆明6 5 0 5 0 0；2云南省中醫(yī)醫(yī)院腎內科，昆明6 5 0 0 2 1）

吉勤教授治療泌尿系統(tǒng)結石臨床經(jīng)驗

郭金彪1張超1遲娜娜1郭歡芳1周瑋莎1張春艷2*

（1云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，昆明6 5 0 5 0 0；2云南省中醫(yī)醫(yī)院腎內科，昆明6 5 0 0 2 1）

泌尿系統(tǒng)結石又稱尿石癥，是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱，其臨床表現(xiàn)個體差異很大，最常見癥狀是疼痛、血尿和排尿困難，也有些患者可無任何癥狀，而是體檢時發(fā)現(xiàn)結石。吉勤教授認為本病的病機初期多屬濕熱蘊結下焦，日久則由實轉虛，或虛實夾雜。其中實證以濕熱、瘀血為主，虛證以脾腎虧虛為主，根據(jù)泌尿系結石的病機特點，在治療上，提出實則通利、虛則補益，標本兼顧，重視把通淋排石貫穿于整個治療過程，兼以清熱利濕、利氣疏導、活血化瘀、健脾益腎。在臨床運用中取得較好療效，為治療泌尿系統(tǒng)結石提供辨證論治思路。

泌尿系統(tǒng)結石；機理；中醫(yī)藥療法；吉勤；淋證

泌尿系結石（urolithiasis），是臨床常見病、多發(fā)病。其發(fā)病機制復雜，其中腎鈣化斑、過飽和結晶、結石基質、晶體抑制物質、異質促進成核學說是結石形成的基本學說［1］，其影響因素包含了性別、年齡、飲食、環(huán)境、職業(yè)等因素，泌尿系結石的臨床表現(xiàn)個體差異很大，癥狀的嚴重程度與結石的部位、數(shù)目、大小、活動情況、有無并發(fā)癥及其程度有關，主要表現(xiàn)有疼痛、血尿、排石、上尿路結石伴感染、無尿、腎功能不全癥狀，且嚴重威脅人類健康并消耗大量的醫(yī)療資源。據(jù)調查統(tǒng)計，本病的人群發(fā)病率高達5%～15%，再發(fā)率幾乎達50%［2］。我國不同地區(qū)泌尿系結石的發(fā)病率為3%～14%，成人泌尿系結石復發(fā)率高達50%［3］。泌尿系結石已成為我國重大的醫(yī)療負擔和不可忽視的社會性問題。目前泌尿系結石的治療主要包含手術治療與非手術治療，手術治療包含體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管腎鏡取石或碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（PCN）、開放手術。雖然體外沖擊波碎石等技術在臨床上已廣泛應用，并對泌尿系較大結石有良好治療作用，但結石殘留率、殘石再生長率和結石復發(fā)率仍高居不下，具有近期及遠期腎損傷等。在臨床上采取中醫(yī)保守治療泌尿系結石（結石直徑＜0.6 cm）療效顯著，且中藥兼有防治結石及保護腎臟作用的藥物，在防石護腎方面具有無創(chuàng)傷性，不良反應少，療效肯定等優(yōu)勢。目前已經(jīng)被眾多尿石癥患者所接受，尤其是對一些單發(fā)或小顆粒結石（直徑＜0.6cm），或經(jīng)其它治療方法效果欠佳的患者，中醫(yī)藥療法成了首選方法［4］。

吉勤教授師從于國家名中醫(yī)孟如教授，中醫(yī)理論功底深厚，注重臨床實踐，其治學嚴謹、學識淵博、臨證謹守病機、知常達變，臨床三十余年，學驗俱豐，對中西醫(yī)結合治療泌尿系結石有深入研究。筆者就讀于云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，研究生期間有幸跟隨吉勤教授學習，現(xiàn)將吉勤教授采用中醫(yī)的方法治療泌尿系結石（結石直徑＜0.6 cm）的經(jīng)驗介紹如下。

1 對泌尿系統(tǒng)結石病因病機的認識

泌尿系結石病因復雜，病機多變，根據(jù)臨床不同表現(xiàn)，本病多屬于中醫(yī)學的“石淋”“砂淋”“腰痛”等范疇，早在《黃帝內經(jīng)》里就有關于淋證的記載。吉勤教授認為本病主要是濕熱蘊結下焦，導致膀胱氣化不利，遷延日久，熱郁化火傷陰，濕遏陽氣，或陰傷及氣，導致脾腎兩虛，膀胱氣化無權，則病證從實轉虛，而見虛實夾雜。病位主要在膀胱和腎，并與肝脾密切相關。實證以濕熱蘊結下焦為主。平素多食肥甘厚膩，或嗜酒太過，釀成濕熱，蘊結下焦，尿中雜質結為砂石，《金匱要略心典》云：“猶海水煎熬而成鹽堿也”；氣滯血瘀也是本病的重要因素。虛證主要以脾腎虧虛為主。脾主運化水濕，腎主水，脾腎虧虛，脾失健運，膀胱氣化失司，濕熱蘊結下焦；或久淋不愈，濕熱耗傷正氣，氣化無權，而出現(xiàn)虛實夾雜之證，終可導致病情加重、臟腑衰敗。正如《中藏經(jīng)》云：“虛傷正氣，邪熱漸深，結聚成砂；又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類；腎者水也，咸歸于腎，咸積于腎，水留于下，虛熱積甚，煎結而生”。

2 治療法則

2.1 清利濕熱通淋排石吉勤教授認為泌尿系結石的主要病機是濕熱蘊結下焦?；颊咂剿囟嗍承翢岱矢屎衲佒?，加之嗜酒太過，濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結為砂石，淤積水道，而為石琳；腎與膀胱相表里，濕熱之邪侵犯于下焦，阻礙氣機，導致腎失開闔，膀胱氣化失司，郁結不下，則不能推動氣、血、津液的正常運行。臨床常表現(xiàn)為：腰酸腰痛，小便澀滯不暢，或尿中夾砂石，灼熱刺痛，口苦，尿黃赤，或尿血鮮紅，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療此類型患者臨床上常用“自擬排石湯”加減，藥物組成有海金沙、雞內金、金錢草、石韋、烏藥、莪術、冬葵子、連翹、萹蓄、瞿麥、淡竹葉、燈芯草、通草、車前子等。

2.2 行氣疏導通淋排石肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，其脈循少腹，絡陰器。肝氣的疏泄功能是調暢全身氣機，推動血液和津液正常運行的必要條件。若肝氣疏泄不及，則肝氣郁結，導致氣滯血瘀或氣郁化火，肝火妄動。若肝郁化火，氣火郁于下焦，尿液受其煎熬，日積月累，遂成砂石。此類患者在臨床上常表現(xiàn)為：腰脅脹痛，小便澀滯，淋漓不盡，或腰痛引少腹，累及陰股，或尿流中斷，點滴而出，小腹膨隆，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療常用柴胡疏肝散合沉香散加減，藥物組成有白芍、沉香、川芎、當歸、陳皮、石韋、冬葵子、柴胡、海金沙、雞內金、金錢草等。

2.3 活血化瘀通淋導石瘀血包括離經(jīng)之血積存體內，或血運不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內的血液。瘀血是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是某些疾病的致病因素。由于外感六淫、疫癘，內傷七情、飲食、勞逸、痰飲、結石以及各種內外傷等致病因素，導致氣虛、氣滯、血寒、血熱、陰血虧虛以及脈道損傷等，均可使脈中血液運行遲緩、停滯或離經(jīng)，積存體內，停滯日久不能及時清除，亦可化熱化毒，形成瘀、熱、毒互結之勢。瘀血既是結石的致病因素，又是結石的病理產(chǎn)物。此類患者在臨床上常表現(xiàn)為：腰腹刺痛，固定不移，或可觸及腫塊，尿血紫黯，或夾有血塊，少腹硬滿，舌紫黯，脈澀。常用少腹逐瘀湯合三金散加減，藥物組成有：當歸、赤芍、川芎、延胡索、石韋、冬葵子、海金沙、雞內金、金錢草等。

2.4 健脾益腎補虛排石脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，腎為先天之本，主封藏，為生氣之根，兩者相互協(xié)同調節(jié)，共同主司水液代謝的協(xié)調平衡?；颊吣昀象w弱，脾腎虧虛、氣化失司所致濕熱蘊結，煉液成砂；或結石盤踞日久，或砂石排而不盡，或排而復發(fā)，病久耗傷正氣，最終導致脾腎兩虛無以運化和開闔，梗阻更趨嚴重，并可導致腎功能衰竭。吉勤教授在辨證論治的同時，特別強調顧護脾腎，通過培補先后天以化生精微、益氣血以濡養(yǎng)全身，以達到脾腎功能強健，助于祛邪外出。此類患者在臨床常表現(xiàn)為：腰酸乏力，不耐勞累，腎區(qū)喜揉喜按，小腹墜脹，伴有面色萎黃，納差，大便溏等，舌淡，苔薄，脈細無力。常用黃芪六味地黃湯合三金散加減，藥物組成有：黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、炒杜仲、海金沙、雞內金、金錢草等。

2.5 益氣養(yǎng)陰通淋消石結石日久不消，或濕熱瘀血蘊久，或過用苦寒清利藥物，真陰虧損，元氣大傷。《素問·通評虛實論》提出“精氣奪則虛”，是氣陰兩虛病機的最早提出和高度概括；《素問·舉痛論》指出“外感熱病，汗出過多，津液耗傷，氣可隨之外泄；傷則失守而陰虛，陰虛則無氣”。正氣虧虛后，臟腑功能失職，濕熱瘀血等實邪盤踞于體內，久戀不去，導致本病反復發(fā)作，遷延難愈，終為虛實夾雜之證。此類患者在臨床上常表現(xiàn)為：頭暈耳鳴，腰痛綿綿，小便微澀，余瀝難盡，或帶血絲，可伴口干咽燥，心煩失眠，手足心熱，舌紅，少苔，脈弦細。治療上常用知柏地黃湯合三金散加減，藥物組成有：知母、黃柏、生地黃、山萸肉、牡丹皮、茯苓、山藥、金錢草、雞內金、海金沙等。

3 辨證加減

在上述辨證分型的治療基礎上，輸尿管結石患者，酌量增加地龍等。上述證型皆可配合針灸及耳穴治療，主穴包括：①腎俞、陰陵泉、中極、關元、委中、水道、膀胱俞等；②耳穴：雙側輸尿管點、尿道點、腎點、內分泌點等。

4 醫(yī)案舉例

周某，男，68歲。2014年9月18日初診，主訴：反復腰酸、腰痛伴乏力2月，再發(fā)加重3天?；颊咴V2個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸、腰痛伴乏力，休息后癥狀有好轉，未經(jīng)系統(tǒng)治療，癥狀反復反作。近三天來患者上述癥狀加重，現(xiàn)腰酸腰痛，倦怠乏力，小腹墜脹，面色稍萎黃，眠差，納差，大便溏，舌淡，苔薄，脈細無力。泌尿系彩超：雙腎多發(fā)結石，最大0.4×0.3 cm，雙側輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常。尿常規(guī)：RBC：++。西醫(yī)診斷：雙腎多發(fā)結石，中醫(yī)診斷：石淋（脾腎氣虛）。方以黃芪六味地黃湯合石韋散加減。處方：黃芪50 g，生地黃15 g，山藥20 g，茯苓30 g，山萸肉10 g，牡丹皮15 g，杜仲15 g，赤芍15 g，石韋20 g，海金沙（包煎）20 g，金錢草30 g，雞內金15 g，烏藥10 g，莪術10 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g。5劑，水煎服，日一劑。囑其多喝水，適當原地做跳躍運動。

二診：患者訴藥后有石頭隨小便排出，倦怠乏力、腰酸痛有所減輕，小腹墜脹感較前減輕，大便溏泄減輕，余癥同前，前方去赤芍，加車前子，重用黃芪至80 g，再進20劑。三診：患者自覺體倦乏力、腰酸痛明顯減輕，面色萎黃較前好轉，納食可，睡眠較前好轉，舌質淡白，脈沉細。彩超：左腎上盞可見一0.3 cm×0.2 cm強回聲團，右腎、雙側輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常；尿常規(guī)：RBC：+；在前方基礎上加冬葵子，服用三月余，自覺體倦乏力、腰酸痛癥狀消失，納眠可，舌淡胖苔白，脈緩。彩超：（-），尿常規(guī)：（-）。

泌尿系結石是臨床常見病、多發(fā)病，其病機復雜，臨床癥狀多樣，吉勤教授經(jīng)過多年臨床觀察總結，認為病機初期多屬濕熱蘊結下焦，日久則由實轉虛，或虛實夾雜。本虛以脾腎虧虛為主，標實以濕熱、氣滯、瘀血為主。治療上采用實則清利，虛則補益，虛實夾雜則清補兼施之法，在臨床上收到滿意療效，為臨床醫(yī)生辨證論治泌尿系結石提供了很好的思路。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2 0 13：5 7 4-5 8 0.

［2］Miller NL，Lingeman JE.Mana gement of kid neystones［J］.B M J，2007，3 3 4（7 5 9 1）：4 6 7-4 6 8.

［3］孫西釗.尿石的成因、評估和預防［J］.臨床泌尿外科雜志，2 0 0 3，6（1）：1-4

［4］丁章森.泌尿系結石的中醫(yī)藥辨治方法述要［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16（18）：2 5 0 3-2 5 0 4.

GUO Jinbiao1； ZHANG Chao1； CHI Nana1； GUO Huanfang1； ZHOU Weisha1； ZHANG Chunyan2
（1. Clinical Medical College； Yunnan University of Traditional Chinese Medicine； Kunming 650500； China；2. Nephrology Department； Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine； Kunming 650021； China）

Urinary system lithiasis，also known as urolithiasis，the general term for calculus of kidney，calculus of ureter，calculus of bladder and calculus of urinary tract，has individual differences in clinical manifestations.The most common symPtoms of urolithiasis can include the Pain，hematuria and dysuria，and sometimes some Patients have no symPtoms with lithiasis.Professor Ji Qin suggested the early Pathogenesis of the disease was mostly caused by long-time damPness-hot in lower energizer which is resulting in the syndrome of conversion of eXcess into deficiency or deficiency-eXcess in comPleXity.EXcess syndrome is mainly on damPness-hot and stasis blood，and deficiency syndrome is mainly on sPleen and kidney deficiency.Based on characteristics of the Pathogenesis of urinary system lithiasis，Professor Ji Qin took the theraPeutic PrinciPles guiding the treatment were known as″treating eXcess syndromes with reduction″，″treating deficiency with tonification″，and″treating root-and-branch of disease″，and emPhasized the means of relieving stranguria and eXPelling stone throughout the entire course of treatment，concurrently with clearing heat and draining damPness，Promoting qi and relieving stranguria，activating blood and resolving stasis，and invigorating sPleen and tonifying kidney.Then the good clinical curative effect was achieved，which is Providing diagnosis and treatment thoughts for the treatment of urolithiasis.

urolithiasis；mechanism；theraPy of TCM；Ji Qin；stranguria

10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 3 5

1672-2 77 9（2016）-11-0 0 77-0 3

：張文娟本文校對：王坤

2016-0 3-0 3）

＊通訊作者：wjm 887312 3@163.c o m