A 腦出血、腦梗死、腦栓塞的區(qū)別與聯(lián)系

上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 徐 偉

腦出血是指腦內(nèi)血管突然發(fā)生破裂，迅速形成局部血腫，擠壓周圍腦組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀或體征。腦出血起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦栓塞是由多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)的。其以心臟疾病為最常見(jiàn)的原因，發(fā)病速度快，癥狀很快達(dá)到高峰，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失。

腦出血和腦梗死的區(qū)別

1.腦出血患者多有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，而腦梗死患者多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史。

2.腦出血多在情緒激動(dòng)或用力的情況下發(fā)病，腦梗死多在安靜休息時(shí)發(fā)病。

3.腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病前多無(wú)先兆。而腦梗死進(jìn)展緩慢，常在1～2天后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

4.腦出血患者發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，血壓亦高，意識(shí)障礙重。腦梗死發(fā)病時(shí)血壓多較正常，亦無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。

5.腦出血患者腦脊液壓力高，多為血性。而腦梗死患者腦脊液壓力不高、清晰、無(wú)血。

6.腦出血患者中樞性呼吸障礙多見(jiàn)，瞳孔常不對(duì)稱，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏視、浮動(dòng)。腦梗死患者中樞性呼吸障礙少見(jiàn)，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱，眼球少見(jiàn)偏視、浮動(dòng)。

7.CT掃描檢查：腦出血的CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗死表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。

腦梗死和腦栓塞的區(qū)別

腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病，臨床上統(tǒng)稱為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。

1.腦梗死多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數(shù)十小時(shí)或數(shù)日內(nèi)病情達(dá)到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞多見(jiàn)40歲以下的青壯年，起病急驟，數(shù)秒鐘至2～3分鐘癥狀便全部出現(xiàn)，且多無(wú)前驅(qū)癥狀。

2.腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來(lái)的固體、氣體、液體等栓子阻塞引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外。

3.腦梗死患者常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來(lái)后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動(dòng)或失語(yǔ)。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)病史，突然發(fā)病。

4.腦梗死患者多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞患者既往病史多種多樣，但主要見(jiàn)于心臟病、術(shù)后、外傷等。

5.腦梗死以半身不遂和語(yǔ)言不利為主要癥狀，患者多無(wú)意識(shí)障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后患者常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、失語(yǔ)、偏癱等臨床表現(xiàn)。

B 腦出血的科學(xué)防治

解放軍總醫(yī)院干部診療科主任醫(yī)師 吳 青

引起腦出血的病因大致可分為兩類，即與高血壓有關(guān)的腦出血和非高血壓所致的腦出血。非高血壓性腦出血常見(jiàn)于腦動(dòng)脈粥樣硬化、先天性腦動(dòng)脈瘤、外傷及中毒等。

誘發(fā)因素

腦出血患者多并發(fā)高血壓、腦動(dòng)脈硬化等疾病，在以下原因中常被誘發(fā)。

1.精神刺激：由于過(guò)分激動(dòng)，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎上腺素分泌增加、心跳加快、血管急劇收縮，誘發(fā)血管破裂。

2.過(guò)度勞累：患者擔(dān)負(fù)任務(wù)過(guò)重、精神極度緊張、長(zhǎng)途旅行和過(guò)于疲勞，極易誘發(fā)腦出血。

3.不良習(xí)慣：如酗酒、暴飲暴食、飽食后沐浴等。

4.氣候變換：影響人體內(nèi)分泌的正常代謝，血液黏稠度、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加，血壓升高，造成血管破裂。

癥狀

腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常表現(xiàn)為不同程度的突然發(fā)作的頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)死亡。

預(yù)后

術(shù)前意識(shí)障礙越重的患者術(shù)后恢復(fù)也越慢，預(yù)后也越差，而術(shù)前神經(jīng)功能損害較輕的患者療效一般都比較滿意。出血量以及出血的部位也會(huì)影響手術(shù)以后的恢復(fù)情況。臨床上發(fā)病較急、病情快且伴有明顯基礎(chǔ)疾病的患者，一般預(yù)后不佳。

預(yù)防

腦出血是可以進(jìn)行預(yù)防的，日常生活中需要做到以下幾點(diǎn)。

1.穩(wěn)定血壓：控制血壓是關(guān)鍵，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用降壓藥，如能將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，則可明顯減少腦出血的發(fā)生。自身已有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)該更低一些，最好能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

2.重視先兆：腦出血先兆有無(wú)誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥。有的突然肢體麻木、乏力或一過(guò)性失視，語(yǔ)言交流困難等，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3.調(diào)節(jié)情志：調(diào)節(jié)情緒，避免情緒波動(dòng)，注意心理精神衛(wèi)生。

4.戒煙戒酒：煙能加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，長(zhǎng)期大量飲酒也會(huì)促使動(dòng)脈硬化，甚至血管破裂。

5.調(diào)節(jié)飲食：宜低糖、低鹽、低脂肪、高纖維飲食，少吃膽固醇含量高的食物及油炸食物，多吃魚類、豆制品、蔬菜水果，忌飲濃茶、咖啡，忌暴飲暴食。

6.避免勞累：注意勞逸結(jié)合，合理安排工作，保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累。

7.預(yù)防便秘：多吃蔬菜水果，保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露、番瀉葉通便。

治療

治療腦出血以防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓以及防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。

內(nèi)科治療

①主張就近治療，盡量避免搬動(dòng)患者；應(yīng)保持患者安靜，臥床休息，減少探視；保持患者呼吸道暢通，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧；如有高熱則應(yīng)積極降溫治療；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位；酌情安放胃管鼻飼以保證患者營(yíng)養(yǎng)和維持水和電解質(zhì)平衡。②脫水降顱壓，控制腦水腫。③控制高血壓。④防治可能的并發(fā)癥。

外科治療

常用的手術(shù)方法有：①開(kāi)顱血腫清除術(shù)；②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；④立體定向血腫引流術(shù)；⑤腦室引流術(shù)。

C 腦梗死的科學(xué)防治

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 丁宛海

腦梗死后出現(xiàn)的癥狀與梗死的部位、受損區(qū)域側(cè)支循環(huán)等有關(guān)。腦梗死的病死率約為10%，致殘率在50%以上。存活者的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。腦梗死同樣需要引起我們高度重視。

易患人群

以下人群患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高：患高血壓者；有糖尿病的人；血脂高的人，尤其是有“三高”的人，患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高；吸煙的人；肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)的人；老年人患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；直系親屬中尤其是父母患有腦梗死的人；有短暫言語(yǔ)不清、肢體麻木等癥狀的人，近期發(fā)生腦梗死的可能性較高。

預(yù)防

腦梗死是醫(yī)學(xué)界疑、難、重、急病之一，因此，我們應(yīng)當(dāng)以積極預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為原則。平時(shí)注意活血化瘀，降低血液黏度，做好基礎(chǔ)病的防治，如高血壓、糖尿病的防治，不吸煙、不喝酒，提高保健意識(shí)，在日常生活中做好養(yǎng)生保健，就可以在很大程度上降低腦梗死的發(fā)生率。

預(yù)防基礎(chǔ)疾病腦梗死與高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病密切相關(guān)，因此需要積極預(yù)防和控制這些基礎(chǔ)病，要做到低鹽低脂、清淡飲食、少吃油膩食物、控制體重。

注意冷暖調(diào)節(jié)外界的氣候變化與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。惡劣的氣候變化可使人體血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，驟冷的天氣，能刺激交感神經(jīng)興奮，從而引起小動(dòng)脈收縮，容易引起腦梗死。高熱出汗，容易引起脫水，使血液濃縮、血液黏度增加。因此要注意應(yīng)對(duì)突然出現(xiàn)的嚴(yán)寒酷暑。

加強(qiáng)活動(dòng) 多做運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體對(duì)外界的適應(yīng)能力。如散步、快步行走或打太極拳，以及其他戶外活動(dòng)。用健身球提高手指靈敏度，因?yàn)槭高B心，還可以通過(guò)刺激手部的穴位達(dá)到健腦的作用。

多喝水注意洗澡前、洗完澡后，以及睡前、起床后要喝些白開(kāi)水，預(yù)防血液黏稠。起床的時(shí)候動(dòng)作要緩慢，在床上坐幾分鐘再下床，避免摔倒。

定期體檢40歲以上人群應(yīng)定期體檢，以一年一次為宜，體檢項(xiàng)目包括血壓、血糖、血脂及心臟方面疾病，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

治療

腦梗死的治療重點(diǎn)是急性期的治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善血液循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫、降顱壓，防止腦疝形成。在小于6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。

急性期（1個(gè)月）

第一階段（發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)）

1.3～6個(gè)小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶等行溶栓治療。

2.不適于溶栓治療者，依病情、病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。

3.未行或不溶栓者，依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量小、作用緩和的改善腦血循環(huán)的藥物治療，如丹參制劑或銀杏葉制劑等。

4.改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如輔酶Q10等。

5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。

第二階段（3～14天）

以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無(wú)顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑，可酌情加用針灸治療。

第三階段（15～30天）

繼續(xù)酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和運(yùn)用腦保護(hù)劑的措施，注意適當(dāng)選用針灸等進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、言語(yǔ)及肢體運(yùn)動(dòng)等功能的康復(fù)，同時(shí)防治發(fā)病因素，進(jìn)行腦卒中的二級(jí)預(yù)防。

恢復(fù)期（2～6月）

基本上繼續(xù)急性期的治療方案，但重點(diǎn)是康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練

有60%～70%的腦梗死患者經(jīng)搶救治療后神志可恢復(fù)，但一般都有不同程度的后遺癥，以半身不遂（偏癱）最多見(jiàn)。腦梗死后遺癥并非不治之癥，除了采用可靠的藥物治療、針灸等綜合措施外，腦梗死康復(fù)還包括進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘约涌旎謴?fù)的速度和改善恢復(fù)的程度。

1.按摩與被動(dòng)鍛煉

對(duì)早期臥床不起的患者，由家人對(duì)其癱瘓肢體進(jìn)行按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，對(duì)大小關(guān)節(jié)做屈伸膝、屈伸肘、彎伸手指等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。稍能活動(dòng)的患者可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動(dòng)，以防止心血管功能減退。

2.逐漸開(kāi)步走路并做上肢鍛煉

在上述階段基本鞏固后，患者可常做些扶物站立、身體向左右兩側(cè)活動(dòng)、下蹲等活動(dòng)；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動(dòng)步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時(shí)，應(yīng)有意使患肢負(fù)重，但要注意活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，掌握好時(shí)間，不宜過(guò)度疲勞。

3.逐步加強(qiáng)功能鍛煉，達(dá)到生活自理

在能自己行走后，走路時(shí)將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進(jìn)行跨門檻、在斜坡上行走、上下樓梯等運(yùn)動(dòng)，逐漸加長(zhǎng)距離；下肢恢復(fù)較好的患者，還可進(jìn)行小距離跑步等。對(duì)上肢的鍛煉，主要是訓(xùn)練兩手的靈活性和協(xié)調(diào)性，如自己梳頭、穿衣、洗臉等，逐漸達(dá)到日常生活能夠自理。

4.動(dòng)作鍛煉

洗臉：開(kāi)始時(shí)用健側(cè)手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患側(cè)手協(xié)助健側(cè)手。

更衣：衣服宜寬大柔軟，式樣簡(jiǎn)單。穿衣時(shí)先穿患側(cè)，然后穿健側(cè)；脫衣服時(shí)先脫健側(cè)，然后再脫患側(cè)。

洗澡：最初須有人協(xié)助，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，然后再逐漸讓患者單獨(dú)試行洗浴。

進(jìn)食：發(fā)病早期實(shí)行喂食，以后逐步試行自食，康復(fù)期也以半流質(zhì)為宜，逐步向正常飲食過(guò)渡。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習(xí)自口進(jìn)食。仍用流質(zhì)或糊狀飲食，待進(jìn)食無(wú)嗆咳或反流時(shí)，方可去掉鼻飼管。

做家務(wù)：在部分生活自理的基礎(chǔ)上，可從事簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)，如疊被、洗碗、開(kāi)關(guān)門窗等活動(dòng)，或種花等腦梗死康復(fù)鍛煉法。

D 腦出血和腦梗死的中醫(yī)治療

劉玉民

腦梗死的中醫(yī)治療腦梗死急性期治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開(kāi)竅醒神、固脫、救陰固陽(yáng)。對(duì)所謂“內(nèi)閉外脫”，醒神開(kāi)竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。

若患者神志恍惚、半身不遂，基本處方：羚羊角粉（沖）2克，鉤藤15克，梔子15克，地龍12克，丹皮12克，大黃6克，郁金15克，石菖蒲12克，懷牛膝18克，珍珠粉（沖）3克。水煎取400毫升，口服或鼻飼，每日2～3次。痰鳴加天竺黃12克、鮮竹瀝30毫升，嘔吐加黃連6克、竹茹15克，發(fā)熱加金銀花30克、黃芩15克?？梢耘浜闲涯X靜注射液等靜脈滴注。

若腦梗死后癥見(jiàn)面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹，治法：補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)。常用方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；咎幏剑狐S芪45～90克，當(dāng)歸12克，川芎9克，丹參20克，地龍12克，紅花12克，懷牛膝18克，葛根15克。水煎取400毫升，分2次溫服。患肢言謇或失語(yǔ)加石菖蒲12克，遠(yuǎn)志9克，氣短、納差加人參9克。

腦出血的中醫(yī)治療

肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾型腦出血治療方法主要為平肝潛陽(yáng)、清熱熄風(fēng)，中成藥用天麻鉤藤顆粒和清開(kāi)靈注射液，方藥用天麻鉤藤飲。針對(duì)心煩易怒和便秘的癥狀，可加入牡丹皮、白芍，以清熱除煩；加入大黃，以清熱通便。

濕蒙塞清竅型腦出血治療方法主要為溫陽(yáng)化痰、醒神開(kāi)竅，中成藥用蘇合香丸和醒腦靜注射液，方藥用滌痰湯。針對(duì)其肢體抽搐的癥狀，可加入天麻、鉤藤，以平肝熄風(fēng)。

陰虛風(fēng)動(dòng)型腦出血主要治療方法為滋養(yǎng)肝腎、潛陽(yáng)熄風(fēng)，中成藥可用大補(bǔ)陰丸和知柏地黃丸，方藥可用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。如果患者心煩失眠癥狀明顯，可加入黃芩、梔子、蓮子心、夜交藤，以清心除煩、鎮(zhèn)心安神。

痰熱內(nèi)閉清竅型腦出血主要治療方法為清熱化痰、醒神開(kāi)竅，中成藥一般用安宮牛黃丸和珠珀猴棗散，方藥可用羚羊角湯。如果患者痰多，可加入膽南星，以清熱化痰；如果便秘，可加入大黃、芒硝，以通腑泄熱；如果伴有抽搐，可加入僵蠶、天竺黃，以熄風(fēng)、化痰、止痙。

元?dú)鈹∶?、神明散亂型腦出血主要治療方法為益氣回陽(yáng)固脫，方藥一般用參附湯或生脈散。如果患者汗出不止，可加入山茱萸、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，以斂汗固脫；如果氣陰兩傷，可加入西洋參、阿膠、龜甲，以益氣養(yǎng)陰。

（溫馨提示：以上方劑應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。）