張 蓉，周小青

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002）

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高齡經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃／空腸造口術(shù)出院患者延續(xù)護(hù)理探討

張 蓉，周小青

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002）

摘要：目的 探討延續(xù)性護(hù)理在高齡經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)（PEG/J）出院患者中的實(shí)施效果。方法選取2012年3月—2014年6月間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)治療的高齡患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，對照組、觀察組各34例，對照組出院后采用常規(guī)護(hù)理宣教及門診隨訪；針對觀察組患者，科室成立導(dǎo)管管理小組，出院后給予患者定期家庭訪視及電話隨訪。在干預(yù)1年后，比較兩組患者出院期間導(dǎo)管并發(fā)癥情況，并評估患者照護(hù)者導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)及技能掌握情況、患者及照護(hù)者對護(hù)理的滿意度。結(jié)果 出院1年后，觀察組患者的造口感染、堵管、腹瀉、造口旁滲漏等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；且觀察組患者照護(hù)者的導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)及技能掌握情況及滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施可有效控制高齡PEG/J患者出院期間并發(fā)癥的發(fā)生，且有助于提高患者照護(hù)者的家庭護(hù)理能力，進(jìn)而提升出院患者滿意度。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)；高齡；患者；出院；延續(xù)護(hù)理；干預(yù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastronomy/jejunostomy，PEG/J）自20世紀(jì)80年代由Gauderer和Ponsky首次報(bào)道后［1-2］，因其無需剖腹手術(shù)，且具有經(jīng)濟(jì)有效、操作簡便、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，已在我國臨床廣泛使用。我科為老年病房，患者均為80歲以上的高齡老人，往往患有老年癡呆、腦梗塞、胃腸道腫瘤、肺部感染等疾病。而這些疾病常會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)口進(jìn)食障礙或不愿進(jìn)食，從而引起營養(yǎng)不良。近年來，PEG/J在我科應(yīng)用于營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了顯著的療效?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，由于后續(xù)營養(yǎng)支持的需要，常需帶管出院。為了加強(qiáng)高齡PEG/J出院患者的系統(tǒng)化管理，科室于2012年3月起實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年3月—2014年6月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院行PEG/J治療的高齡患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在我院內(nèi)鏡中心采用經(jīng)典的拖出法［3］放置PEG/J管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；②患者均為本市居民；③患者居家照護(hù)由固定的家屬或陪護(hù)承擔(dān)；④患者照顧者交流暢通；⑤所有患者及（或）家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重（昏迷、終末期）患者；②有精神病史或精神疾病家族史者；③死亡或自愿退出研究的患者。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，符合倫理學(xué)要求。68例患者根據(jù)PEG/J管放置時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組34例，其中男33例，女1例，年齡83～96歲，平均年齡（88.3±6.9）歲；觀察組34例，在隨訪過程中死亡1例，最后納入33例，其中男30例，女3例，年齡81～94歲，平均年齡（87.5±5.6）歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立老年科PEG/J導(dǎo)管管理小組 由老年科主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師及導(dǎo)管護(hù)士各1名組成，導(dǎo)管護(hù)士是醫(yī)院營養(yǎng)學(xué)組成員，相關(guān)理論及操作經(jīng)過學(xué)組培訓(xùn)并考核合格［4］。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者導(dǎo)管狀況的評估以及營養(yǎng)支持方案的制定；主管護(hù)師負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案的制定；導(dǎo)管護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施并對反饋信息進(jìn)行及時(shí)收集、整理。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，在患者出院前1天進(jìn)行出院護(hù)理評估及健康宣教，采用口頭宣教與操作示范相結(jié)合的方式進(jìn)行，具體內(nèi)容包括：

1.2.2.1 PEG/J換藥方法 指導(dǎo)患者照顧者妥善固定PEG/J管，打開外墊片，暴露造口周圍皮膚，觀察造口周圍皮膚有無紅腫及滲液等感染表現(xiàn)。常規(guī)消毒造口周圍皮膚及導(dǎo)管1次/d，輕輕地將導(dǎo)管推進(jìn)2～3 cm后提回原位。調(diào)整好外墊片的位置，做到松緊適宜，卡好外墊及卡扣，預(yù)防包埋綜合癥的發(fā)生。

1.2.2.2 營養(yǎng)液的輸注配置 低纖維素的營養(yǎng)液經(jīng)PEJ管勻速泵入，家庭自制勻漿、藥物及高纖維素營養(yǎng)液經(jīng)PEG管緩慢推注。每次營養(yǎng)液輸注前后用溫開水30～50 mL沖管，較黏稠的營養(yǎng)液在輸注過程中，每隔4 h沖洗管道1次。經(jīng)導(dǎo)管給藥或灌入家庭自制勻漿均需將原料碾碎，并除去大顆粒狀物質(zhì)，以防堵管［5］。一旦發(fā)生堵管，立即用5%碳酸氫鈉溶液或尿激酶反復(fù)沖洗。

1.2.2.3 營養(yǎng)支持效果觀察 指導(dǎo)患者每日清晨解小便后空腹測量體重；每日尿量維持在1 000～2 000 mL，尿量減少時(shí)及時(shí)增加水分的攝入。

1.2.2.4 常見并發(fā)癥觀察及隨訪 指導(dǎo)患者及家屬了解切口感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、脫落等的觀察。且出院后進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月至門診復(fù)查，遇到異常情況及時(shí)與主治醫(yī)師電話聯(lián)系或及時(shí)就醫(yī)。

1.2.3 觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理及宣教內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施。

1.2.3.1 出院前營養(yǎng)評估 患者出院前1周，由主治醫(yī)師根據(jù)患者最近一次人體成分分析結(jié)果及白蛋白、血紅蛋白等血液指標(biāo)，綜合制定出院期間的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。

1.2.3.2 護(hù)理要點(diǎn)評估 由主管護(hù)師在患者出院前一周對患者進(jìn)行全面評估，結(jié)合患者照顧者的文化層次和理解能力綜合考量，因人而異地制定個(gè)體化的PEG/J帶管出院家庭護(hù)理要點(diǎn)。由營養(yǎng)?？谱o(hù)士采用口頭宣教與操作示范相結(jié)合的方式進(jìn)行一對一講解，反復(fù)指導(dǎo)患者照顧者具體換藥方法、營養(yǎng)液配置、常見并發(fā)癥臨的觀察等，并于出院前進(jìn)行患者照護(hù)知識(shí)技能評估，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者加強(qiáng)指導(dǎo)，直至掌握。

1.2.3.3 隨訪 患者出院后當(dāng)天進(jìn)行家庭隨訪，主要指導(dǎo)PEG/J管的首次家庭維護(hù)，做到家庭標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)。此后第1個(gè)月每周1次進(jìn)行電話回訪，主要強(qiáng)調(diào)出院宣教內(nèi)容并了解患者管道及營養(yǎng)支持情況，時(shí)間20～30 min，期間提醒患者家屬如有異常情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師或就醫(yī)，切不可自行處理。出院后第2～6個(gè)月每月進(jìn)行家庭隨訪，半年后每2個(gè)月進(jìn)行家庭隨訪。隨訪干預(yù)時(shí)間共1年。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥評估 在參考相關(guān)研究［6］的基礎(chǔ)上，自制PEG/J并發(fā)癥記錄表。比較兩組患者出院后一年內(nèi)造口感染、堵管、造口旁滲漏、導(dǎo)管破損等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。①造口感染：造口處局部發(fā)紅、輕度壓痛、局部水腫，患者腋下溫度＞37.5℃或白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L［7］。②堵管：經(jīng)營養(yǎng)泵行營養(yǎng)液輸注時(shí)，機(jī)器報(bào)警顯示為管道堵塞，用注射器連接導(dǎo)管無法抽吸或推注。③腹瀉：患者出現(xiàn)大便次數(shù)增加，次數(shù)超過3次/d，性狀稀薄，排便量超過200 g/d［8］。④造口旁滲漏：造口周圍出現(xiàn)胃液的外滲，使用pH試紙測試其pH約為3［9］。對照組患者的相關(guān)并發(fā)癥評估在其門診隨訪時(shí)由責(zé)任護(hù)士完成，觀察組患者評估采取照顧者報(bào)告、隨訪護(hù)士評估及門診評估相結(jié)合的方式，最終由導(dǎo)管管理小組主治醫(yī)師評定。

1.3.2 患者出院1年后照護(hù)者照護(hù)知識(shí)及技能情況于兩組患者出院1年后，圍繞造口管的護(hù)理及腸內(nèi)營養(yǎng)等內(nèi)容，由導(dǎo)管護(hù)士對其照護(hù)者進(jìn)行護(hù)理知識(shí)和技能的評估。參照相關(guān)研究［10］，導(dǎo)管護(hù)理技能包括六步洗手法、導(dǎo)管的消毒方法、導(dǎo)管的固定方法、灌注營養(yǎng)液的流程；相關(guān)理論知識(shí)包括腸內(nèi)營養(yǎng)定義、腸內(nèi)營養(yǎng)適用范圍、家庭自制勻漿制作的注意事項(xiàng)、PEG/J導(dǎo)管常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)等。操作技能及理論知識(shí)的評估均按照百分制記分，60分合格，61～69分為基本掌握，70～79分為掌握，80分及以上為熟練掌握。

1.3.3 患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度情況 在張會(huì)芝等［11］研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表。于患者出院1年后由參與患者家庭訪視的導(dǎo)管護(hù)士發(fā)放，了解患者及照護(hù)者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度情況。調(diào)查表包括服務(wù)態(tài)度、關(guān)愛患者、健康教育、業(yè)務(wù)水平4個(gè)維度，每個(gè)維度各包含2個(gè)條目，共8個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1分。結(jié)果以滿意、不滿意分類統(tǒng)計(jì)，得分≥6分者視為滿意，得分＜6分者視為不滿意，共發(fā)放調(diào)查表67份，回收67份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院1年內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

2.2 出院1年后兩組患者照顧者相關(guān)護(hù)理知識(shí)技能熟練掌握情況比較 見表4。

表3 兩組患者出院1年內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 患者照護(hù)者護(hù)理知識(shí)技能熟練掌握情況比較

2.3 兩組患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者對醫(yī)護(hù)人員滿意度比較

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理方案可有效控制高齡PEG/J出院患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 有研究報(bào)道［12］，出院后，由于患者照護(hù)者知識(shí)及操作技能的缺乏，導(dǎo)致PEG/J在帶管回家期間引起嚴(yán)重并發(fā)癥。倪元紅等［5］研究36例外科患者實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)2個(gè)月時(shí)，PEG/J并發(fā)癥的發(fā)生率為11.2%。本研究制定了高齡PEG/J出院患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案，使延續(xù)性護(hù)理模式貫穿了從醫(yī)院到家庭的整個(gè)過程［13］。從出院前1周家庭營養(yǎng)支持方案的制定，到個(gè)體化的PEG/J帶管出院家庭護(hù)理要點(diǎn)的宣講，再到出院后延續(xù)性方案的持續(xù)性實(shí)施，對于患者導(dǎo)管并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，延續(xù)性護(hù)理小組均給予了針對性的干預(yù)措施。結(jié)果顯示，觀察組患者出院后1年內(nèi)PEG/J并發(fā)癥的發(fā)生率僅為9.09%。且在造口感染、堵管、腹瀉、造口旁滲漏等方面的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析并發(fā)癥的發(fā)生原因：造口感染可能與照護(hù)者未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及導(dǎo)管消毒方法有關(guān)；堵管與藥物未碾碎就注入營養(yǎng)管或沖洗次數(shù)不夠有關(guān)；腹瀉與營養(yǎng)液灌注速度過快、微生物污染、營養(yǎng)液溫度過低有關(guān)；造口旁滲漏多與造瘺管固定過松有關(guān)［14］?？偟膩碚f，均為操作不規(guī)范所致。本研究制定的干預(yù)方案尤其注重觀察組家庭照護(hù)者的導(dǎo)管護(hù)理技能的培訓(xùn)，通過專職營養(yǎng)護(hù)士規(guī)范化的操作示范，及在日常隨訪過程中對家屬不斷強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，使得家屬操作更規(guī)范、理論掌握更全面，患者對于PEG/J腸內(nèi)營養(yǎng)的接受度提高。故觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。此外，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)出院患者的健康教育力度，條件許可時(shí)，制作相關(guān)宣傳手冊以備家屬對照學(xué)習(xí)。

3.2 延續(xù)性護(hù)理有利于提高患者照護(hù)者的家庭護(hù)理能力 因高齡老人生理及疾病方面的特殊性，家庭照護(hù)者在其出院后即承擔(dān)了老人PEG/J帶管的相關(guān)護(hù)理工作，針對各個(gè)家庭照護(hù)者的理解及照顧能力的差異，老年科營養(yǎng)支持小組推行了個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理方案的實(shí)施，采用口頭宣教與現(xiàn)場示范相結(jié)合的方法，通過多次家庭隨訪，逐步規(guī)范照護(hù)者的護(hù)理操作。由表4顯示，患者出院1年后，觀察組照護(hù)者導(dǎo)管護(hù)理技能及理論知識(shí)掌握情況明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 延續(xù)性護(hù)理有助于提高患者的滿意度 出院后的延續(xù)性護(hù)理促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的有效溝通，通過個(gè)體化健康教育、操作方法指導(dǎo)等延續(xù)性護(hù)理方案的實(shí)施，使得患者的心理得到安慰，家庭照顧者得到支持，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系。結(jié)果顯示，觀察組患者的滿意度顯著高于對照組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

隨著中國老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，高齡老人這一特殊人群的數(shù)量將逐年增多，PEG/J的使用提高了高齡老人的生活質(zhì)量及生存率。在患者帶管出院期間，本研究通過延續(xù)性護(hù)理方案的實(shí)施，有效控制了高齡PEG/J出院患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了高齡患者家庭照顧者的護(hù)理能力，提高了出院患者生活質(zhì)量和滿意度；遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。另外，針對高齡患者家庭照顧者所承擔(dān)的生理及心理壓力，也需加強(qiáng)對其心理方面的關(guān)注及指導(dǎo)。

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通信作者：周小青（1978—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事保健護(hù)理工作。

作者簡介：張 蓉（1985—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床保健護(hù)理工作。

收稿日期：2015-05-19

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0034-04