莊 敏，林 萍，虞瑾華，朱振中

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

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體位調(diào)節(jié)對預(yù)防俯臥位椎動脈內(nèi)徑變窄的效果

莊 敏，林 萍，虞瑾華，朱振中

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

摘要：目的 探討體位調(diào)節(jié)對于預(yù)防俯臥位椎動脈內(nèi)徑變窄的效果，以及對改善患者舒適度的意義。方法 于2013年7月—2014年7月招募60名健康志愿者隨機(jī)分為兩組，均使用超聲測量仰臥位時(shí)雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑（vertebral artery inner diameter，VAID）作為正常值參考。觀察組取俯臥位，通過體位調(diào)節(jié)使雙側(cè)VAID盡可能接近正常值，記錄VAID變化值（△D(觀察)）；對照組同樣取俯臥位，但不進(jìn)行體位調(diào)節(jié)，測量雙側(cè)VAID，記錄VAID變化值（△D(對照)）。兩組被試者在保持俯臥位2 h后，分別采用視覺模擬評分法（VAS）及眩暈殘障程度評定量表（DHI）評估頭頸部疼痛及及眩暈情況。結(jié)果 觀察組VAID變化不明顯（P＝0.67），△D(觀察)＝（0.08±0.03）mm；對照組VAID變化明顯（P＜0.01），△D(對照)＝（0.91± 0.18）mm；在頭痛及頭暈評估中，觀察組得分明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 通過對健康受試者的研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整頭部體位可以有效防止俯臥位VAID變窄，對于降低俯臥位術(shù)后頭痛和眩暈的發(fā)生率、提高患者舒適度將有積極意義。

關(guān)鍵詞：手術(shù)體位；體位調(diào)節(jié)；俯臥位；椎動脈內(nèi)徑；B超；患者舒適度；疼痛；眩暈

俯臥位作為外科常用手術(shù)體位之一，術(shù)后患者的頭痛、頭暈是常見的并發(fā)癥，并且始終沒有很好的解決方案［1-2］。一直以來，椎動脈的體位性狹窄所致的頭部血供不足被認(rèn)為是俯臥位術(shù)后發(fā)生頭暈、頭痛的主要原因之一［3］。此次研究嘗試把椎動脈內(nèi)徑（vertebral artery inner diameter，VAID）作為監(jiān)測參數(shù)，以確定俯臥位時(shí)頭架角度等體位調(diào)節(jié)指標(biāo)，并對受試者進(jìn)行了頭痛、頭暈癥狀評分，以評估該項(xiàng)措施對俯臥位術(shù)后患者頭痛、頭暈并發(fā)癥的解決效果和臨床推廣價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 在2013年7月—2014年7月，募集男性健康受試者60名（男性血管相對于女性較粗，便于VA直徑統(tǒng)計(jì)），平均年齡（29.0±0.5）歲，平均身高（176.8±8.3）cm，平均體重（84.6±13.8）kg。60名志愿者采用抽簽方式隨機(jī)分組，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組，兩組均30名。

1.2 方法

1.2.1 椎動脈內(nèi)徑（VAID）測量方法 使用SonoSite S-nerve超聲設(shè)備，高頻線陣探頭，頻率7.5～10 MHz，多普勒聲束與血管（流）夾角θ＜60°，取樣容積為1.0～2.5 mm，檢測志愿者雙側(cè)VAID［4-6］。選擇椎動脈最狹窄處內(nèi)徑，測量3次取平均值；正常VAID平均分3段測量，然后取其平均值。由同一醫(yī)師進(jìn)行測定。

1.2.2 研究方法 研究在周六指定手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，使用相同的手術(shù)床、頭架及體位墊，測試環(huán)境保持在室溫24℃，相對濕度50%，新風(fēng)量8次/h。首先記錄所有志愿者自然仰臥位狀態(tài)下雙側(cè)VAID，作為個(gè)體正常值參考。觀察組：受試者在按目前腰椎手術(shù)后路標(biāo)準(zhǔn)放置俯臥位的姿態(tài)下測定雙側(cè)VAID，并與個(gè)體正常值對照，有改變者，通過頭部體位調(diào)節(jié)使VAID盡可能接近個(gè)體正常值，記錄所有受試者VAID變化值（△D觀察）。對照組：志愿者在按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)放置俯臥位的姿態(tài)下用相同方法測定雙側(cè)VAID并與個(gè)體正常值對照，但不作體位調(diào)節(jié)（模擬目前手術(shù)操作流程），同時(shí)記錄VAID變化值（△D對照）。

1.2.3 體位舒適度評測 俯臥位2 h后測定受試者頭痛及頭暈情況并進(jìn)行組間比較。①頭痛及頸肩部疼痛。采用國際通用的視覺模擬評分法（VAS）測定［7］；該數(shù)字評分法將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，被試者根據(jù)自身疼痛情況，在11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分，有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。②眩暈。采用1990年Jacobson和Newman研制的眩暈殘礙程度評定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）評價(jià)眩暈程度［8-9］。該量表內(nèi)容涵蓋功能、情感、軀體3方面評價(jià)。評分標(biāo)準(zhǔn)：肯定4分，否定0分，兩可2分。最后得分0～100分，0～30分為輕度眩暈，31～60分為中度，61～100分為重度。得分越高，眩暈越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，樣本均數(shù)以ˉx±s格式表示，兩組組內(nèi)不同體位時(shí)AVID變化的比較采用t檢驗(yàn)，兩組組間AVID變化比較采用卡方檢驗(yàn)。頭痛及頭暈程度組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組志愿者不同體位時(shí)椎動脈內(nèi)徑變化值比較見表1。

2.2 兩組志愿者不同體位椎動脈內(nèi)徑變化率比較60名志愿者正常仰臥位雙側(cè)AVID均值為3.83± 0.51，因此，將△D＞0.51者視為有明顯變化，△D≤0.51者視為變化在正常范圍內(nèi)，兩組間椎動脈內(nèi)徑變化率比較見表2。

表1 兩組志愿者不同體位椎動脈內(nèi)徑變化值比較

表2 兩組志愿者椎動脈內(nèi)徑變化率比較

2.3 兩組志愿者俯臥位2 h后頭頸痛及眩暈評分比較 見表3。

表3 兩組志愿者俯臥位2 h后頭頸痛及眩暈評分比較

3 討論

3.1 手術(shù)體位擺放對預(yù)防椎動脈變窄的意義 全麻下俯臥位體位擺放是手術(shù)室護(hù)士面臨的一項(xiàng)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的操作［3］。在可供查閱的手術(shù)體位操作規(guī)范中，已初步考慮到全麻下俯臥位的風(fēng)險(xiǎn)并為此制定了相應(yīng)的預(yù)防措施，如受壓部位增加軟枕、軟墊的保護(hù)等［3］。然而常規(guī)的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，肩頸部位疼痛、僵硬及頭暈、頭痛等術(shù)后不適癥狀的發(fā)生率仍很高，需要有合理可行的方案來解決。目前認(rèn)為，這些癥狀可能與椎動脈在俯臥位時(shí)受到影響相關(guān)。頭頸、肩頸部角度不當(dāng)或過度拉伸，可以直接造成椎動脈機(jī)械擠壓性內(nèi)徑變窄，也可能刺激椎動脈周圍豐富交感神經(jīng)叢，引起椎動脈痙攣，從而導(dǎo)致頭暈、頭痛等癥狀［1，10］。研究數(shù)據(jù)顯示，對照組常規(guī)俯臥位后雙側(cè)VAID發(fā)生了明顯改變，60%的受試者俯臥位時(shí)VAID明顯變窄。而觀察組在B超監(jiān)測下經(jīng)過適當(dāng)體位微調(diào)后可有效避免俯臥位肩頸角度不當(dāng)引起的VAID變窄，從而使椎動脈保持正常的血流量。兩者結(jié)合提示，由于未注意手術(shù)體位擺放細(xì)節(jié)而引起的椎動脈內(nèi)徑變化普遍存在，但經(jīng)過適當(dāng)?shù)捏w位微調(diào)則可以有效改善。在兩組眩暈和疼痛的評價(jià)中發(fā)現(xiàn)，觀察組除1名受試者出現(xiàn)輕度不適外，其余均未出現(xiàn)常規(guī)俯臥位的頭部眩暈和肩頸部疼痛等不良感受。而對照組30名志愿者中，有23名出現(xiàn)頭痛癥狀（VAS評分＞2），發(fā)生率高達(dá)76.7%；有19名出現(xiàn)明顯的頭暈癥狀（DHI評分＞20），發(fā)生率為63.3%。兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果有顯著差異，并與椎動脈變窄的數(shù)據(jù)有高度的相關(guān)性。本研究中，正常受試者清醒狀態(tài)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)俯臥位擺放，在未進(jìn)行體位微調(diào)的條件下，受試期間其血管內(nèi)徑未發(fā)生明顯復(fù)原。眾所周知，椎動脈是維持腦部血供的重要血管，其分支營養(yǎng)枕大神經(jīng)。椎動脈痙攣引起枕大神經(jīng)缺血，可出現(xiàn)枕大神經(jīng)支配區(qū)頭痛、眩暈等癥狀［11］。由此可以推斷受試者及俯臥位患者術(shù)后出現(xiàn)的類似癥狀可能與術(shù)中俯臥位的體位擺放有關(guān)。

3.2 超聲在動脈內(nèi)徑監(jiān)測中的應(yīng)用 超聲技術(shù)的發(fā)展特別是高頻探頭的應(yīng)用使得動脈內(nèi)徑的定量動態(tài)監(jiān)測成為可能，這在推動相關(guān)疾病診療的同時(shí)也為超聲在術(shù)中護(hù)理的應(yīng)用提供了線索。上世紀(jì)90年代，超聲已被用于檢測動脈內(nèi)徑變化相關(guān)性疾病與畸形，且超聲下測量冠狀動脈、頸動脈及椎動脈的技術(shù)方法逐漸成熟［12-13］。近年來我院麻醉科也將超聲運(yùn)用到神經(jīng)阻滯麻醉中，極大地提高了局部麻醉效果及工作效率。手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)也在此基礎(chǔ)上開展了基于椎動脈血管內(nèi)徑變化監(jiān)測與術(shù)中護(hù)理的初步研究。通過將超聲探頭置于被試胸鎖乳突肌后緣，從椎動脈起始處上行顯示椎動脈顱外段，或自椎間段下行顯示椎動脈起始處，應(yīng)用二維超聲及彩色多普勒超聲分別觀測兩側(cè)椎動脈頸段、椎間段及血管結(jié)構(gòu)，測量第6與4頸椎之間的椎動脈內(nèi)徑。動脈內(nèi)徑監(jiān)測操作簡單，測量數(shù)據(jù)可靠。超聲引導(dǎo)下的俯臥位擺放是在目前手術(shù)體位俯臥位擺放原則基礎(chǔ)上的微調(diào)，對于手術(shù)及麻醉要求不會造成明顯影響。在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，往往在微調(diào)整肩頸角或軟墊位置時(shí)椎動脈的內(nèi)徑已同時(shí)發(fā)生變化，因此，尋找客觀指標(biāo)來評價(jià)患者俯臥位的舒適性顯得十分必要。全麻患者在肌松劑作用下，頸椎及寰枕關(guān)節(jié)缺乏肌肉平衡保護(hù)，更容易造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)，進(jìn)而引起椎動脈壓迫或痙攣。因此依據(jù)B超監(jiān)測VAID可望作為俯臥位體位調(diào)節(jié)提供客觀參數(shù)，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 小結(jié)

通過研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部的體位調(diào)節(jié)可有效預(yù)防俯臥位VAID變窄，并且明顯降低俯臥位后頭痛和眩暈的發(fā)生率，對提高患者術(shù)后舒適度有積極意義。作為初步階段研究，僅選擇了60例健康志愿者，由于樣本量有限、個(gè)體差異大，已有的俯臥位擺放原則中的具體指標(biāo)如頸肩角、軟墊位置、頭架調(diào)整的方向及角度等與椎動脈內(nèi)徑的變化關(guān)系均有待進(jìn)一步摸索。另外，因研究對象非患者群體，術(shù)后舒適度評價(jià)未能考慮手術(shù)（如頸椎手術(shù)等）、麻醉、應(yīng)激等因素的影響，有一定的局限性。后續(xù)研究中將以臨床手術(shù)患者為研究對象，以取得更為客觀、準(zhǔn)確的結(jié)果。

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·信 息·

Effect of position adjustment on prevention of narrowing of vertebral artery inner diameter in prone position

（Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）
ZHUANG Min，LIN Ping，YU Jin-hua，ZHU Zhen-zhong

Abstract：Objective To study the effect of position adjustment on prevention of narrowing of vertebral artery inner diameter（VAID）in prone position，as well as its value in promoting comfort degree of patients.Methods From July 2013 to July 2014，a total of 60 healthy volunteers were recruited and randomly divided into two groups.The bilateral VAIDs of all volunteers in supine position were measured by ultrasound and used as normal reference values.The volunteers in the experimental group took prone position and adjusted position to keep their bilateral VAIDs as close as possible to the normal reference values.The difference in VAIDs between supine position and prone position was recorded as△D(experimental).The bilateral VAIDs of the volunteers in the control group were measured in prone position without any position adjustment，and the difference in VAIDs between supine position and prone position was recorded as△D(control).After maintaining the prone position for 2 h，Visual Analogue Scale（VAS）and Dizziness Handicap Inventory（DHI）scale were used to evaluate degree of headache and dizziness.Results After position adjustment in proper position，there was no significant difference in bilateral VAIDs between supine position and prone position in the experimental group （P＝0.67）.△D(experimental)was（0.08±0.03）mm.There were significant differences in bilateral VAIDs between supine position and prone position in the control group（P＜0.01）.△D(control)was（0.91±0.18）mm.The comfort degree in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Position adjustment could effectively prevent the narrowing of VAID in prone position，decrease postoperative headache and dizziness，andbook=6,ebook=7improve the comfort degree of patients.

Key Words：Operative position；Position adjustment；Prone position；Vertebral artery inner diameter；B ultrasound；Comfort degree of patient；Pain；Dizziness

作者簡介：莊 敏（1967—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事手術(shù)室護(hù)理管理。

收稿日期：2015-11-06

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0005-04