王秋菊， 張麗紅， 張榮玲， 齊 峰， 許觀照， 樊云井， 朱兆霞， 王洪巖， 張 偉(.山　東　省　濰　坊　市　婦　幼　?！〗　≡骸D　女　?！〗　】疲?山東 濰坊 60 .山東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所國家衛(wèi)計委生育調(diào)控技術(shù)重點實驗室， 山東 濟南 5000 .山　東　省　諸　城　市　婦　幼　?！〗　≡骸D　產(chǎn)　科， 山東 濰坊 60)

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孕前空腹血糖水平與新生兒體重相關(guān)性及對妊娠期糖尿病發(fā)生預(yù)測作用研究

王秋菊1， 張麗紅2， 張榮玲1， 齊 峰1， 許觀照2， 樊云井2， 朱兆霞3， 王洪巖2， 張 偉2
(1.山東省濰坊市婦幼保健院婦女保健科， 山東 濰坊 261011 2.山東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所國家衛(wèi)計委生育調(diào)控技術(shù)重點實驗室， 山東 濟南 250002 3.山東省諸城市婦幼保健院婦產(chǎn)科， 山東 濰坊 261011)

【摘 要】目的:通過分析孕前空腹血糖檢測與新生兒體重、妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)生是否有關(guān)，探討免費孕前查體對于防控GDM和巨大兒發(fā)生的意義。方法:回顧性分析2014年2月至2014年11月在濰坊市婦幼保健院、諸城市婦幼保健院進行免費孕前優(yōu)生健康檢查并在查體后6個月內(nèi)懷孕并分娩的孕婦489例。根據(jù)2011年我國妊娠期糖尿病(GDM)診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，分為GDM組和正常組。結(jié)果:排除孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病、良性腫瘤(包括卵巢囊腫、子宮肌瘤)及多胎等。分為GDM組和正常組，GDM組的年齡、孕前空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、孕24～28周OGTT空腹血糖、1h血糖、2h血糖等各指標(biāo)均較正常組的高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。新生兒體重GDM組較正常組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。孕前空腹血糖水平與新生兒體重相關(guān)(P<0.05)。孕前6個月內(nèi)空腹血糖受試者工作曲線(ROC)分析結(jié)果顯示，孕前6個月內(nèi)空腹血糖預(yù)測GDM發(fā)生的ROC曲線下面積是0.645 (P< 0.05)。結(jié)論:孕前健康檢查空腹血糖與GDM發(fā)生有關(guān)，與新生兒體重正相關(guān)，孕前健康檢查空腹血糖檢測對于預(yù)測GDM的發(fā)生具有一定價值。

【關(guān)鍵詞】孕 前； 血 糖； 妊娠期糖尿??； 新生兒體重

本文對在濰坊市婦幼保健院進行免費孕前優(yōu)生健康檢查正常，6個月內(nèi)懷孕并選擇在濰坊市婦幼保健院婦產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查并分娩的489例孕婦資料進行回顧性研究，分析孕前空腹血糖水平與GDM發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象:2014年2月至2014年11月在濰坊市婦幼保健院進行免費孕前優(yōu)生健康檢查正常者3350例，6個月內(nèi)懷孕并選擇在濰坊市婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)前檢查和分娩的489例孕婦。根據(jù)國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目要求，空腹血糖超過6.1 mmoL/ L、血壓、肝腎功能、甲狀腺功能檢查異常者，為出生缺陷高風(fēng)險人群，應(yīng)實施干預(yù)，這部分人群不納入本研究。本研究排除孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病、良性腫瘤(包括卵巢囊腫、子宮肌瘤)及多胎等。有孕前血糖和新生兒體重資料的共344例；排除孕24～28周糖耐量試驗時FPG>7.0以及沒有如期進行OGTT者，共計400例，分為GDM組和正常組；有孕前血糖資料、如期進行OGTT并有新生兒體重資料的共221例。

1.2 研究方法

1.2.1 空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗(OGTT):試驗前禁食8～14h，75g無水葡萄糖粉溶于300mL水中，5min內(nèi)飲完，空腹及服糖1h、2h分別取肘靜脈血2mL測定血糖(均采用血清葡萄糖氧化酶法)。孕前6個月內(nèi)進行空腹血糖檢測，孕后24～28周進行糖尿病篩查試驗。

1.2.2 GDM診斷:按照2011年我國妊娠期糖尿病的診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠24～28周進行糖尿病篩查試驗?？崭寡? 5.1～6.9 mmoL/ L，75g葡萄糖OGTT 1h血糖:≥10.0mmoL/ L，2h血糖:8.5～11.0 mmoL/ L，如果1項或以上異常則診斷為GDM，建議進行孕期血糖管理。空腹血糖≥7.0 mmoL/ L的孕婦歸類為糖尿病(DM)合并妊娠，不納入本研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析:計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)及發(fā)生率表示，運用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件，采用計量資料采用t檢驗，χ2檢驗等統(tǒng)計學(xué)方法。建立受試者工作曲線(ROC)比較孕前6月內(nèi)空腹血糖對GDM的預(yù)測能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GDM組和正常組孕婦孕前、孕中期查體各項指標(biāo)的比較:489例孕婦中，400例在孕中期進行了OGTT，根據(jù)2011年我國妊娠期糖尿病的診斷衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為GDM的有76例，為GDM組，OGTT正常者為324例，為正常組，GDM發(fā)生率為19.0%。GDM組的年齡、孕前空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)、孕24～28周OGTT空腹血糖、1h血糖、2h血糖等各指標(biāo)均較正常組的高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　400例孕婦年齡、孕前空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)及孕中期血糖水平

表1　400例孕婦年齡、孕前空腹血糖、體質(zhì)指數(shù)及孕中期血糖水平

組別　　例數(shù)(率)年齡(歲)孕前FPG(mmoL/ L) BMI(kg/ m2) 孕24～28周FPG(mmoL/ L) 1hPG(mmoL/ L) 2hPG(mmoL/ L)正常組　324(81%) 27.4±2.9　 5.2±0.4　21.8±3.5　4.7±0.3　7.6±1.2　6.4±0.9 GDM組　76(19%) 27.4±2.9　 5.4±0.4　23.8±4.3　5.3±0.3　9.1±1.6　7.6±1.4 t值　-4.551　 -3.582　-3.516　-17.845　-9.677　-8.995 P值　0.000　0.001　0.001　0.000　0.000　0.000

2.2 孕前空腹血糖、BMI及年齡等因素與GDM發(fā)生的相關(guān)性分析:以是否為GDM為因變量，孕前年齡、FPG、BMI為自變量，建立孕前多因素Logistic回歸分析模型。結(jié)果孕前年齡、FPG、BMI與GDM發(fā)生有關(guān)，年齡、孕前6個內(nèi)FPG、BMI增高，孕后罹患GDM的風(fēng)險增加。見表2。

表2　GDM發(fā)生孕前多因素Logistic回歸分析

2.3 孕前6個月內(nèi)空腹血糖與新生兒體重的相關(guān)分析:498例孕婦，共有344例具有新生兒體重資料，28例體重大于或等于4kg的巨大兒，巨大兒發(fā)生率為8. 1%。孕前查體空腹血糖與新生兒體重的相關(guān)性經(jīng)雙變量相關(guān)分析后可知，孕前FPG與孕24～28周新生兒體重相關(guān)(P =0.022<0.05)。

2.4 GDM與巨大兒相關(guān)性分析:344例分娩孕婦生育的體重大于或等于4kg的巨大兒為28例，占8.1%。其中221例進行OGTT的孕婦中，診斷為GDM的32例孕婦，有9例分娩巨大兒，發(fā)生率為28%；而OGTT正常的189例孕婦，13例分娩巨大兒，發(fā)生率為6. 9%。GDM組和正常對照組生育巨大兒的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(卡方值=11.5，P值=0.001)。

2.5 孕前6個月內(nèi)空腹血糖對GDM的預(yù)測:ROC曲線分析結(jié)果見圖1。ROC曲線下面積以0.5作為參考界值，孕前空腹血糖預(yù)測GDM的ROC曲線及曲線下面積均大于界值，為0.645，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)，即孕前空腹血糖越高，孕后患GDM的可能性越大。經(jīng)過ROC曲線移動預(yù)測界值得觀察，當(dāng)孕前空腹血糖預(yù)測界值為5.58mmoL/ L時，獲得最大Youden指數(shù)，敏感度為51.3%，特異性為76.5%。提示空腹血糖5. 6mmoL/ L以上者孕后發(fā)生GDM的可能性增加。

圖1　孕前空腹血糖預(yù)測GDM的ROC曲線

3 討 論

GDM是妊娠期常見的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，被列為糖尿病的一個獨立類型，是指以往無糖尿病亦無糖耐量受損的婦女，于妊娠期首次查出糖耐量異常。它不僅可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后糖尿病的發(fā)病率增加，而且易致巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等并發(fā)癥[2]。衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會2011年底公布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，強調(diào)妊娠期首次檢查應(yīng)進行血糖檢測，將孕前漏診的糖尿病患者及時診斷出來。然而目前特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)GDM篩查的接受和普及程度并不高。妊娠期首次檢測的血糖資料欠缺，或者沒有檢測，或者丟失，依靠妊娠期首次檢測來及時診斷糖尿病患者并為妊娠中期的GDM篩查提供診斷依據(jù)可行性受到制約。而研究表明GDM的早期診斷和規(guī)范化管理的實施將改善GDM的母嬰結(jié)局[3]。

本研究隨訪資料表明，所有344例研究對象均沒有在妊娠期首次檢查時進行血糖檢查，因此通過妊娠期首次檢查來發(fā)現(xiàn)孕前糖耐量受損仍會漏診。本研究利用國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目可以為GDM的診斷提供孕前血糖狀況，進而有助于GDM的診斷和GDM的早期預(yù)防。

本研究通過對孕前空腹血糖和GDM的相關(guān)性分析以及GDM組和正常對照組的比對分析發(fā)現(xiàn)，GDM發(fā)生率為19.0%，GDM組的孕前空腹血糖水平為(5.4 ±0.4) mmoL/ L，較正常對照組的(5.2±0.4) mmoL/ L高，孕前空腹血糖水平與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)，即正?？崭寡撬较?，孕前空腹血糖越高，GDM發(fā)生的可能性越大。

ROC曲線下面積(AUC)是反映診斷試驗準(zhǔn)確性的關(guān)鍵指標(biāo)，通常認(rèn)為其取值0.5～0.7時診斷準(zhǔn)確性較低，在0.7～0.9時診斷的準(zhǔn)確性中等，而>0.9時診斷的準(zhǔn)確性較高。本研究孕前空腹血糖預(yù)測GDM的AUC為0.645，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)，說明對孕前空腹血糖檢測預(yù)測GDM具有一定的準(zhǔn)確性。即孕前空腹血糖越高，孕后患GDM的可能性越大。經(jīng)過ROC曲線移動預(yù)測界值得觀察，當(dāng)孕前空腹血糖預(yù)測界值為5.58時，獲得最大Youden指數(shù)?？蓪崭寡谴笥?.58mmoL/ L準(zhǔn)備懷孕的育齡婦女進行飲食、運動指導(dǎo)，強調(diào)孕后對血糖的監(jiān)測，以對預(yù)防GDM的發(fā)生。

研究表明，妊娠早期空腹血糖(FPG)水平的升高對GDM的發(fā)生有預(yù)測意義，如妊娠早期遺漏了對空腹血糖的篩查，則不能更好地控制血糖，將導(dǎo)致孕中期血糖升高，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險也會增加[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組巨大兒發(fā)生率高達28%，較正常組的6.8%顯著提高。而孕前空腹血糖與新生兒體重呈正相關(guān)。篩查時間提早，有利于對GDM孕婦進行早期干預(yù)，減少孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

GDM孕婦子代近期巨大兒等不良結(jié)局和遠期發(fā)生肥胖、糖尿病等代謝綜合征的風(fēng)險增加。可通過妊娠期血糖的管理和控制改善近遠期母兒結(jié)局。未經(jīng)規(guī)范管理的GDM明顯增加母兒各種并發(fā)癥的發(fā)生率，對GDM孕婦進行血糖干預(yù)，如醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，可明顯改善母兒預(yù)后。大多數(shù)GDM孕婦僅需合理的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療即可使血糖得到滿意控制。加強監(jiān)測和合理管理GDM孕婦，提高對GDM的重視程度，并不增加胰島素的應(yīng)用，有助于預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。由于在GDM早期，患者大都無明顯癥狀，因此，系統(tǒng)開展對GDM的研究，有針對性地進行防治，對預(yù)防GDM的發(fā)生及減少GDM的并發(fā)癥有重要意義。

【參考文獻】

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臨床研究

【基金項目】2014年山東省計劃生育科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃項目，(編號: 201428)

【文章編號】1006-6233(2016)04-0604-03

【文獻標(biāo)識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.027