沈?yàn)?李宏宇 李波 魏永剛 劉非 陳克霏

·病例報(bào)告·

全腹腔鏡不含肝中靜脈活體右半肝供肝切取術(shù)一例

沈?yàn)?李宏宇 李波 魏永剛 劉非 陳克霏

目前，肝移植已經(jīng)成為終末期肝病唯一有效的治療手段，而供肝短缺極大地限制了肝移植的開(kāi)展，活體肝移植已經(jīng)成為了一個(gè)重要的治療方案。自2002年Cherqui等[1]首先報(bào)道了全腹腔鏡下活體左外葉供肝切取以來(lái)，全腹腔鏡左半肝供肝切取在世界范圍內(nèi)已有多例報(bào)道，并被認(rèn)為是安全、可重復(fù)的，且明顯縮短供者住院時(shí)間[2]；而全腹腔鏡右半肝供肝切取僅在國(guó)外有少量報(bào)道[3-5]。四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科成功完成國(guó)內(nèi)首例成人全腹腔鏡右半肝供肝切取活體肝移植，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

供者男性，47歲，自愿為其妻子供肝。身高165 cm，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)23.9 kg/m2，ABO血型A型。術(shù)前CT測(cè)量全肝體積1 246 mL，不含肝中靜脈右半肝體積為823 mL，預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(estimated standard liver mass，ESLM)1 221.3 mL。肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管未見(jiàn)異常解剖，術(shù)前評(píng)估肝功能正常。既往曾行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

受者女性，40歲，為供者妻子。身高169 cm，體質(zhì)量58 kg，BMI 20.3 kg/m2。ABO血型A型。既往曾行膽囊切除術(shù)(>15年，具體時(shí)間不詳)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史。入院診斷：膽汁性肝硬化、肝細(xì)胞肝癌。術(shù)前CT提示左肝單發(fā)腫塊，直徑約2.3 cm，多為肝細(xì)胞癌，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)。移植物與受者質(zhì)量比(graft-to-recipient weight ratio，GRWR) 1.42%。

供者有微創(chuàng)手術(shù)訴求，告知供者及家屬手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)后，供者要求行腹腔鏡供肝切取，且國(guó)外已有成功案例報(bào)道，經(jīng)完整的術(shù)前評(píng)估及討論后，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后，決定予以腹腔鏡右半肝供肝切取。

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，使用CO2建立氣腹，氣腹壓力維持于13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。供者術(shù)中30°角頭高腳低位及30°角左側(cè)臥位，全麻后消毒鋪巾，主刀醫(yī)師位于供者右側(cè)，一助及操鏡手位于供者左側(cè)。于臍上切口建立氣腹，并做觀察孔，分別于右側(cè)鎖骨中線肋下3 cm、正中線劍突下2 cm做操作孔安置12 mm一次性套管(Trocar)。右側(cè)腋前線臍平面及左側(cè)鎖骨中線肋下3 cm處安置5 mm一次性套管。患者既往腹部手術(shù)史。置主操作孔后使用超聲刀及LigaSure血管閉合系統(tǒng)分離腹腔粘連組織，并建立副操作孔。先解剖膽囊三角，切除膽囊后準(zhǔn)備術(shù)中膽道造影。膽總管遠(yuǎn)端使用合成夾夾閉，經(jīng)膽囊管殘端注入造影劑行膽管造影。使用超聲刀游離肝周韌帶，完全游離右半肝。解剖第一肝門，游離出右肝管、右肝動(dòng)脈、門靜脈右支，予以彩帶懸吊。術(shù)中使用超聲定位肝中靜脈，并短暫阻斷門靜脈右支及右肝動(dòng)脈，沿缺血線劃出預(yù)切割線。游離第三肝門，肝短靜脈予合成夾夾閉并離斷，完整顯露下腔靜脈并安置繞肝帶，打孔將繞肝帶固定于腹腔外以懸吊肝臟。肝臟淺表使用超聲刀離斷，肝實(shí)質(zhì)經(jīng)預(yù)切割線使用超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspi-rator，CUSA)切割，百克鉗輔助止血。<3 mm膽管及血管直接予以LigaSure凝固，>3 mm但<5 mm膽管及血管予鈦夾鉗夾閉后LigaSure凝固斷開(kāi)，大于5 mm膽管及血管使用Hem-o-lok夾夾閉。肝實(shí)質(zhì)完整離斷后，依次分別以Hem-o-lok夾夾閉右肝管、右肝動(dòng)脈及門靜脈右支近端并離斷(圖1-3)，解剖第二肝門，充分顯露右肝靜脈，以直線型血管閉合器離斷右肝靜脈(圖4)。全程肝血流無(wú)阻斷。將移植肝置入回收袋中，于劍突下沿腹中線做約7 cm直線型切口，取出供肝。腹腔內(nèi)檢查無(wú)活動(dòng)出血，肝斷面予生物膠止血。清點(diǎn)器械、紗布確認(rèn)無(wú)誤后，右肝斷面及溫氏孔各置血漿引流管1根，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中失血約350 mL，自體血回輸300 mL。術(shù)后送入ICU觀察。

肝臟取出后立即予HTK液經(jīng)門靜脈右支灌注供肝，同時(shí)應(yīng)用HTK液沖洗肝動(dòng)脈和膽管。熱缺血時(shí)間約4 min。修整肝臟，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中所見(jiàn)，未對(duì)由肝S5、S8匯入肝中靜脈的2個(gè)分支進(jìn)行重建。供肝修整完畢后立即植入受者體內(nèi)，移植肝右肝靜脈與受者下腔靜脈吻合，移植肝右肝管與受者膽總管吻合。受者手術(shù)順利。

注： 箭頭所示為右肝動(dòng)脈

注： 箭頭所示為門靜脈右支

注： 箭頭所示為下腔靜脈與右肝靜脈交匯處

供者術(shù)后第1天返回病房，術(shù)后第3天恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第8天肝功能恢復(fù)正常并順利出院。供者出院后1個(gè)月門診隨訪肝功能正常，無(wú)特殊不適。術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中未發(fā)生Clavien-Dindo分級(jí)二級(jí)以上并發(fā)癥，傷口疼痛較輕。受者肝移植術(shù)后無(wú)移植物相關(guān)并發(fā)癥。

2 討 論

供者安全是活體肝移植首要考慮的因素。為減小供者風(fēng)險(xiǎn)，需要完善的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的術(shù)中操作和規(guī)范的手術(shù)流程。推薦GRWR和殘余肝體積分別大于0.8%和30.0%，以減少小肝綜合征的發(fā)生[6-8]。術(shù)中超聲有助于確定肝中靜脈走形以減少肝中靜脈損傷機(jī)會(huì)，而在全腹腔鏡手術(shù)中尤為重要。膽道并發(fā)癥是供肝切取最常見(jiàn)的并發(fā)癥[9]，術(shù)中對(duì)于膽道的操作需精確定位及精細(xì)操作，因此術(shù)中膽道造影十分重要。通過(guò)術(shù)中膽道造影確定膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系，從而決定離斷右肝管平面，可以減少膽道損傷的發(fā)生。盡量減少術(shù)中出血，對(duì)受者術(shù)后恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也極為重要。采用肝臟懸吊、減少術(shù)中血流阻斷、減少術(shù)中供者肝素化劑量等均可減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡右半肝切除已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展。相較于普通腹腔鏡右半肝切除，供肝切取術(shù)對(duì)于肝內(nèi)解剖要求更高。術(shù)前CT和術(shù)中超聲對(duì)供肝情況進(jìn)行評(píng)估，是準(zhǔn)確、安全切取供肝的最重要步驟。和右半肝切除不同，供肝切取需保護(hù)好中切線兩側(cè)的肝臟，因此全腹腔鏡右半肝供肝切取較腹腔鏡右半肝切取難度大大增加。為保證供肝質(zhì)量，減少供肝熱缺血時(shí)間，全腹腔鏡右半肝供肝切取過(guò)程中，應(yīng)盡量避免入肝血流阻斷，使手術(shù)難度進(jìn)一步增加。且手術(shù)過(guò)程中，解剖骨骼化第一肝門后，應(yīng)標(biāo)記懸吊右肝動(dòng)脈、門靜脈右支及右肝管，完全劈離肝臟后，最后離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支、右肝管及右肝靜脈，并盡快取出肝臟進(jìn)行灌注。

相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。同時(shí)患者術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)更快、腹部手術(shù)瘢痕更小。另外，腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野有放大作用，有利于術(shù)中供肝血管、膽管的分離解剖和保護(hù)。此次本中心成功開(kāi)展國(guó)內(nèi)首例成人全腹腔鏡右半肝供肝切取術(shù)，供者圍手術(shù)期恢復(fù)順利，為今后開(kāi)展同類手術(shù)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但目前全腹腔鏡右半肝供肝切取對(duì)手術(shù)中心有較高要求，需手術(shù)醫(yī)師豐富的腹腔鏡肝切除及肝移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的支持，限制了該術(shù)式的開(kāi)展。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)仍為主流，并為大多數(shù)肝移植中心所采用。全腹腔鏡供肝切取與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡輔助活體供肝切取移植效果的比較，還需要更多前瞻性及隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的支持。

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(本文編輯：楊揚(yáng))

沈?yàn)? 李宏宇, 李波, 等. 全腹腔鏡不含肝中靜脈活體右半肝供肝切取術(shù)一例[J/CD]. 中華移植雜志:電子版, 2016, 10(3)：135-137.

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.009

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科

魏永剛，Email：weiygmeds@outlook.com

2016-05-27)