秦峰 沈世強 李蔚 譚冠

原發(fā)性脾臟淋巴瘤五例報告并文獻復習

秦峰 沈世強 李蔚 譚冠

目的 探討原發(fā)性脾臟淋巴瘤臨床特點，為臨床早期診斷和治療提供依據，降低臨床誤診率。方法 收集2005年1月至2016年4月收治原發(fā)性脾臟淋巴瘤5例病例資料，復習相關原發(fā)性脾臟淋巴瘤文獻并進行分析。結果 5例均行脾切除術，術后病理檢查為脾非霍奇金淋巴瘤，其中3例為彌漫性大B細胞淋巴瘤，2例為脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。結論 原發(fā)性脾臟淋巴瘤早期癥狀和體征無特異性，臨床易誤診，而通過提高對該病的認識，并輔以相關檢查，可早期診斷，降低臨床誤診率。

原發(fā)性脾臟淋巴瘤； 誤診

原發(fā)性脾臟腫瘤臨床不多見，而原發(fā)性脾臟淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)在臨床上更是罕見。自1879年Langhans報告首例原發(fā)性脾惡性腫瘤以來，人們對原發(fā)性脾惡性腫瘤才有認識，但至今發(fā)病原因尚不清楚。由于其發(fā)病率極低，國內外文獻多為個案報道，尚缺乏大量病例統(tǒng)計，其確切的發(fā)病率也較難估計，PSL發(fā)病率則更難估計。由于PSL臨床癥狀和體征不典型，致臨床診斷困難，極易誤診[1]。本研究結合我院近10年收治的5例PSL病人臨床資料并綜合分析相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識，減少臨床誤診病例。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組研究對象共5例。其中男性3例，女性2例，年齡27～68歲，平均年齡50歲,病程2～24個月，中位病程5個月。其中5例主要表現癥狀為左上腹劇痛或不適，2 例發(fā)熱，3例貧血，3例白細胞計數和血小板計數均有不同程度減少，4例有不同程度的脾腫大，3例體重明顯下降，約5～10 kg，2例病人行骨髓穿刺檢查未發(fā)現任何異型細胞。

2.影像學表現 腹部B超4例提示脾腫大，脾內見單發(fā)或多發(fā)大小不等實性低回聲團，考慮脾占位性病變，腫瘤大小約1.5～3.0 cm；1例示脾內低回聲占位，腫瘤大小約2 cm，無脾腫大。上腹部CT平掃及增強均提示脾內大小不等的低密度占位性病變。

二、方法

根據病人脾臟大小及脾門血管情況，2例行腹腔鏡脾切除術，3例行開腹脾切除術。術中3例病人脾門淋巴結腫大，2例病人脾門淋巴結、腹主動脈旁淋巴結、肝十二指腸韌帶淋巴結、腸系膜淋巴結等腹腔淋巴結均未見腫大。術后密切監(jiān)測病人血小板計數變化，術后3 d至2周血小板計數均有不同程度升高，行抗凝治療均無血栓形成。1966年Ahmann將PSL分為3期：Ⅰ期腫瘤僅限于脾臟，Ⅱ期除脾之外已累及脾門淋巴結，Ⅲ期已累及肝臟或脾門組織以外的淋巴結[2]。按照此標準，本組2例病人診斷為Ⅰ期，3例病人診斷為Ⅱ期。

脾臟標本用福爾馬林加以充分固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，采用HE染色，顯微鏡觀察。

結 果

脾臟病理檢查鏡下5例提示脾非霍奇金淋巴瘤，均為B細胞型，3例為彌漫性大B細胞淋巴瘤，2例為脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤。彌漫性大B細胞淋巴瘤鏡下特點為脾結構破壞，瘤細胞彌漫浸潤，腫瘤細胞多為中等大小中心母細胞，胞質中等量，弱嗜堿性，核圓形或卵圓形，可見較多核分裂，同時可見少量散在中等大小中心細胞，可見多葉核，核仁不明顯。脾邊緣區(qū)淋巴瘤鏡下特點為瘤細胞以白髓為中心呈結節(jié)狀增生擴大，部分區(qū)域融合成片，瘤細胞大小不等，細胞核圓或輕度不規(guī)則，深染，核仁不明顯，主要為小淋巴細胞及邊緣區(qū)細胞，可見漿細胞散在分布。其中，5例病人中有2例術前誤診為脾血管瘤；2例診斷考慮為脾惡性腫瘤，但未確診；1例考慮為原發(fā)性脾臟淋巴瘤，與病理檢查結果相符。

3例術后2周輔以CHOP方案行3～4周期化療治療，2例拒絕行放化療治療，其中3例隨訪至今復查無異常(包括化療2例，未化療1例)，隨訪時間1～7年(化療者分別為3年、7年，未化療者1年)，1例未行化療治療病人失訪，1例于術后4年因腫瘤復發(fā)轉移死亡，術后平均生存時間為3.6年。

討 論

PSL臨床發(fā)病率較低，檢索國內近30年文獻，PSL報告病例約為182例，其中誤診病例4例，誤診率約為2.2%。術前未確診而通過術后病理檢查確診病例達150余例。結合本研究并分析相關國內外PSL文獻，總結PSL臨床特點如下。

一、臨床表現與診斷標準

PSL早期在臨床上無特異的癥狀和體征，隨著病程的進展，主要表現為脾臟腫大、左上腹疼痛、乏力、消瘦、貧血、發(fā)熱等[3]。體格檢查可發(fā)現脾臟腫大，全身淺表淋巴結多無腫大。影像學檢查腹部B超提示脾臟內多個異常低回聲區(qū)，邊界欠清，內回聲不均[4]。上腹部CT平掃及增強提示脾臟腫塊內多發(fā)低密度腫塊影，CT值多低于正常脾，增強后呈現均勻強化，邊界多較清楚，也可模糊。但因動脈期脾臟本身的強化呈現花瓣樣不均勻強化，無法區(qū)分病灶與正常脾結構, 容易誤診；而門靜脈期及延遲期正常脾密度趨于均勻，容易觀察到比較小的病灶，因此，為了最大限度地減低干擾，脾的掃描方案不強調動脈期掃描, 而更加重視門靜脈期和延遲期掃描的重要性[5-6]。上腹部MRI平掃及增強提示脾大或體積正常，脾內多發(fā)粟粒結節(jié)狀低密度影，稍長 T1稍長T2信號，腫瘤不規(guī)則、斑片狀強化，病變相對脾呈少血供[7-9]。

1965年 Das Gupta 等[10]提出原發(fā)性脾淋巴瘤4條診斷標準：臨床主要癥狀為脾大及伴有腹部不適、受壓癥狀；臨床生化、血液學及放射學檢查能排除其他處病變的存在；肝、腸系膜和腹主動脈旁淋巴結無受累的征象；診斷脾淋巴瘤后到其他部位出現淋巴瘤的時間至少6個月。由于淋巴瘤是多中心發(fā)生的全身性疾病，以脾腫大者約占1%，但該診斷過于嚴格，易造成漏診和誤診。1988年Kehoe等[11]又提出新的診斷標準：脾淋巴瘤病變主要首發(fā)于脾及脾門淋巴結，可累及到脾臟局部其他淋巴結、骨髓及肝臟，但也要根據受影響部位的大小及精確位置等情況來判斷脾臟是否為原發(fā)性的。該標準也有一定的局限性，如本研究中2例脾門淋巴結并未累及，不符合上述診斷標準，最后確診依賴病理診斷。因此，結合文獻病例報告PSL確診病例，病理診斷為確診PSL的金標準，本研究中5例病人僅1例術前通過影像學檢查確診，余4例均通過術后病理檢查確診，其病理特點也與文獻報告相符。

二、術前未確診原因分析與防范誤診、漏診措施

結合近幾年文獻報告病例，約84%PSL病人術前并未確診，而是通過術后病理檢查確診，其中部分病人術前誤診為脾結核、結締組織病、自身免疫性溶血性貧血等其他疾病[12-15]。同時PSL也需與脾血管瘤、脾錯構瘤等相鑒別。本研究中5例病人誤診2例，術前未確診2例，僅1例術前確診，分析未確診原因如下：①臨床癥狀不典型，脾淋巴瘤臨床表現以左上腹疼痛及腫塊多見，部分可以發(fā)熱、腹瀉、胸腔積液、急腹癥為首發(fā)癥狀，缺乏特異性癥狀；②對PSL認識不足，由于PSL臨床罕見，大部分醫(yī)生缺乏對該病的認識，易誤診為脾結核等臨床常見疾?。虎塾跋駥W檢查誤導，早期研究顯示CT對脾淋巴瘤的診斷敏感性僅為22%～65%，常常提示脾低密度影，與脾血管瘤、脾錯構瘤等影像學特征相似，易誤診[4]。

為了避免臨床漏診和誤診，我們需要做到：①詳細詢問病人疼痛的部位和性質，了解病人發(fā)熱的熱型及既往有無肝炎、結核等病史。體檢觸及腫大的脾臟時，應注意脾臟活動度，周圍有無粘連，全身淋巴結有無腫大。②腹部B超、CT、MRI等檢查時多可提示脾臟占位性病變，行腹部增強CT或MRI檢查可與脾血管瘤、脾膿腫等相鑒別，必要時可行PET-CT，了解其他部位有無腫瘤性病變。Karunanithi等[16]在研究中發(fā)現18F-FDG-PET/CT在PSL分期、復發(fā)監(jiān)測和治療反應觀察均可起到作用。③脾腫瘤穿刺活檢也是確診的一種方式，但穿刺術后易出血，風險較高。近年有研究認為在超聲引導下行經皮脾穿刺活檢可減少出血等并發(fā)癥，經分析可能與穿刺者經驗和技術水平有關，并且尚缺乏大樣本數據證實其安全性，臨床需慎用[17]。

三、治療

PSL在臨床十分罕見，目前國內外尚無統(tǒng)一治療方案。結合本病例并復習國內外相關文獻，總結治療方案如下：①無論術前診斷是否明確，對于有脾切除手術指征的病人盡早行手術治療。該方案不僅可根據術后病理檢查明確診斷，還可為后期制定放化療方案提供可靠依據[18-20]。建議術前行腹部CT等檢查以判定腹腔淋巴結范圍，并進行Ahmann分期，以指導手術治療。目前研究認為Ⅰ期行單純脾切除，Ⅱ期、Ⅲ 期爭取做聯合臟器切除和相應的淋巴結清掃[16]。綜合文獻報道得出脾切除術能提高Ⅰ、Ⅱ期病人生存率，同時能減輕脾腫大引起的不適，并有利于進一步診斷，對于Ⅲ期病人，術后并發(fā)癥較多，病死率較高，分析原因可能與病人基礎情況、手術方式及操作等諸多因素有關[21]。手術方式可選擇開腹或者腹腔鏡脾切除術，但隨著腹腔鏡技術成熟、外科醫(yī)師經驗積累及手術器械改進，腹腔鏡脾切除已逐漸應用于臨床[22]，本研究中有2例病人采用的腹腔鏡脾切除術，術后病人恢復較好。②術后行放化療治療，有研究表明術后輔助放化療可以延長病人的生存期[23]。PSL依據術后病理檢查可將PSL分為原發(fā)性脾非霍奇金淋巴瘤和原發(fā)性脾霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性脾非霍奇金淋巴瘤病人主要采用CHOP、R-CHOP或R-CHO方案(2～6 個周期)，原發(fā)性脾霍奇金淋巴瘤病人應用ABVD方案(2～6個周期)，必要時可聯合放療。③對于無手術指征的病人可行放療、化療或聯合放化療?？傊允中g為主的綜合治療是最主要且有效的治療PSL手段,早發(fā)現、早診斷、早治療可提高病人生存率[24-25]。

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Primary splenic lymphoma： a report of 5 cases and literature review

QinFeng,ShenShiqiang,LiWei，TanGuan.

DepartmentofHepatobiliaryEndoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To study the clinical characteristics of primary splenic lymphoma,providing the basis for early clinical diagnosis and treatment,and reducing clinical misdiagnosis rate.Methods The data of 5 cases of primary splenic lymphoma were collected between January 2005 and April 2016 in our hospital,and the literatures that were related to primary splenic lymphoma were reviewed and analyzed.Results All 5 patients were given an operation of splenectomy,and were diagnosed as having non-Hodgkin’s lymphoma by pathological diagnosis.Three of them were diagnosed as diffuse large B-cell lymphoma and 2 as splenic marginal zone B-cell lymphoma.Conclusions There is no early specific symptoms and physical signs of primary splenic lymphoma,leading to clinical misdiagnosis easily.However,the clinical misdiagnosis rate can be reduced by raising awareness of the disease and doing auxiliary examination.

Primary splenic lymphoma; Misdiagnosis

·論 著·(臨床實踐)

430060 武漢,武漢大學人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

沈世強，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.012

卞劍豐.脾臟淋巴瘤的CT影像學特征.中國醫(yī)藥指南,2012,10:38-39.

10.15912/j.cnki.gocm.2012.18.215.

2016-05-16)