楊莉亞　李澍源　滕利　孫曉梅　徐家杰　盧建建　張超

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手術優(yōu)先的BSSRO－術后正畸治療下頜前突的穩(wěn)定性研究

楊莉亞李澍源滕利孫曉梅徐家杰盧建建張超

【摘要】目的通過頭影測量探討手術優(yōu)先的雙側下頜升支矢裝劈開術（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）－術后正畸治療下頜前突（Mandibular prognathism，MP）的穩(wěn)定性。方法從2012年1月至2014年10月，18位MP 伴/不伴面部不對稱患者進行手術優(yōu)先的BSSRO-術后正畸治療。術前（T0）、術后5天（T1）及術后1年及以上（T2）拍攝頭顱側位X線片。測量骨骼標志點的移動距離及相關角度的變化。結果在水平向，B點在T1較T0平均后退7.5 mm，在T2較T1平均前移2.1 mm（28.0%）；Pog點在T1較T0平均后退6.6 mm，在T2較T1平均前移2.9 mm（43.9%）。在垂直向上，B點（1.3 mm）和Pog點（1.0 mm）在T1平均向下移；B點和Pog點在T2都出現了上移，分別為0.1 mm（7.7%）和0.3 mm（30.0%）。Ramus angle在T1較T0平均增加4.3°，在T2較T1平均減小1.1°（25.6%）。在水平向和垂直向，B點和Pog點的后退距離（T1-T0）與術后長期改變的距離（T2-T1）無顯著相關性（P＞0.05）。在水平向，Ramus angle、Go和Condylion的改變（T1-T0）與Pog點的改變（T2-T1）無顯著相關性（P＞0.05）。結論手術優(yōu)先的BSSRO-術后快速正畸治療MP在水平向、垂直向都存在一定的復發(fā)率；無論在水平向還是垂直向，B點和Pog點的復發(fā)程度與其后退幅度無顯著線性相關性。

【關鍵詞】下頜前突矢裝劈開截骨術復發(fā)

下頜前突（Mandibular prognathism，MP）是指下頜骨過度向前生長而引起的咬牙合關系錯亂和面下部畸形。該類患者常表現為面下1/3突出，安氏Ⅲ類頜、前牙反牙合或切牙合，咀嚼功能障礙，嚴重者影響唇閉合與發(fā)音功能。在臨床矯治需行正頜手術的各類牙頜面畸形患者中MP畸形約占43%，是最常見的牙頜面畸形之一[1]。

MP患者常需要正頜手術進行治療，如雙側下頜升支矢狀劈開術（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）。目前已有很多關于下頜后退術后穩(wěn)定性的報道，其影響因素也比較多樣化，包括術前正畸治療以獲得穩(wěn)定的咬牙合關系、下頜骨后退的量、周圍軟組織的張力和術后的瘢痕牽拉、固定的方式、頜間固定的持續(xù)時間、髁突的位置改變情況及舌的位置等[2-7]。術后穩(wěn)定性是正頜手術的重要內容。

復發(fā)（Relapse）是指雙側升支矢狀劈開后，由于下頜骨支架作用的破壞，與下頜骨相連的口頜系統(tǒng)的肌肉及軟組織平衡失調，使近、遠心骨段均存在不穩(wěn)定狀態(tài)。BSSRO可采用多種固定方式，包括堅強內固定[8]、半堅強內固定[9]及非堅強內固定[10]。不同的固定方式其術后的復發(fā)率不同，堅強內固定術后復發(fā)率為9.8%～91.3%[11-12]、非堅強內固定術后復發(fā)率為2.3%～51.0%[12-13]。而以上對復發(fā)率的研究大多集中于MP傳統(tǒng)的治療方法，即術前正畸-BSSRO-術后正畸。de Villa等[14]報道術前未正畸，只進行調頜-BSSRO-術后正畸治療MP，術中采用非堅強內固定，其術后水平向復發(fā)率為28%、垂直向為69.6%。目前尚無應用堅強內固定的手術優(yōu)先的BSSRO-術后快速正畸治療MP術后復發(fā)率的報道。對于這種不同于傳統(tǒng)治療MP的方法，有必要對其穩(wěn)定性及相關影響因素進行探討，給臨床應用提供理論依據。

1　研究方法

1.1臨床資料

2012年01月至2014年10月，18位（男、女各9例）MP伴/不伴面部不對稱的患者入組。手術年齡從16～34歲不等，平均年齡（22.6±3.8）歲?；颊呷脒x標準：①MP伴/不伴面部不對稱；②選擇BSSRO手術；③術前未進行正畸治療；④未進行上頜手術；⑤術前、術后即刻及術后1年或1年以上進行頭顱側位片的拍攝；⑥無外傷史或顱面部畸形。

1.2手術方法

18位MP患者均單純行BSSRO伴/不伴頦成形術。術中截骨處使用4孔小鈦板及4枚鈦釘進行堅強內固定，鈦板根據骨面弧度進行彎折，以防近端骨發(fā)生旋轉。所有患者術前未進行正畸治療，手術由同一術者實施，術中截骨無骨折，術后未頜間固定，術后5 d開始橡皮圈頜間牽引，術后行正畸治療。

1.3頭顱測量

術前（T0）、術后5天（T1）及術后1年及以上（T2）拍攝頭顱側位X線片。攝片時患者表情放松，牙齒處于自然咬牙合狀態(tài)。拍攝條件：電壓80～85 KV、電流12 mA、曝光時間1.6 sec；X線片的掃描分辨率大于150 dpi。應用MedCeph 4.0.1.x軟件進行測量；標志點的最大分辨率為0.1 mm。頭顱X線側位片以jpg格式輸入。

圖1　頭顱側位X線片導入Medceph的效果圖及標志點Fig.1The picture and landmarks of lateral cephalogram in Medceph software

骨骼標志點的選取和測量項目如圖1所示。①骨骼標志點包括：S（蝶鞍點），蝶鞍影像的中心點；N（鼻根點），鼻額縫的最前點；B（下齒槽座點），下牙槽座與下頜體的交界點，即下頜聯合前方弧形骨影像的最凹點；A（上齒槽座點），前鼻棘與上齒槽緣交界的最凹點；Orb（眶點），眶下緣最低點；Pog（頦前點），下頜頦聯合部最前點；Condylion（髁頂點），髁突最上點；Md Incisor（下切牙點），下中切牙切端；Mx Incisor（上切牙點），上中切牙切端；Ar（關節(jié)點），顱底下緣與下頜髁突頸后緣之交點；Go（下頜角點），下頜支平面與下頜角平面交角之分角線與下頜角的交點；X軸，經過S的水平軸；Y軸，經過S的垂直軸。②測量項目包括距離和角度。距離包括水平向（即B、Pog、Go、Md Incisor、Condylion的水平向移動距離）和垂直向（即B、Pog、Go、Md Incisor、Condylion的垂直向移動距離）。角度包括：SNB，以N為頂角經過S、B形成的夾角；SNPg：以N為頂角經過S、Pg形成的夾角；Ramus angle，經過Ar、Go兩點連線與X軸形成的夾角；Gonial angle，以Go為頂角經過Ar、Me形成的夾角。

1.4統(tǒng)計學方法

應用Pearson檢驗進行相關性分析，數據分析使用SPSS 17.0。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術效果及并發(fā)癥

18例MP患者術后效果滿意。術中無截骨骨折、術后未出現血腫、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。

2.2各標志點的復發(fā)率

在水平向，B點在T1較T0平均后退7.5 mm，在T2較T1平均前移2.1 mm（28.0%）。Pog點在T1 較T0平均后退6.6 mm，在T2較T1平均前移2.9 mm （43.9%）。Go點在T1較T0平均后退4.9 mm，在T2 較T1平均前移2.3 mm（46.9%）。這3點術后都出現了前移。在垂直向上，B點（1.3 mm）和Pog點（1.0 mm）在T1平均向下移；而Go點平均向上移動0.7 mm。B點、Pog點在T2都出現了上移，分別為0.1 mm （7.7%）和0.3 mm（30.0%）；Go點則向下移動0.4 mm （57.1%）。

Md Incisor水平向T1-T0平均后退6.7 mm，T2-T1平均前移2.3 mm（34.2%）；垂直向T1-T0平均下移1.2 mm，T2-T1平均上移0.6 mm（50%）。Condylion水平向及垂直向移動均很小，水平向在T1平均后退0.4 mm，在T2平均后退0.2 mm，改變比例為50.0%；垂直向在T1平均下移0.1 mm，在T2上移0.2 mm，改變比例為200.0%。

Ramus angle在T1較T0平均增加4.3°，在T2 較T1平均減小1.1°（25.6%）。Gonial angleT1-T0平均減小2.0°，T2-T1平均增加0.8°（40.0%）。SNB T1-T0平均減小3.4°，術后基本保持穩(wěn)定。SNPg T1-T0平均減小2.7°，T2-T1平均變化為增加0.7° （25.9%）（表1、圖2）。

表1　水平向和垂直向各標志點的變化情況Table 1Changes of landmarks in horizontal and vertical direction

圖2　Ramus angle的變化情況Fig.2Changes of the ramus angle

2.3相關性分析

在水平向和垂直向，B點和Pog點的后退距離（T1-T0）與術后長期改變的距離（T2-T1）無顯著相關性（P＞0.05）。水平向Ramus angle、Go和Condylion的改變（T1-T0）與Pog點的改變（T2-T1）無顯著相關性（P＞0.05）（圖3-5）。

圖3　水平向手術移動距離（T1-T0）與長期改變距離（T2-T1）的相關性Fig.3Correlations of surgical movement(T1-T0)and long-term changed distance(T2-T1)horizontally

圖4　垂直向手術移動距離（T1-T0）與長期改變距離（T2-T1）的相關性Fig.4Correlations of surgical movement(T1-T0)and long-term changed distance(T2-T1)vertically

圖5　水平向Go、Condylion及Ramus angle的手術改變（T1-T0）與Pog長期改變距離（T2-T1）的相關性Fig.5Correlations of surgical movement(T1-T0)and long-term changed distance of Pog point(T2-T1)horizontally

3　討論

通過正頜手術可以改善MP患者面部輪廓、咀嚼功能及TMJ紊亂等問題[15]。但因為復發(fā)等原因，其長期效果并不明顯。關于傳統(tǒng)方法治療MP術后復發(fā)率的報道結果不一，Gundega等[16]對行雙頜手術（LeFort I型+BSSRO）的MP患者進行臨床研究，術中采用堅強內固定，水平向B點手術后退距離為6.9 mm，3年后隨訪，前移1.7 mm（24.6%），SNB的復發(fā)率為25.0%。另有報道顯示患者經過BSSRO或者BSSRO聯合LeFort I型截骨，水平向B點的復發(fā)率為21.7%，垂直向為45.6%，SNB的復發(fā)率為19.2%[17]。以上研究對象均經過術前正畸去除下頜骨后退干擾，de Villa等[14]在術前未進行正畸，但術前對患者進行了調頜，患者均進行BSSRO伴或不伴頦成形術，采用非堅強內固定，其水平向B點的復發(fā)率為28.0%，垂直向為69.6%。

本研究對MP患者術前未進行正畸或調頜治療，直接行BSSRO-術后快速正畸治療，術中采用堅強內固定。結果顯示，水平向B點的復發(fā)率為28.0%，Pog點為43.9%，與術前只進行調頜的研究結果相近；垂直向B點復發(fā)率為7.7%，Pog點為30.0%，較術前只進行調頜的研究復發(fā)率低；SNB為8.8%。

我們的研究表明，超過50%的患者B點水平向手術移動距離（T1-T0）在5.1～10 mm之間，44.4% Pog點、Go點及55.6%Md Incisor點的移動距離在此區(qū)間。術后隨訪（T2-T1）結果顯示，B、Pog和Go點均出現前移，移動幅度小于5 mm，而Md Incisor點小部分出現后退，表明術后正畸治療可能在維持牙齒預期位置中起著重要作用。

Condylion點水平向在T1和T2均出現前后移動，經手術，38.9%的患者Condylion點出現了后退，61.1%為前移，但移動幅度均在5 mm以下。術后長期隨訪（T2-T1）結果顯示前移和后退約各占一半。在垂直向上Condylion點也出現了上下移動，在T1 及T2均以上移為主（分別為66.7%和61.1%），但是移動幅度均較小，大部分小于2 mm。所以雖然垂直向Condylion點的復發(fā)率在200%，但是實際移動距離很小。

影響B(tài)SSRO術后復發(fā)的因素包括后退的量、固定方式、髁突的重塑與吸收以及翼內肌咬肌的牽拉作用[18]。已有研究表明，傳統(tǒng)治療方法下頜骨后退12 mm為分水嶺，后退幅度小于12 mm時后退幅度與復發(fā)率呈正相關，大于12 mm則呈負相關；與此同時，ML-NL（下頜平面與鼻基底平面形成的角度）變化幅度小于20°或大于33°時與復發(fā)率呈負相關，20°～33°則無相關性[19]。此外，近端骨的旋轉角度與B點的復發(fā)率呈正相關[17]。而我們的研究表明，B點和Pog點的復發(fā)程度與其后退幅度無論在水平方向上還是垂直方向上均無顯著線性相關性；Pog點的復發(fā)程度與Go、Condylion和Ramus angle手術移動距離均無線性相關性。而單純術前進行調頜的BSSRO治療MP，B和Pog點的復發(fā)程度與其后退程度在垂直方向上呈負相關[14]?？赡茉驗楸窘M患者未進行術前正畸及調頜治療，術后出現暫時性的前牙開牙合，經過術后快速正畸重新建立咬牙合關系，牙齒的移動及下頜各標志點的移動較傳統(tǒng)方法或術前調頜更為復雜。因此需要進一步的研究，將單純BSSRO-術后快速正畸與傳統(tǒng)方法治療MP進行對比，探討兩者復發(fā)情況的差異。

4　結論

我們的研究結果表明，手術優(yōu)先的BSSRO-術后快速正畸治療MP，在水平向、垂直向都存在一定的復發(fā)率；術后正畸治療可能在維持牙齒預期位置中起著重要作用；無論在水平向上還是垂直向上，B點和Pog點的復發(fā)程度與其后退幅度無顯著線性相關性，Pog點的復發(fā)程度與Go、Condylion和Ramus angle手術移動距離均無顯著線性相關性。

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Stability of Operation-first BSSRO Combined Postoperative Orthodontic Treatment for Mandibular Prognathism

YANG Liya1,LI Shuyuan1,TENG Li1,SUN Xiaomei2,XU Jiajie1,LU Jianjian1,ZHANG Chao1.

1 Cranio-maxillo-facial Surgery Department;2 Orthodontics Department,Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:TENG Li(E-mail:zxyytl@aliyun.com);SUN Xiaomei(E-mail:sunxiaomei4003@sina.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the stability of operation-first sagittal split ramus osteotomy(SSRO)-postoperative orthodontics therapy for the correction of mandibular prognathism(MP)by cephalometric radiographs.Methods Eighteen patients diagnosed with MP with and without asymmetry were treated.BSSRO-postoperative rapid orthodontics therapy was performed without preoperative orthodontics therapy and lateral cephalometric radiographs were taken before operation(T0), five days after operation(T1)and one year after operation(T2).The landmarks were measured by the software.ResultsThe mean surgical setback was 7.5 mm at B point and 6.6 mm at pogonion.The mean long-term horizontal relapse was 2.1 mm (28.0%)at B point and 2.9 mm(43.9%)at pogonion.The mean vertical surgical changes showed downward displacement of B point(1.3 mm)and pogonion(1.0 mm).The mean long-term vertical relapse was 0.1 mm at B point and 0.3 mm at pogonion. The mean increase was 4.3°at ramus angle and the long-term relapse was 1.1°(25.6%).The magnitude of the surgical movement of B point and pogonion(T1-T0)didn’t correlate with long-term changed distance(T2-T1)horizontally and vertically(P＞0.05).The magnitude of the surgical movement of Go,Condylion point and ramus angle(T1-T0)didn’t correlate with long-term changed distance of Pog point(T2-T1)horizontally(P＞0.05).ConclusionThe skeletal relapse dobook=21,ebook=26exist in the BSSRO-postoperative rapid orthodontics therapy for MP and there is no linear correlation between the surgical movement of B point,pogonion and skeletal relapse.

【Key words】Mandibular prognathism;Sagittal split ramus osteotomy;Relapse

收稿日期：（2015年9月26日；修回日期：2015年12月10日）

通訊作者：滕利（E-mail：zxyytl@aliyun.com）；孫曉梅（E-mail：sunxiaomei4003@sina.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.005

【中圖分類號】R682.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）01－0020－05

作者單位：100144北京市中國醫(yī)學科學院，北京協和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院顱頜面外科（楊莉亞，李澍源，滕利，徐家杰，盧建建，張超）；口腔科（孫曉梅）。