馮旺琴，李軍，陳素文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京　100026)

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左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)取出原因分析

馮旺琴，李軍，陳素文*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京100026)

【摘要】目的分析左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)取出原因及影響因素，提高繼續(xù)使用率。方法對2014年3月至2015年3月來本院自愿要求取出曼月樂的111例門診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探索取出的原因和放置曼月樂可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果(1)111例患者年齡22~54歲，109例一次取器成功，2例因為節(jié)育器異位在剖宮產(chǎn)切口憩室處，門診取器失敗，收入院行宮腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器取出。(2)26例(23.42%)為到期取出，其中13例取出后再次放置曼月樂，5例取出后改放置其他宮內(nèi)節(jié)育器；62例因癥取器，占55.86%，其中34例(30.63%)是由于閉經(jīng)問題；20例(18.02%)因計劃妊娠取出；3例(2.70%)因異位或下移取出。(3)無帶器妊娠病例。結(jié)論LNG-IUS因癥取器比例較高，患者主要不能忍受閉經(jīng)帶來的焦慮；應(yīng)做好宮內(nèi)節(jié)育器放置前患者的咨詢，并加強(qiáng)放置后隨訪，積極防治置器后的副反應(yīng)和并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)；宮內(nèi)節(jié)育器；取出原因；計劃生育

(JReprodMed2016，25(3)：237-241)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名：曼月樂)是一種T形宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮(LNG)，每日向?qū)m腔內(nèi)恒定釋放 20 μg LNG，可持續(xù)5～7年。曼月樂的研發(fā)始于芬蘭，2000年在美國和中國上市[1]。它將宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)作用時間長且使用方便的特點和口服避孕藥高效的特點結(jié)合，達(dá)到高效避孕的作用，同時能減少月經(jīng)血量，緩解痛經(jīng)等不適[2]，在臨床上應(yīng)用廣泛。因為能減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)，在避孕的過程中提前取出的情況屢屢發(fā)生。為分析其取出原因和相關(guān)影響因素，提高避孕效果和繼續(xù)使用率，減少取器率，對我院2014年(2014年3月至2015年3月)所有取出曼月樂患者的臨床資料進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科門診就診，自愿要求取出曼月樂患者，共111例。我科自2011年至今，每年門診放置曼月樂400~500例，每年取出病例約80~100例左右。

二、IUD取出手術(shù)及記錄

執(zhí)行國家計劃生育委員會科學(xué)技術(shù)司2003年3月《常用計劃生育技術(shù)常規(guī)》標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)詢問病史、生育史、避孕史、婦科檢查、B超檢查、節(jié)育器照相等，并除外取器禁忌證，適宜取出IUD者簽知情同意書后施行手術(shù)。所有病例均填寫IUD取出記錄表，并詳細(xì)記錄取出原因。

三、資料收集及統(tǒng)計學(xué)分析

收集患者年齡、孕產(chǎn)史、分娩方式、置器時限、取器原因等資料，按取器原因分類進(jìn)行回顧性臨床分析。數(shù)據(jù)按照Excel表錄入，采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

一、患者一般情況

患者平均年齡(41±3.65)歲(22~54歲)，孕次(2.76±0.66)次，產(chǎn)次(0.97±0.33)次。其中未產(chǎn)婦5例。置器時間從1個月到8年不等，平均(3.13±1.98)年。

109例一次取器成功；2例因為節(jié)育器異位在剖宮產(chǎn)切口憩室處，門診取器失敗，收入院行宮腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器取出；無帶器妊娠病例。

二、取器原因及相關(guān)分析

1.取器原因：因節(jié)育器下移取出1例，因節(jié)育器異位住院宮腔鏡下取出2例，故因異位或者下移共3例，占2.70%；26例為到期取出，占23.42%，其中13例取出后再次放置曼月樂，患者對曼月樂評價較高，5例取出后改放置其他宮內(nèi)節(jié)育器；62例因癥取器，占55.86%，包括閉經(jīng)(34例)、月經(jīng)不規(guī)則出血(8例)、影響性生活及性欲(5例)、白帶異常(4例)、體重增加明顯(3例)以及其它原因(8例，包括頭痛、腰痛、浮腫、血壓升高等)；20例因計劃妊娠取出，占18.02%(表1)。

2.因癥取出原因的年齡分布及IUD放置時限：(1)閉經(jīng)：62例因癥取器患者中，34例是由于閉經(jīng)問題，占54.84%(34/62)。其中27例放置時間不足一年(≤6個月11例，7~12月16例)，占因癥取器者43.55%(27/62)。告之閉經(jīng)不會造成卵巢早衰、絕經(jīng)等問題，內(nèi)分泌結(jié)果提示無異常，但患者仍無法接受；年齡≤40歲者27例(≤30歲10例，31~40歲17例)，占因閉經(jīng)取器的79.41%(27/34)，為因置器閉經(jīng)取出的主要人群。(2)月經(jīng)不規(guī)則出血：因月經(jīng)異常、淋漓出血等原因取器8例，占12.90%(8/62)。6例22~40歲，且均在一年內(nèi)取出，其中5例置器不足半年。(3)其他：因腰痛、白帶異常、頭痛、性欲改變(多陳述性欲下降)、浮腫、體重增加、血壓升高、乳腺增生加重、過敏等取出共20例，占32.26% (20/62)。白帶異常共4例，多化驗陰道分泌物無炎癥，白帶呈黃色水樣，較多，取出后追蹤患者白帶恢復(fù)正常；有2例置器后出現(xiàn)間斷性頭痛，無明顯規(guī)律，伴失眠，頭顱核磁、腦電圖均提示無異常，神經(jīng)內(nèi)科建議取出后觀察，追蹤患者取出后1月頭痛消失，至今未再出現(xiàn)；體重增加3例，年齡22~40歲，其中1例增加10 kg(表1)。

62例因癥取出患者中，20例置器≤6月，占32.26%(20/62)；28例置器7~12月，占45.16%(28/62)。置器一年以內(nèi)取出占所有因癥取器的77.42%(48/62)(表1)。

3.IUD放置時限到期者的后續(xù)抉擇：26例到期取出患者中，8例不再放置IUD，占30.77%(8/26)，其中1例29歲，3例年齡31~40歲，4例年齡在41~54歲(這4例均接近50歲，內(nèi)分泌提示絕經(jīng)狀態(tài)，醫(yī)生建議不再放置)；5例改放金屬IUD，占19.23%(5/26)，其中4例年齡31~40歲，1例42歲，需要繼續(xù)避孕，她們中既往均無痛經(jīng)、月經(jīng)量多等癥狀；13例繼續(xù)放置曼月樂，占50.0%(13/26)，其中9例年齡31~40歲，3例年齡在41~54歲，這13例中有7例曾經(jīng)有痛經(jīng)、子宮腺肌癥，置器后癥狀基本緩解，她們對曼月樂評價很高(表1)。

表1　取器原因以及與年齡和IUD放置時間的關(guān)系[n(%)]

討論

2013年11月15日，我國啟動實施“單獨二孩”政策。2014年2月21日，北京市十四屆人大常委會第九次會議表決通過了《北京市人口與計劃生育條例修正案》，北京單獨二孩實施。本研究中就有因生育要求而改變避孕措施者，取器中有生育要求的患者達(dá)18.02%，較往年(我科10%~15%)稍有增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能因為“單獨一代”中多為30歲左右的年輕女性，多數(shù)尚未置器。

因癥取器是指置器后主訴有異常癥狀，經(jīng)藥物等對癥治療無效而取出IUD。主訴包括月經(jīng)量少、閉經(jīng)、經(jīng)期延長，經(jīng)間期點滴出血、月經(jīng)周期紊亂、無明顯月經(jīng)周期、腰酸背痛、下腹痛，腰困腰痛等癥狀。本研究中因癥取器的癥狀包括患者出現(xiàn)白帶異常、下腹痛和激素樣副作用，影響性欲和乳房疼痛，頭痛等。因癥取器占取器總?cè)藬?shù)的55.86%，其中一年以內(nèi)因癥取出48例，占所有因癥取器的77.42%，有的取器患者放置曼月樂1～3個月，因輕微副作用如點滴出血、腰痛等不能忍受，未經(jīng)治療即取器。有研究認(rèn)為，放置曼月樂后最初3～6個月，點滴出血或不規(guī)則出血是普遍現(xiàn)象，是影響續(xù)用率的主要問題，事前充分的咨詢可提高續(xù)用率和患者的滿意度[3]。我們研究發(fā)現(xiàn)，因為曼月樂有點滴出血或不規(guī)則出血、閉經(jīng)的副作用，尤其我國婦女對帶器后閉經(jīng)的顧慮較大[2，4-5]，影響續(xù)用率[6]，本研究中曼月樂因癥取器的患者中，54.84%是因閉經(jīng)而取器，與張莉嘉等[6]對曼月樂使用5年的臨床安全性研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)近半數(shù)婦女因閉經(jīng)停用。雖然術(shù)前醫(yī)生會詳細(xì)告知曼月樂可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，提前告之可能會月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，這只是孕激素對子宮內(nèi)膜的局部作用，對全身無不良反應(yīng)，消除思想負(fù)擔(dān)。但患者當(dāng)真正出現(xiàn)閉經(jīng)后，周圍親戚朋友的游說會讓她們再次焦慮，害怕絕經(jīng)、進(jìn)入更年期、衰老等等，最終取器。

Baldaszti等[7]對使用曼月樂的165例患者進(jìn)行6～36個月的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在獲知自己排卵功能正常的情況下，國外許多婦女對曼月樂引起的閉經(jīng)，持歡迎態(tài)度，認(rèn)為這給生活帶來了方便，是一件好事。隨著曼月樂放置時間的延長，滿意度也有所增加，這是因為曼月樂的副反應(yīng)的發(fā)生是隨著時間的延長而逐漸減少。故置器前應(yīng)充分告知患者，以提高繼用率和患者的滿意度，提高使用者對副反應(yīng)的耐受性，減少IUD的因癥取出。出于社會文化的原因，我國婦女對帶器后閉經(jīng)的顧慮相對較大，這可能難以短時間內(nèi)改變。

有研究發(fā)現(xiàn)良好的術(shù)前咨詢可以提高IUD的接受率，提高患者的滿意度，有助于患者較長期使用該措施，對避孕的咨詢服務(wù)與避孕方法的提供具有同等重要的作用[8]。國外有研究表明，在放置前，向婦女詳細(xì)介紹曼月樂的基本特點，說明使用曼月樂后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和閉經(jīng)現(xiàn)象，并解釋其相關(guān)原理，有助于婦女從容面對放置曼月樂帶來的生理變化，減少不必要的擔(dān)心和恐慌，進(jìn)而增強(qiáng)曼月樂使用的適應(yīng)性，提高使用滿意度[9]。洪英等[10]通過研究也認(rèn)為規(guī)范知情選擇，可提高服務(wù)對象的依從性，減少IUD的因癥取出率，提高IUD的使用率。術(shù)后隨訪同樣重要，面臨繁重的臨床工作，隨訪可能很難落到實處，但交待患者放環(huán)后定期復(fù)查也很重要，及時彌補(bǔ)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，及時處理，避免過早、未到期取器，影響避孕效果[8，11]。2014年我們曾參與了“一項非干預(yù)性調(diào)研觀察LNG-IUS及含銅IUD在人工流產(chǎn)后立即放置的出血模式”的研究(尚未發(fā)表)，50余例人工流產(chǎn)同時放置曼月樂的患者，續(xù)用率高于未參研的群體，可能與進(jìn)入該研究更詳盡的術(shù)前告知、患者知情選擇、術(shù)后定期的隨訪、包括電話隨訪到6個月，個別患者一直隨訪至今等有一定關(guān)系。目前僅4例因癥取出，她們中相當(dāng)多的患者認(rèn)可閉經(jīng)，甚至當(dāng)作優(yōu)點。

早在2009年，國外曾針對歐洲和近東18個國家的曼月樂使用者進(jìn)行8 680份問卷調(diào)查，國際調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，95%參與者表示滿意，使用第二個曼月樂后滿意的比例上升到99%。患者使用LNG-IUS的原因包括避孕的需要(68%)、其療效高(59%)、減少/縮短月經(jīng)出血(55%)，之前的月經(jīng)問題，93%放置后癥狀能改善[12]。為了了解我國曼月樂的使用情況，有學(xué)者對生活在12個不同城市的1 021名中國婦女使用曼月樂的情況進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查研究。分析結(jié)果表明約90%的受訪者表示非常滿意或比較滿意，64%表示他們會推薦給他們的朋友；曼月樂的3~6個月續(xù)用率為99%，12個月的續(xù)用率為93%，大多數(shù)女性在放置期間出現(xiàn)月經(jīng)量減少。其續(xù)用率及患者的滿意度與高水平的咨詢信息提供有關(guān)?？傮w認(rèn)為曼月樂被中國女性接受[13]。

已證明曼月樂是一種安全、可靠的使用超過5年的避孕方法。Heikinheimo等[14]進(jìn)行了一項前瞻性的多中心研究，在芬蘭、法國、愛爾蘭和瑞典的17家診所對曼月樂使用者進(jìn)行隨訪，每年一次隨訪，每次訪問均觸診乳房、行盆腔檢查、測量血壓、記錄不良事件和用藥情況，并收集月經(jīng)的舒適度和滿意度調(diào)查問卷。在問卷調(diào)查中，問及有關(guān)有出血或不出血、出血模式滿意度狀況的認(rèn)可程度，痛經(jīng)、經(jīng)前癥狀和整體滿意度。此外，每隔一年行巴氏涂片、婦科B超檢查。系統(tǒng)地分析出血模式、滿意度和安全的長期使用，發(fā)現(xiàn)參加婦女如果已經(jīng)用近5年，她們大多數(shù)愿意繼續(xù)使用。我們的研究結(jié)果與其一致，本研究中到期者50.0%繼續(xù)使用，如果剔除其中4例因為圍絕經(jīng)期不需避孕未再置器者，繼續(xù)使用的比例更高。到期取器的患者，如果需要繼續(xù)避孕，她們多繼續(xù)放置曼月樂，患者對曼月樂的評價較高，且認(rèn)同并會向朋友介紹曼月樂。到期取器中極少改用其他避孕環(huán)。因為子宮腺肌癥、痛經(jīng)、月經(jīng)過多等疾病同時放置曼月樂的依從性明顯優(yōu)于僅避孕的患者，為了同時治療痛經(jīng)、月經(jīng)過多而采取曼月樂避孕人群對曼月樂的滿意度極高[13]。有研究認(rèn)為，曼月樂因月經(jīng)過多而放置與單純避孕放置的副作用無差別，在減少月經(jīng)量方面能達(dá)到子宮內(nèi)膜消融的相似程度[15]。張風(fēng)格等[16]對71例子宮腺肌病放置曼月樂患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)治療后6個月患者疼痛程度、月經(jīng)量、內(nèi)膜厚度及子宮體積均好于治療后3個月和治療前，它能有效減少月經(jīng)量，減輕患者疼痛程度，降低子宮內(nèi)膜厚度，縮小病理狀態(tài)子宮體積，隨著治療時間的延長，效果更顯著。

本研究中的所有取器患者中，沒有因“帶器妊娠” 取器，98%一次性取器成功，且取器順利，這與放置的技術(shù)成熟、曼月樂尾絲設(shè)計合理方便取器有關(guān)，可見其避孕效果好、利于避孕，利于醫(yī)務(wù)人員操作，因手術(shù)操作給患者造成的痛苦極少。2例因曼月樂異位在剖宮產(chǎn)切口憩室處，門診取器失敗，收入院行宮腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器取出。其中一例2次剖宮產(chǎn)史，流產(chǎn)同時置環(huán)11月，取器失敗，縱臂斜插于剖宮產(chǎn)切口憩室處。另一例剖宮產(chǎn)史1年余，人工流產(chǎn)同時置曼月樂近1月，出現(xiàn)淋漓出血，超聲顯示節(jié)育器下移，取器失敗，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)一側(cè)橫臂嵌頓于剖宮產(chǎn)切口憩室處。2例均為流產(chǎn)同時放置曼月樂，均為剖宮產(chǎn)史，均存在剖宮產(chǎn)切口憩室。

IUD是我國育齡婦女廣泛采用的一種避孕方法，優(yōu)點為安全、高效、經(jīng)濟(jì)、簡便、一次性放置可長期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢復(fù)。曼月樂的高效避孕作用和對月經(jīng)過多、痛經(jīng)等的治療作用，使它在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。但如何提高它的續(xù)用率一直是個值得關(guān)注的問題，術(shù)前優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的咨詢增加避孕知情選擇和服務(wù)，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測和指導(dǎo)，術(shù)后定期隨訪、復(fù)查，為育齡婦女提供個性化服務(wù)，減少她們對副反應(yīng)的顧慮，保障育齡婦女身心健康。

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[編輯：羅宏志]

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本刊編輯部

Analysis of causes of removal of levonorgestrel-releasing intrauterine system

FENGWang-qin，LIJun，CHENSu-wen*

DepartmentofFamilyPlanning,BeijingObstetrics&GynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

【Abstract】

Objective： To analyze the reasons and influencing factors of removing levonorgestrel releasing intrauterine system (LNG-IUS；Mirena?)，in order to improve LNG-IUS utilization.

Methods： The clinical data of 111 patients visited our hospital for voluntarily removing Mirena were retrospectively analyzed for exploring the removal causes and possible complications of Mirena insertion.

Results： The age range of 111 patients was 22-54 years. IUDs were successfully removed in 109 patients. The IUD removal was failed in two patients due to ectopic IUD in diverticulum of caesarean incision，and the IUD was removed under hysteroscope subsequently. The IUD was removed at maturity in 26 patients (23.42%). Among 26 patients，Mirena was inserted again in 13 patients，while Mirena was replaced by other type of IUD in 5 patients. Sixty two patients’ IUDs were removed due to complications of the IUD insertion (55.86%). Among them，34 patients (30.63%) were due to amenorrhea problem，20 patients (18.02%) for intending pregnancy，3 patients (2.70%) for ectopic or shift down. No pregnancy with intrauterine device in situ was happened.

Conclusions： The proportion of IUD removal due to complications is higher. The main reason is that the patients cannot tolerate the anxiety caused by amenorrhea. It is necessary to give counseling to patients before insertion of Mirena，and strengthen follow-up and treat the side effects and complications after insertion of IUD.

Key words：Levonorgestrel-releasing intrauterine system；Intrauterine device；Removal reason；Family planning

【作者簡介】馮旺琴，女，湖北浠水人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者)

【收稿日期】2015-10-13；【修回日期】2015-12-05

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.3.008