李強(qiáng)，黃勇，雷鈞，王軍，鄒書(shū)兵，宋偉，方路

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330000)

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3D高清腹腔鏡在肝外膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

李強(qiáng)，黃勇，雷鈞，王軍，鄒書(shū)兵，宋偉，方路

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330000)

摘要：目的觀察3D腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽總管結(jié)石療效。方法將120例肝外膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為A、B組各60例，分別采用Viking 3D HD腹腔鏡系統(tǒng)及2D腹腔鏡系統(tǒng)治療。A組留置T管引流37例、行一期縫合23例，B組分別為36例、24例。記錄總手術(shù)時(shí)間、膽管/T管縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等。結(jié)果各組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，P均>0.05。與B組比較，A組膽管/T管縫合時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少(P均<0.05)。結(jié)論3D高清腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽總管結(jié)石效果較好，且可縮短膽管/T管縫合時(shí)間、減少術(shù)中出血。

關(guān)鍵詞：膽管結(jié)石；3D腹腔鏡；2D腹腔鏡；膽總管探查術(shù)；一期縫合；T管引流

自2011年報(bào)道世界首例3D腹腔膽囊切除術(shù)后[1]，3D腹腔鏡技術(shù)在臨床外科領(lǐng)域開(kāi)始運(yùn)用，但目前文獻(xiàn)主要集中在泌尿外科[2]，在膽管外科中的應(yīng)用尚處在探索階段，尤其是在操作難度較大、解剖復(fù)雜的膽管系統(tǒng)。2015年7～9月，我們采用3D腹腔鏡技術(shù)治療膽總管結(jié)石60例，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的肝外膽管總結(jié)石患者120例，男56例、女64例，年齡(46.5±9.5)歲；術(shù)前經(jīng)B超、MRCP確診，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。將患者隨機(jī)分A、B組各60例，A組擬行留置T管引流37例(A1組)、一期縫合23例(A2組)，B組分別為36例(B1組)、24例(B2組)。A1組與B1組、A2組與B2組間患者一般資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2手術(shù)方法A1、B1組行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流，A2、B2組行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+一期縫合治療。患者均全麻，取頭高足低位10°～20°，左側(cè)傾斜10°～15°。于臍下作1.0 cm切口半開(kāi)法置入臍下Trocar建立氣腹，維持氣腹壓12～14 mmHg。A組置入Viking 3D腹腔鏡，手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士佩戴無(wú)源偏振眼鏡，調(diào)整視野。分別于劍突下3 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm、右腋前線肋下3 cm各作長(zhǎng)度為10 mm、5 mm、5 mm小孔并置入相應(yīng)套管針。在3D視野下立體觀察腹腔各臟器，尋找膽囊壺腹部；仔細(xì)分離膽囊與周?chē)M織的粘連，顯露膽囊前后三角；膽囊管近端及膽囊動(dòng)脈用可吸收夾夾閉后暫不切斷，牽引膽囊壺腹部利于顯露膽總管，探查膽總管直徑及走行；穿刺膽囊管匯入處膽總管偏下1.5 cm，見(jiàn)金黃色膽汁滲出，電凝或縫扎膽總管表面血管；縱向切開(kāi)膽總管前壁1.0～1.5 cm，置入膽管鏡；觀察膽管結(jié)石情況，探查肝內(nèi)膽管各分支及膽總管，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管結(jié)石采用石網(wǎng)籃套取石，逐一取出結(jié)石；再次探查肝內(nèi)外膽管，證實(shí)膽總管下段、Oddi括約肌開(kāi)口通暢，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)結(jié)石，予生理鹽水反復(fù)沖洗膽管。取石后A1組植入T管，用可吸收線間斷縫合膽總管開(kāi)口處，引流管由上腹部穿刺孔引出，后接橡膠引流管。A2組直接予4-0 Prolene線連續(xù)鎖扣縫合膽總管切口，間斷縫合漿膜層，外涂生物蛋白膠。再常規(guī)切除膽囊，膽囊床放置引流管；取出裝結(jié)石的標(biāo)本袋與膽囊，沖洗術(shù)野；3D腹腔鏡下觀察有無(wú)出血、膽漏及膽囊床有無(wú)缺損或出血，確保無(wú)異常后術(shù)畢。B組常規(guī)行2D腹腔鏡膽囊切除、膽管探查，取盡結(jié)石后，B1組行T管引流、B2組一期縫合。

1.3觀察指標(biāo)記錄各組總手術(shù)時(shí)間、膽管/T管縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，觀察術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

各組總手術(shù)時(shí)間、膽管/T管縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，見(jiàn)表1。術(shù)后A1、A2、B1、B2組發(fā)生膽漏分別為1、1、2、1例，B1組發(fā)生結(jié)石殘留1例，各組術(shù)后并發(fā)癥比較，P均>0.05。

表1　各組總手術(shù)時(shí)間、膽管/T管縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、

注：A1組與B1組比較，*P<0.05；A2組與B2組較,#P<0.05。

3討論

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)在膽管外科已推廣多年，但立體視覺(jué)的缺乏可能導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)更困難及術(shù)者緊張性增加[3，4]。因此，初學(xué)者只有建立在大量的手術(shù)病例基礎(chǔ)上，越過(guò)學(xué)習(xí)曲線后才能掌握。上世紀(jì)90年代3D系統(tǒng)被研究并用于臨床，但技術(shù)尚不成熟，學(xué)者對(duì)其效果持有不同的觀點(diǎn)[5，6]。隨著3D技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者只需佩戴無(wú)源偏振眼鏡加上高清視頻即可產(chǎn)生3D視覺(jué)效果，從而獲得手術(shù)野的空間縱深感[7]。此外，3D腹腔鏡技術(shù)還可以顯著縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)時(shí)間，使其掌握操作技巧更快[8]。

3D腹腔鏡技術(shù)在我國(guó)的研究和臨床應(yīng)用比西方國(guó)家晚，在肝膽外科應(yīng)用報(bào)道較少，并且手術(shù)樣本量也少[9～11]。膽管是不可再生器官，傳統(tǒng)2D腹腔鏡因缺乏立體層次，無(wú)法獲得類(lèi)似開(kāi)腹手術(shù)的視覺(jué)深度，從而增加了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。3D腹腔鏡優(yōu)良的三維視野既保留了傳統(tǒng)腹腔手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又兼有高清立體視野的優(yōu)點(diǎn)，大大提高了手術(shù)的精確性[13]。在3D腹腔鏡下立體層次鮮明，使術(shù)者準(zhǔn)確判斷肝門(mén)部膽管結(jié)構(gòu)，各種操作更加精確和精細(xì)，術(shù)者能達(dá)到手眼一致的狀態(tài)[14]。因此，本研究結(jié)果顯示，與B組比較，A組膽管/T管縫合時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少。另外，3D高清系統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用與普通2D相同，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前的這種3D系統(tǒng)仍存在一些瑕疵，未來(lái)的裸眼3D技術(shù)有望解決這一問(wèn)題[15]，使其在肝膽外科將具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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(收稿日期：2015-11-03)

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)10-0046-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.019