寇穎　李盛龍

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依托監(jiān)管平臺(tái)創(chuàng)新探索醫(yī)保基金監(jiān)管手段

寇穎李盛龍

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為老百姓的“救命錢(qián)”，引起了社會(huì)的高度關(guān)注。在醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，保障水平顯著提高的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管也面臨著諸多困難和問(wèn)題，亟待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。此文主要以青羊區(qū)近年來(lái)的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析探索基金監(jiān)管模式。

全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

2014年青羊區(qū)有住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50家（公立24家占48%，民營(yíng)26家占52%），其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家（其中專(zhuān)科1家），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家（其中專(zhuān)科8家），一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心31家（其中專(zhuān)科7家）。除實(shí)行按日定額結(jié)算的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余均納入住院醫(yī)療費(fèi)總控管理。

探索監(jiān)管模式的主要做法

近年來(lái)，青羊區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保規(guī)模不斷擴(kuò)大，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，待遇享受人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，經(jīng)辦管理服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。為有效緩解醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦服務(wù)中面臨的問(wèn)題，在繼續(xù)深入推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)總控管理，實(shí)行按月控制、按季考核，依托智能輔助審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用陽(yáng)光審核的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新工作方式，強(qiáng)化基金管理，確保實(shí)現(xiàn)精確管理。

對(duì)統(tǒng)籌次均超協(xié)議指標(biāo)10%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例提取病案開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽查。2014年全市實(shí)行智能輔助審核，審核規(guī)則采取逐步上線(xiàn)方式進(jìn)行，同時(shí)目前上線(xiàn)的規(guī)則，相比以前人工按比例抽審過(guò)于寬范，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議履行方面存在的問(wèn)題，因此青羊區(qū)采取按比例提取病案開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽查的方式配合智能輔助審核系統(tǒng)，有效防范基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

首先，根據(jù)每月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算數(shù)據(jù)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)科按月統(tǒng)計(jì)梳理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌次均超總控指標(biāo)10%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。其次，由稽核科按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)算人數(shù)的10%隨機(jī)提取住院病案（不足10份按10份提取，結(jié)算人數(shù)不足10人全部提?。?。第三，由醫(yī)療費(fèi)用審核科會(huì)同第三方評(píng)審專(zhuān)家對(duì)提取的病案進(jìn)行逐單審核。第四，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。最后，堅(jiān)決逗硬處罰。嚴(yán)格按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約行為進(jìn)行處理。

運(yùn)用實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)展日常巡查。利用大數(shù)據(jù)運(yùn)行分析能力，由定點(diǎn)醫(yī)療管理科利用實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的海量可疑數(shù)據(jù)確定每季度日常巡查內(nèi)容，按不同標(biāo)準(zhǔn)（如時(shí)間段）鎖定待核查可疑數(shù)據(jù)，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在床率進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。

建立預(yù)警分析及約談機(jī)制。按季度對(duì)青羊區(qū)屬地化管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付運(yùn)行情況進(jìn)行運(yùn)行統(tǒng)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分析，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出相應(yīng)的解決措施。同時(shí)針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)稽查、日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，對(duì)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。

創(chuàng)新模式下的工作成效

有效控制統(tǒng)籌次均增長(zhǎng)幅度。2014年，青羊區(qū)城職住院統(tǒng)籌次均6011.19元，較2013年5976.61元僅上漲了0.58%，城鄉(xiāng)住院統(tǒng)籌次均3122.06元，較2013年2882.93元，上漲8.29%?？傮w上來(lái)看，兩者的增幅都控制在了自然增長(zhǎng)率（10%）以?xún)?nèi)。其中，城職住院統(tǒng)籌次均除三級(jí)醫(yī)機(jī)構(gòu)略有上漲外，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均費(fèi)用均較2013年下降。

住院統(tǒng)籌基金支付增長(zhǎng)速度趨于正常。2014年，全區(qū)住院統(tǒng)籌基金支付37352.77萬(wàn)元，其中城職32105.87萬(wàn)元，城鄉(xiāng)5246.9萬(wàn)元，在有新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新增床位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)上升的前提下，住院統(tǒng)籌基金支付增長(zhǎng)速度趨于正常。

存在的問(wèn)題及下一步工作方向

日均費(fèi)用控制。經(jīng)過(guò)兩年的醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額控制管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐漸熟悉考核辦法，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加快住院周轉(zhuǎn)，雖然次均費(fèi)用降低了，但實(shí)際增加了日均費(fèi)用，從而增加住院人次。下一步，將加強(qiáng)對(duì)日均指標(biāo)的考核管理。

次均指標(biāo)考核。目前的總控考核辦法，對(duì)未超總控指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超次均指標(biāo)情況沒(méi)有約束，因此這部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)毫無(wú)顧忌地超次均，造成2015年次均增長(zhǎng)幅度開(kāi)始反彈。下一步，將在總控考核中對(duì)未超總控指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超次均指標(biāo)情況進(jìn)行重點(diǎn)稽核。

有效結(jié)算人次管理。由于現(xiàn)行考核辦法對(duì)有效結(jié)算人次的認(rèn)定條件單一，造成絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較上年增加的結(jié)算人次都予以認(rèn)可，因此這部分超控費(fèi)用未得到有效控制。下一步，將結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位數(shù)跟蹤管理其有效結(jié)算人次。

（作者單位：成都市青羊區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）