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1例多發(fā)性含脂肝細胞癌的影像學診斷

翁苓苓*王璇丁婕妤張閩光#

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科(200071)

關鍵詞癌，肝細胞；脂肪組織；診斷；CT；MRI

Imaging Diagnosis of Multiple Fat-containing Hepatocellular Carcinoma: Report of A Case

WENGLingling,WANGXuan,DINGJieyu,ZHANGMinguang.DepartmentofRadiology,ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai(200071)

Correspondence to: ZHANG Minguang, Email: mgzhang09@163.com

Key wordsCarcinoma, Hepatocellular;Adipose Tissue;Diagnosis;CT;MRI

病例：患者男性，63歲，因“腹脹乏力，肝區(qū)壓痛不適1周”于2015-08-15至上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院就診。本次癥狀發(fā)生無明顯誘因，伴口干口苦。腹部彩超檢查示肝臟多發(fā)占位，肝硬化，脾大，腹水。擬“肝惡性腫瘤”收住入院。

患者有“乙肝小三陽”史25年，未接受正規(guī)治療。2013年無明顯誘因出現(xiàn)腹脹乏力，外院診斷為肝硬化、脾大，經保肝、抗感染、支持治療后癥狀緩解。2013年—2014年期間曾接受口服替比夫定抗病毒治療，后自行停藥，未及時復查HBV-DNA水平。否認其他傳染病史。

入院查體：面容晦暗，鞏膜黃染，肝掌(+)；腹軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛和反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，未觸及明顯包塊。實驗室檢查：血常規(guī)正常；TBIL 28.5 μmol/L，ALP 276.9 U/L，GGT 153.5 U/L，AFP 36.66 ng/mL。入院后安排行上腹部CT和MRI檢查以進一步明確診斷。

CT檢查：使用西門子Somatom Definition AS 128層4D螺旋CT行軸面螺旋掃描，層厚、層距均為5 mm，電壓120 kV，增強掃描以高壓注射器經肘前靜脈團注非離子型碘造影劑100 mL(300 mg I/100 mL，2 mL/s)，隨后以0.9% NaCl溶液20 mL沖管，分別于注射造影劑后30 s、60 s、300 s進行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。CT表現(xiàn)：上腹部平掃示肝臟可見多發(fā)占位，大小不等，邊緣尚清。多發(fā)病灶具體表現(xiàn)：①部分病灶為混雜密度病變，內部可見多發(fā)脂肪密度影，CT值-60~60 HU(圖1A、1B)，肝臟Ⅱ、Ⅶ段低密度脂肪灶內見點狀強化灶(圖1D白色箭頭)，實性成分平掃CT值約40 HU，動脈期CT值約82 HU ；靜脈期(圖1E、1F)和延遲期(圖1G、1H)顯示動脈期強化灶消退，靜脈期CT值約65 HU，延遲期約47 HU，脂肪密度區(qū)未見強化。②部分病灶為實性成分，不含脂肪，增強掃描動脈期見肝臟Ⅷ段2枚強化灶(圖1C、1D黑色箭頭)，平掃CT值約42 HU，動脈期CT值約78 HU，靜脈期約64 HU，延遲期約55 HU。③另有部分病灶僅見脂肪密度影，肝臟Ⅶ、Ⅷ段等均可見低密度影，增強后未見強化(圖1C、1D△型箭頭)。

MRI檢查：使用西門子Magnetom Avanto 1.5T MRI系統(tǒng)，體部線圈上腹部MR掃描，行冠狀位T2WI、橫斷面DWI、T1WI、T2WI以及T1WI+T2WI脂肪抑制和T1WI脂肪抑制動態(tài)增強掃描，經肘前靜脈團注釓噴酸葡胺注射液15 mL(15 mL∶7.04 g，2 mL/s)，層厚7 mm。MRI表現(xiàn)：橫斷面化學位移梯度回波序列正相位上見含脂區(qū)域斑片狀高信號(圖2A)，反相位上信號明顯減低(圖2B)；橫斷面T1WI壓脂序列含脂區(qū)域呈低信號(圖2C)。

結合CT和MRI檢查結果考慮肝多發(fā)惡性腫瘤，伴脂肪變性?；颊哂谕庠盒懈伟┓且?guī)則性肝切除術，術后病理證實脂肪灶內存在肝細胞癌灶。

討論：肝細胞癌脂肪變性臨床上并不罕見，但多發(fā)性含脂肝細胞癌不多見。據(jù)文獻報道，19.6%的肝癌結節(jié)發(fā)生脂肪變性，直徑1.1~1.5 cm的肝癌結節(jié)脂肪變性檢出率最高(36.4%)，且檢出率隨腫瘤直徑的增大而逐漸降低[1]。原發(fā)性肝細胞癌患者多有肝硬化病史，AFP增高，結合影像學檢查中肝細胞癌的強化方式多可作出正確診斷。然而，對于含脂肪變性成分的肝細胞癌， 脂肪密度(信號)常對其術前診斷造成干擾，尤其是含脂量較少、病灶較小者極易誤診。因此，熟悉含脂肝細胞癌的影像學表現(xiàn)對于鑒別各類含脂良惡性肝臟疾病具有重要意義[2]。本文報道1例經手術病理證實的多發(fā)性含脂肝細胞癌的CT和MRI表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對這類疾病影像學表現(xiàn)的認識。

A、B：平掃期；C、D：動脈期(黑色和白色箭頭所示為強化灶，△型箭頭所示為低密度影增強后未見強化)；E、F：靜脈期；G、H：延遲期

A：橫斷面化學位移梯度回波序列正相位圖；B：反相位圖；C：橫斷面T1WI壓脂序列圖

圖2上腹部MRI檢查

肝細胞癌CT增強掃描的典型表現(xiàn)是“快進快出型”，但在脂肪成分較多、實性成分較少的肝細胞癌，由于脂肪成分不能提高腫瘤的總供血，其增強動脈期并不表現(xiàn)為明顯的快進快出， 這正是含脂肝細胞癌在CT檢查時易被誤診的原因之一。本例患者上腹部CT增強掃描發(fā)現(xiàn)多處動脈期強化灶，Ⅷ段出現(xiàn)2處典型的原發(fā)性肝細胞癌強化和消退方式，診斷并不困難；Ⅱ、Ⅶ段表現(xiàn)為低密度脂肪灶內點狀動脈期強化灶，為較小的癌組織位于脂肪腫塊中，但脂肪密度的干擾給癌灶實性成分強化情況的判斷帶來一定困難。小肝細胞癌由于腫瘤體積較小，部分容積效應會導致CT值測量不準確，易遺漏脂肪成分。與CT檢查相比，MRI化學位移成像能更好地提示脂肪變性[3]，有利于小肝細胞癌脂肪變性的檢出，表現(xiàn)為反相位脂肪變性腫瘤信號較正向位明顯減低。本例患者的脂肪變性在CT圖像中更易辨別；與脂肪抑制序列相比，MRI化學位移方法能更好地檢出脂肪成分。

肝細胞癌中脂肪變性的分布可分為彌漫性和局灶性兩類[1]。良惡性肝臟疾病均可發(fā)生局灶性脂肪變性[4]，良性疾病常包括局灶性脂肪變性、肝腺瘤、局灶性結節(jié)增生、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、脂肪瘤，惡性疾病中原發(fā)性肝細胞癌多見，肝臟轉移性腫瘤脂肪變性少見，其他來源的原發(fā)性惡性腫瘤包括脂肪肉瘤、畸胎瘤等。因此，脂肪變性肝細胞癌在臨床診斷時需與典型肝臟AML(HAML)相鑒別。AML發(fā)生于肝臟較少見，多見于女性[5]，HAML患者臨床上一般無肝炎、肝硬化病史，AFP不高，CT表現(xiàn)具有一定特征性，如常出現(xiàn)中心血管影， 本例患者CT圖像中則未見中心血管影。

脂肪成分的存在是HAML的特征之一，但含脂量一般較少，CT不易檢出；HAML動脈期病灶常明顯強化，表現(xiàn)為富血供腫瘤，靜脈期和延遲期可呈持續(xù)性強化，而肝細胞癌一般可見包膜，伴脂肪變性時含脂量相對較多，較易與HAML鑒別。

綜上所述，本例肝細胞癌腫瘤組織含脂量較多， CT較易檢出脂肪成分，腫瘤實性部分強化方式明顯，故能作出準確診斷，而常規(guī)MRI可能因信號復雜而難以檢出；MRI化學位移方法對含脂量較少病灶的診斷更具優(yōu)勢。

參考文獻

1 Kutami R, Nakashima Y, Nakashima O, et al. Pathomorphologic study on the mechanism of fatty change in small hepatocellular carcinoma of humans[J]. J Hepatol, 2000, 33 (2): 282-289.

2 Tekath M, Klotz T, Montoriol PF, et al. Fat-containing lesions of the liver: a pictorial essay[J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96 (2): 201-211.

3 雷立存，杜亞強，王偉秀，等. 磁共振化學位移成像和頻率選擇脂肪抑制成像在腹部含脂病變中的應用價值[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34 (15): 2299-2301.

4 Fasih N, Shanbhogue AK, Thipphavong S, et al. Gamut of focal fatty lesions in the liver: imaging manifestations with emphasis on magnetic resonance imaging[J]. Curr Probl Diagn Radiol, 2010, 39 (4): 137-151.

5 Flemming P, Lehmann U, Becker T, et al. Common and epithelioid variants of hepatic angiomyolipoma exhibit clonal growth and share a distinctive immunophenotype[J]. Hepatology, 2000, 32 (2): 213-217.

(2015-12-04收稿；2016-01-07修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.02.017

*Email: wengaiq@126.com

#本文通信作者，Email: mgzhang09@163.com