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個(gè)案報(bào)告

微導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合支架植入開通頸動(dòng)脈閉塞2例報(bào)告

張路唐驍郭大喬

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海200032)

Microguide Wire Technique Combined with Stenting for Recanalization of Carotid Artery Occlusion: Two Case Reports

ZHANGLuTANGXiaoGUODaqiao

DepartmentofVascularSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段粥樣硬化閉塞性病變是缺血性卒中的重要病因之一。我們近期利用微導(dǎo)絲技術(shù)完成頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通支架置入術(shù)2例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

1.1病例1患者男性，79歲，因“7個(gè)月前突發(fā)失語2次” 于2014年7月17日入院。既往史：高血壓7年，口服降壓藥治療，血壓控制不佳；糖尿病史15年。查體：神智清醒，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，未聞及血管雜音。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分：1分。頭顱MRI檢查：多發(fā)腔隙性梗死灶。頸椎動(dòng)脈超聲檢查：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)回聲，未見明顯血流。局麻下經(jīng)右股動(dòng)脈造影顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，局部閉塞(圖1A)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈未見顯影，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影差。送入6F長鞘(90 cm)至左側(cè)頸總動(dòng)脈。導(dǎo)入Conquest pro12導(dǎo)絲(0.014英寸,180 cm)，通過左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段，導(dǎo)管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(顱外段)遠(yuǎn)端流出道尚正常。交換300 cm Workhorse保護(hù)傘導(dǎo)絲，并送入NAV6遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘，低于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部釋放。Sterling球囊3 mm×30 mm快速預(yù)擴(kuò)頸動(dòng)脈病變(808 kPa，5 s)后，導(dǎo)入Acculink支架(6 mm×40 mm)釋放于頸動(dòng)脈病變段?；爻纺X保護(hù)傘。造影顯示：支架形態(tài)位置良好，支架內(nèi)殘余狹窄<30%(圖1B)；顱內(nèi)血管造影顯示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈未見顯影，左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影較前明顯改善。

1.2病例2 患者男性，77歲，因“右上肢乏力1月余”于2014年5月26日入院。有高血壓、糖尿病史，血壓、血糖控制不佳。查體：右上肢肌力Ⅳ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。右側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，未聞及血管雜音。NIHSS評(píng)分：1分。超聲檢查：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后少量再通。頭顱MRI檢查：多發(fā)腔隙性梗死灶。局麻下經(jīng)右股動(dòng)脈造影顯示：右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，局部閉塞(圖1C)。顱內(nèi)造影示：右大腦前、中動(dòng)脈顯影稀疏。導(dǎo)入NAV6遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘通過頸動(dòng)脈閉塞段受阻，交換Conquest pro12導(dǎo)絲(0.014英寸,180 cm)，通過閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈。Sterling球囊(3 mm×30 mm)預(yù)擴(kuò)后，釋放NAV6遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘。Sterling球囊(4 mm×20 mm)再次預(yù)擴(kuò)后，于頸動(dòng)脈病變段放置錐形Acculink支架[(7~10) mm×40 mm)]。透視下見殘余狹窄>50%，Sterling球囊(5 mm×20 mm)后擴(kuò)?；厥毡Ｗo(hù)傘。造影顯示：支架形態(tài)好，頸動(dòng)脈血流通暢(圖1D)；顱內(nèi)血管造影：大腦前、中動(dòng)脈顯影滿意，血流速度較治療前加快。

術(shù)后處理：術(shù)后2例患者均予低相對(duì)分子質(zhì)量肝素鈣4 100 U，皮下注射，每日1次，維持3 d，阿司匹林0.1 g，口服，每日1 次；氯吡格雷75 mg，口服，每日1次。控制血壓、血脂；鹽酸烏拉地爾注射液微泵靜注，控制收縮壓≤140 mmHg。術(shù)后患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)。第1、2例患者術(shù)后NIHSS評(píng)分分別為0、1分。術(shù)后3 d， 2例患者均康復(fù)，順利出院，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，患者臨床癥狀均明顯減輕，均無再次腦缺血發(fā)作。

A:病例1患者術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，局部閉塞處(箭頭所示);B:病例1患者術(shù)后狹窄解除(箭頭所示)；C:病例2患者術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄，局部閉塞處(箭頭所示);D:病例2患者術(shù)后狹窄解除(箭頭所示)

圖1患者術(shù)中頸動(dòng)脈造影

2討論

2.1治療顱外頸動(dòng)脈閉塞的手術(shù)指征2011年ACCF/AHA推薦的顱外頸椎動(dòng)脈狹窄治療指南中，對(duì)于頸動(dòng)脈慢性完全阻塞的患者不推薦顱外動(dòng)脈的再通治療(C類證據(jù))。因?yàn)槁酝耆枞娘B外動(dòng)脈在再通治療中栓子有可能脫落至大腦動(dòng)脈，造成腦梗死。然而，此2例患者近期有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，術(shù)中大腦動(dòng)脈造影示大腦動(dòng)脈顯影差，考慮由大腦功能區(qū)缺血所致，且頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端血管通暢，所以選擇頸動(dòng)脈再通手術(shù)。

2.2微導(dǎo)絲技術(shù)及圍手術(shù)期管理

2.2.1微導(dǎo)絲技術(shù)對(duì)于微導(dǎo)絲技術(shù)開通頸動(dòng)脈閉塞病變，腔內(nèi)器械的選擇和介入操作技術(shù)都很重要。讓導(dǎo)絲進(jìn)入頸動(dòng)脈閉塞段殘存孔道或血管真腔入口是關(guān)鍵。上述2例患者均用微導(dǎo)絲開通了頸動(dòng)脈閉塞病變。尤其是第2例患者，首先使用0.018英寸(約231 cm)的V-18導(dǎo)絲未能通過病變，后選用0.014 英寸的Conquest pro12導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲頭端僅0.009 英寸(約116 cm)，頭端硬度為12 g，除導(dǎo)絲頭端之外的部分帶有親水涂層。上述特點(diǎn)使其較適合于外周動(dòng)脈閉塞病變的介入治療。在微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈閉塞段后可選擇跟入微導(dǎo)管、支撐導(dǎo)管或小口徑球囊，以降低腦保護(hù)裝置到位前斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2圍手術(shù)期腦保護(hù)微導(dǎo)絲開通閉塞病變后，首先應(yīng)盡可能先放置遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘再行球囊預(yù)擴(kuò)，2011年ACCF/AHA指南提出，當(dāng)血管損傷較輕時(shí)，遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置可以減少頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)術(shù)中卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(C類證據(jù))。其他可用于頸動(dòng)脈閉塞開通的裝置還包括近端腦保護(hù)裝置，其優(yōu)點(diǎn)是處理病變前放置，較腦保護(hù)傘，可進(jìn)一步降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)，增加球囊和支架的推送能力。但使用前應(yīng)評(píng)估患者顱內(nèi)血供的代償情況。MOMA系統(tǒng)就是一個(gè)代表。

2.2.3腦高灌注綜合征CEA術(shù)后腦高灌注綜合征的發(fā)生率為0.4%~7.7%，而目前CAS術(shù)后也發(fā)現(xiàn)了此并發(fā)癥。癥狀包括偏頭痛樣頭痛，進(jìn)展至癲癇發(fā)作，最嚴(yán)重的表現(xiàn)即顱內(nèi)出血性卒中。危險(xiǎn)因素包括高血壓控制欠佳，過度使用抗凝藥物或抗血小板藥物。為預(yù)防術(shù)后腦血流量過度增加導(dǎo)致此嚴(yán)重并發(fā)癥，第1例患者放置支架后未后擴(kuò)，而第2例患者放置支架后殘余狹窄率>30%，也僅采取5 mm球囊后擴(kuò)；此外，血壓控制在140/90 mmHg以下；最后，頸動(dòng)脈開通，術(shù)畢和圍手術(shù)期應(yīng)用甘露醇125 mL靜脈滴注,每12 h 1次，持續(xù)至術(shù)后第2天。

2.2.4抗血小板藥物的應(yīng)用目前缺血性卒中或TIA患者，雙重抗血小板治療的療效尚不明確，但對(duì)于擬行CAS的患者，術(shù)前行抗血小板治療已成共識(shí)。2例圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。

對(duì)于頸動(dòng)脈完全閉塞行CAS的病例已有報(bào)道，但是治療經(jīng)驗(yàn)仍待總結(jié)，手術(shù)技巧尚待提高。我們認(rèn)為嚴(yán)格挑選合適患者，借鑒冠脈慢性完全閉塞病變開通技術(shù)和選用合適的導(dǎo)絲導(dǎo)管[1]、圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物及嚴(yán)格控制血壓，采用微導(dǎo)絲開通技術(shù)治療頸動(dòng)脈閉塞可取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]Stone GW, Colombo A, Teirstein PS, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: procedural techniques, devices, and results[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(2):217-236.

中圖分類號(hào)R654

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者郭大喬，E-mail: guo.daqiao@zs-hospital.sh.cn

基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項(xiàng)目(編號(hào)：14411962300)