劉軍　林靖宇　李景霞　宿燕崗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海　200032)

?

·論著·

腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化的臨床意義

劉軍林靖宇李景霞宿燕崗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心電圖室，上海200032)

摘要目的： 探討腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓晝夜變化的臨床意義。方法： 對(duì)50例臨床診斷為腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的臨床診斷進(jìn)行分組：腎功能不全代償期組20例；腎功能不全失代償期組17例；腎功能衰竭期組13例；另選健康體檢中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常者30例為對(duì)照組。獲取4組對(duì)象白晝平均收縮壓和舒張壓、夜間平均收縮壓和舒張壓、24小時(shí)平均收縮壓和舒張壓、夜間/白晝平均收縮壓和舒張壓、平均動(dòng)脈壓及收縮壓負(fù)荷值與舒張壓負(fù)荷值。結(jié)果： (1)腎實(shí)質(zhì)性高血壓3組各項(xiàng)參數(shù)均高于對(duì)照組，晝夜曲線消失，但未見反勺型；(2)腎實(shí)質(zhì)性高血壓3組各項(xiàng)參數(shù)相互之間經(jīng)方差檢驗(yàn)有明顯差別。尤其是收縮壓與舒張壓負(fù)荷值，在腎功能不全失代償期組明顯升高，在腎功能衰竭期組已超過60%。(3)腎實(shí)質(zhì)性高血壓各組之間收縮壓負(fù)荷值、舒張壓負(fù)荷值及平均動(dòng)脈壓存在顯著差異。結(jié)論： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律消失,當(dāng)腎功能失代償時(shí)，血壓負(fù)荷值及MAP隨著腎功能的進(jìn)一步惡化而升高。

關(guān)鍵詞動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè);腎實(shí)質(zhì)性高血壓;血壓負(fù)荷值;平均動(dòng)脈壓

The Clinical Significance of Daytime and Nighttime Blood Pressure Changes in Patients with Renal Parenchymal Hypertension

LIUJunLINJingyuLIJingxiaSUYangang

DepartmentofElectrocardiogram,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China

AbstractObjective： To study the clinical significance of daytime and nighttime blood pressure changes in patients diagnosed with renal parenchymal hypertension (RPH).Methods： Subgrouping 50 patients of diagnosed RPH into renal insufficiency compensatory period (RICP) of 20 cases, with an average age of 55±7.88 years old, renal insufficiency decompensated period (RIDP) of 17 cases, with an average age of 56±12.9 years old, renal failure (RF) of 13 cases, with an average age of 53±10.34 years old. Normal group was composed with 30 individuals selected from the healthy people with normal ambulatory blood pressure (ABPM).The Spacelab 90207, a non-invading ambulatory blood pressure monitor, was used to obtain indexes including 24-hour mean systolic blood pressure (24 h SBP), 24-hour mean diastolic blood pressure (24 h DBP), daytime mean systolic blood pressure(dSBP), daytime mean diastolic blood pressure (dDBP), nighttime mean systolic blood pressure (nSBP), nighttime mean diastolic blood pressure (nDBP), nSBP/dSBP, nDBP/dDBP, mean arterial pressure (MAP), systolic blood pressure load, and diastolic blood pressure load.Results： 1. In comparison to the normal group, three subgroups with RPH projected higher values in all indexes. 2. Standard Deviations among these 3 RPH subgroups were obviously different. It was particularly different in systolic and diastolic loads, where the RIDP higher, and RF of 60% higher. 3. The statistical analysis resulted from one-on-one comparison between RPH subgroups showed that SBP, DBP and MAP were significantly different, while other indexes had no statistical differences.Conclusions： The rhythms of day and night changes of blood pressure in RPH sufferings disappeared. The values of blood pressure load and MAP in renal decompensated rise along with the deterioration of renal function. Effective control of blood pressure load and MAP may slow down this deterioration.

Key WordsAmbulatory blood pressure monitoring;Renal parenchymal hypertension;Blood pressure load;Mean artery pressure

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，易進(jìn)展成惡性高血壓，也易引起心血管并發(fā)癥。有效控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓的血壓水平、減少惡性事件的發(fā)生越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM )能較準(zhǔn)確客觀地反映患者24 h血壓波動(dòng)和晝夜節(jié)律變化，而不同病因所致高血壓的動(dòng)態(tài)血壓變化規(guī)律及其對(duì)靶器官的損害已有較多研究[1-2]。本文對(duì)50例腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的ABPM各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行了分析，旨在認(rèn)識(shí)腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者血壓晝夜變化的規(guī)律及與腎功能的關(guān)系，以提高臨床對(duì)調(diào)整血壓晝夜節(jié)律重要性的認(rèn)知。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2014年8月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎臟內(nèi)科確診為腎實(shí)質(zhì)性高血壓并進(jìn)行ABPM隨訪的患者50例，其中男性28例，女性22例。50例患者根據(jù)臨床癥狀及肌酐水平分成腎功能不全代償期(renal insufficiency compensatory period，RICP)組20例[男性13例，女性7例，年齡(55±7.88)歲]；腎功能不全失代償期(renal insufficiency decompensated period，RIDP)組17例[男性9例, 女性8例, 年齡(56±12.9)歲]；腎功能衰竭期(renal failure，RF)組13例[男性6例, 女性7例, 年齡(53±10.34)歲]。各組診斷標(biāo)準(zhǔn)均按《腎臟病學(xué)》第二版[3]所定，腎功能不全代償期：血肌酐正常(133~177 μmol/L)；腎功能不全失代償期：血肌酐186~442 μmol/L；腎功能衰竭期：血肌酐451~707 μmol/L。

另選ABPM正常的30例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性18例，女性7例，年齡(58±9.62)歲。

1.2儀器與方法ABPM采用美國(guó)Spacelabs 血壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：90207)，袖帶22 cm×12 cm (適用臂圍24 cm×32 cm), 縛于受試者左上臂，白晝(6：00~22：00)每隔15 min，夜間(22:00~6：00)每隔30 min均自動(dòng)充氣測(cè)壓；監(jiān)測(cè)時(shí)間自上午8：00~9:00至次日8：00~9:00。測(cè)試中血壓值可接受范圍：收縮壓(systolic blood pressure, SBP)70~260 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)40~150 mmHg, 脈壓20~150 mmHg，有效次數(shù)≥60次。

測(cè)試4組對(duì)象24 h平均收縮壓(24-hour mean systolic blood pressure, 24 hSBP)和舒張壓(24-hour mean diastolic blood pressure, 24 hDBP)、白晝平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure, dSBP)和舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure, dDBP)、夜間平均收縮壓(nighttime mean systolic blood pressure，nSBP)和舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure，nDBP)、夜間/白晝平均收縮壓(nSBP/dSBP)和舒張壓(nDBP/dDBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及收縮壓負(fù)荷值與舒張壓負(fù)荷值。

1.3高血壓診斷依據(jù)依照中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)所頒《中國(guó)高血壓防治指南2010》[4]標(biāo)準(zhǔn)，24 h血壓平均值≥130/80 mmHg，白天血壓平均值≥135/85 mmHg，夜間血壓平均值≥120/70 mmHg。偶側(cè)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg。血壓負(fù)荷值：24 h血壓實(shí)測(cè)值≥偶側(cè)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的次數(shù)占總測(cè)值的百分比 >10%。

2結(jié)果

2.1ABPM參數(shù)結(jié)果比較見表1。

表1　腎實(shí)質(zhì)性高血壓組與對(duì)照組ABPM參數(shù)比較

注：RICP組：腎功能不全代償期；RIDP組：腎功能不全失代償期；RF組：腎功能衰竭期。*與對(duì)照組比較，P<0.001;Δ3組間兩兩比較，P<0.05

2.2ABPM均值曲線表現(xiàn)正常對(duì)照組SBP及DBP均為日間上升、夜間下降趨勢(shì)；RICP組及RIDP組夜間血壓略有下降；RF組曲線平坦，夜間血壓下降不明顯。

2.3腎實(shí)質(zhì)性高血壓組的數(shù)據(jù)比較腎實(shí)質(zhì)性高血壓3組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.001)，尤其是收縮壓與舒張壓負(fù)荷值，在RF組明顯升高，超過60%。 3組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)作兩兩比較，結(jié)果為：SBP負(fù)荷值、DBP負(fù)荷值及MAP均存在顯著差異(P<0.05),而其他參數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

能否控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的血壓水平，既關(guān)系到保護(hù)患者的腎功能，同時(shí)也是預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。大量研究顯示，正常人及輕、中度高血壓患者血壓均有晝夜節(jié)律性改變，通常為上午高于下午，白晝高于夜間。人體的血壓在夜間下降率≥10%，這種血壓晝夜節(jié)律的變化對(duì)心腦血管有一定保護(hù)作用[5]，故臨床上越來越關(guān)注原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的血壓晝夜比值，并將ABPM作為臨床診斷高血壓和隨訪降壓療效的主要手段。

本研究顯示，腎實(shí)質(zhì)性高血壓3組較對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯升高，且血壓晝夜節(jié)律不明顯,甚至消失。O’Brien等[6]證明，夜間血壓，尤其是“非勺型”血壓曲線的夜間高血壓，對(duì)靶器官的損害起著促進(jìn)作用。

我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，3組患者中，RF組13例中7例夜間血壓有下降，但不明顯，6例夜間血壓反較白天升高(占46%)。而RICP組和RIDP組中夜間血壓較白晝高的各為4例(分別占20%與24%)。這表明了腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的晝夜血壓均處于高水平狀態(tài)，失去了生理性節(jié)律的波動(dòng)，隨著腎功能的減退，這種現(xiàn)象更明顯。眾所周知，高血壓可以造成靶器官的損害。而靶器官的受損，特別是腎實(shí)質(zhì)受損，可通過R-A-A系統(tǒng)及腎臟的其他內(nèi)分泌功能的改變，由此血壓升高。如此惡性循環(huán)，可促進(jìn)腎功能的急劇惡化，導(dǎo)致尿毒癥的發(fā)生。本研究提示，夜間血壓持續(xù)升高是腎功能惡化的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)對(duì)夜間血壓的關(guān)注和干預(yù)，顯得十分重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組ABPM的各項(xiàng)參數(shù)中各組的SBP負(fù)荷值與DBP負(fù)荷值均明顯升高，RIDP組接近40%，而RF組高達(dá)60%~70%，且組間有顯著差異(P<0.05)。有文獻(xiàn)[7]報(bào)告，血壓負(fù)荷值超過40%~50%對(duì)靶器官有損害作用，而且認(rèn)為，藥物的治療可使血壓負(fù)荷下降，對(duì)靶器官有保護(hù)作用。因此，對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)密切注意ABPM中SBP負(fù)荷與DBP負(fù)荷，將其控制在低于40%~50%，這樣可延緩腎功能的惡化速度。我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的減退，平均動(dòng)脈壓(MAP)逐漸升高，與對(duì)照組相比有顯著差異(P<0.001)，而且腎實(shí)質(zhì)性高血壓3組之間比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就表明，隨著MAP的增加，腎功能受損程度亦有加重。文獻(xiàn)[8]指出：根據(jù)蛋白尿多少，制定控制MAP的標(biāo)準(zhǔn)。雖然我們沒有就MAP與蛋白尿的關(guān)系進(jìn)行分析觀察，但可以看出，MAP確是隨著腎功能的減退而有升高。因此，有效降低MAP是治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的關(guān)鍵。

腎實(shí)質(zhì)性病變并發(fā)高血壓已被廣泛重視，我們的觀察發(fā)現(xiàn)，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的血壓晝夜節(jié)律變化隨著腎功能減退而喪失。因此，保護(hù)腎功能、防治心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)從腎實(shí)質(zhì)性高血壓的早期就開始。有專家指出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的血壓推薦控制在130/80 mmHg[8]。我們建議，應(yīng)該密切隨訪ABPM, 嚴(yán)格控制MAP、SBP負(fù)荷值及DBP負(fù)荷值，以延緩腎功能減退的速度。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]李婭，馮曉蓓，張倩瑩，等.慢性腎臟病患者血壓晝夜節(jié)律異常的研究 [J]. 中華腎臟病雜志，2006,22(6)：328-331.

[ 2 ]付文靜，賈強(qiáng)，孫延兵.慢性腎功能衰竭患者血壓變化特點(diǎn)的臨床研究 [J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006,29(10):21-23.

[ 3 ]王海燕.腎臟病學(xué)[M]. 第二版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,1996:1385.

[ 4 ]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010 [J]. 中華心血管病雜志，2011,39(7)：579-616.

[ 5 ]Robles NR，Cancho B，Ruiz-Calero R，et al. Nighttime blood pressure fall in renal disease patients [J].Ren Fail,2003,25(5):829-837.

[ 6 ]O’Brien E, Sheridan J, O’Malley K. Dippers and non-dippers[J]. Lancet,1988,2(8607):397.

[ 7 ]White WB, Morganroth J, Usefulness of ambulatory monitoring of blood pressure in assessing antihypertensive therapy[J]. Am J Cardiol,1989,63(1):94-98.

[ 8 ]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1634.

中圖分類號(hào)R544.1+4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者宿燕崗，E-mail: su.yangang@zs-hospital.sh.cn

基金項(xiàng)目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金項(xiàng)目(編號(hào)：15411950506)