沈峻　金惠根　劉宗軍　歐少君　楊偉　汪志華　李英梅　郜俊清　張文全　汪蔚青

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科, 上海　200062)

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·論著·

不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死直接PCI療效的影響

沈峻金惠根劉宗軍歐少君楊偉汪志華李英梅郜俊清張文全汪蔚青

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科, 上海200062)

摘要目的： 探討不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)療效的影響。方法： 入選2013年1月—2014年12月行急診PCI的268例STEMI患者，其中139例患者的一次性12導(dǎo)聯(lián)心電圖由社區(qū)醫(yī)師或救護(hù)車上的急救人員通過手機(jī)微信傳輸?shù)街付ǖ男膬?nèi)科醫(yī)師手機(jī)上(胸痛中心模式探索組)，129例患者自行來院就診(普通就診組)。比較兩組的進(jìn)門到球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率(D-to-B低于90 min的概率)，住院期間病死率、心力衰竭發(fā)生率，平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用。結(jié)果： 胸痛中心模式探索組和普通就診組的D-to-B時(shí)間[(86.4±4.5)min 比(97.4±10.3)min，P<0.01]、住院期間病死率(2.9% 比9.3%，P<0.05)、心力衰竭發(fā)生率(4.3% 比11.6%，P<0.05)、平均住院天數(shù)[(8.7±3.2)d 比(10.9±4.5)d，P<0.05]及住院費(fèi)用[(50 347±19 310)元 比(58 102±41 178)元，P<0.05]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 區(qū)域胸痛中心模式能縮短STEMI患者的再灌注時(shí)間，降低近期病死率。

關(guān)鍵詞心肌梗死；急救醫(yī)療服務(wù)；患者轉(zhuǎn)送；心肌再灌注

Influence of Different Transport Modes on the Efficacy of Direct Percutaneous Coronary Intervention in Acute ST-elevation Myocardial Infarction

SHENJunJINHuigenLIUZongjunOUShaojunYANGWeiWANGZhihuaLIYingmeiGAOJunqingZHANGWenquanWANGWeiqing

DepartmentofCardiology，PutuoDistrictCenterHospital，Shanghai200062，China

AbstractObjective： To explore the influence of different transport modes on the efficacy of direct percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods： A total of 268 STEMI patients undergoing emergency PCI during Jan 2013 and Dec 2014 were selected. Among them, there were 139 patients whose single-time 12-lead ECG results were scanned and sent to specified cardiologists’ cellphones by ambulances or community doctors via wechat app (chest pain center mode exploration group) and 129 patients who went to hospital by themselves(common treatment group). The door to balloon dilatation time (D-to-B), the probability of D-to-B shorter than 90 minutes(target rate), the mortality during hospitalization, the incidence of heart failure, the average hospitalization days and hospitalization cost were compared between the two groups.Results： The results of comparison between the chest pain center mode exploration group and the common treatment group were shown as below: the D-to-B time ([86.4±4.5] min vs. [97.4±10.3] min,P<0.01)，hospital during mortality (2.9%vs9.3%,P<0.05), the incidence of heart failure (4.3% vs. 11.6%，P<0.05), the average hospitalization days ([8.7±3.2] d vs. [10.9±4.5] d,P<0.05] and hospitalization costs ([50 347±19 310] yuan vs. [58 102±41 178] yuan，P<0.05). And all the differences were statistically significant.Conclusions： Regional chest pain center mode can shorten the reperfusion time and reduce the short-term mortality for STEMI patients.

Key WordsMyocardial infarction；Emergency medical services；Patient transport；Myocardial reperfusion

早期、快速、完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。目前，STEMI救治的延誤既有醫(yī)療急救系統(tǒng)的因素，也有患者因素。有研究[3]表明，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)及遠(yuǎn)程傳輸心電圖能夠縮短院內(nèi)的再灌注治療時(shí)間。但現(xiàn)階段我國STEMI患者中仍以自行就診的比例最高，因而院外死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。早期再灌注每延遲30 min，患者1年病死率就增加7.5%[5]。本研究旨在探討區(qū)域胸痛中心模式(STEMI患者通過社區(qū)醫(yī)師或救護(hù)車急救人員遠(yuǎn)程傳輸心電圖的轉(zhuǎn)運(yùn)模式)對(duì)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCl)療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料入選2013年1月—2014年12月在我院急診行PCI的STEMI患者268例，其中139例患者的一次性12導(dǎo)聯(lián)心電圖由救護(hù)車急救人員或周邊無PCI條件醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)師通過手機(jī)微信傳輸?shù)轿以褐付ǖ男膬?nèi)科醫(yī)師手機(jī)上，此139例納入胸痛中心模式探索組；129例自行來院就診，納入普通就診組。

1.2方法

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)(1) 符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2) 患者知情同意；(3)接受急診PCI治療。

1.2.2資料收集經(jīng)患者知情同意后，由2名醫(yī)師通過調(diào)查問卷及查閱病歷的方式收集資料，包括年齡、性別等臨床資料及轉(zhuǎn)運(yùn)方式。比較兩組進(jìn)門(進(jìn)入PCI醫(yī)院的大門)到球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率(D-to-B低于90 min的概率)。比較兩組住院期間的病死率、心力衰竭發(fā)生率及平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床資料比較見表1。

表1　兩組患者的臨床資料比較　(n,%)

2.2兩組患者再灌注時(shí)間、近期預(yù)后及費(fèi)用比較見表2。

表2　兩組患者的再灌注時(shí)間、近期預(yù)后及費(fèi)用比較(n,%)

注：D-to-B： 進(jìn)門(進(jìn)入PCI醫(yī)院的大門)到球囊擴(kuò)張；*P<0.05或0.01: 與普通就診組比較；D-to-B達(dá)標(biāo)率：D-to-B<90 min的比例

3討論

不同轉(zhuǎn)運(yùn)模式對(duì)STEMI患者的再灌注時(shí)間有一定影響。院前急救體系在STEMI的早期救治中起了至關(guān)重要的作用。Nallamothu等[6]研究顯示，呼叫急救系統(tǒng)比自行就診更有利于縮短再灌注時(shí)間。同時(shí)，使用呼叫急救系統(tǒng)時(shí)，患者可以在發(fā)病早期的高危階段得到最基本也是最重要的生命監(jiān)護(hù)和搶救保障，可以隨時(shí)進(jìn)行電除顫和氣管插管等心肺復(fù)蘇，從而有利于縮短再灌注時(shí)間。此外，以院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖為基礎(chǔ)，通過建立基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式，將院前急救和基層無PCI條件的醫(yī)院與院內(nèi)綠色通道的救治環(huán)節(jié)連接起來，能真正縮短在醫(yī)療體系內(nèi)的時(shí)間延誤即縮短從首次醫(yī)療接觸到再灌注時(shí)間 (FMC-to-D)，改善STEMI患者的預(yù)后[7-8]。

我院開展急性心肌梗死(AMI)急診介入治療已有十余年，患者多由救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)來院或自行來院，也有在無PCI條件的醫(yī)院溶栓后或直接轉(zhuǎn)院和在院內(nèi)發(fā)病。盡管我們一直在不斷優(yōu)化院內(nèi)救治流程，但平均D-to-B時(shí)間仍在102 min左右，由于再灌注時(shí)間延遲所導(dǎo)致的病死率和心力衰竭發(fā)生率仍然較高。因救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)較自行就診縮短了再灌注時(shí)間，最新的STEMI指南[1-2]強(qiáng)烈推薦通過健康教育和媒體宣傳，教育患者在發(fā)生胸痛時(shí)盡早呼叫120急救中心，及時(shí)就醫(yī)，以得到及時(shí)診斷治療，避免意外。但目前救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)來院的方式普遍存在院前急救人員與院內(nèi)救治醫(yī)師信息溝通不夠的缺點(diǎn)，使醫(yī)院不能在患者到達(dá)前完成必要的準(zhǔn)備，從而影響患者再灌注時(shí)間和預(yù)后。近年來，我院致力于探索區(qū)域性胸痛中心模式，促進(jìn)上海市普陀區(qū)西部醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)和急救中心及周邊無PCI條件的基層醫(yī)院加強(qiáng)合作，將通過救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)來院或由周邊無PCI條件醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院的胸痛患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖通過手機(jī)微信傳輸?shù)轿以褐付ǖ男膬?nèi)科醫(yī)師的手機(jī)上，以利于及時(shí)判斷并進(jìn)行必要準(zhǔn)備，從而使STEMI患者到達(dá)醫(yī)院后能及時(shí)接受介入治療，進(jìn)一步縮短了再灌注時(shí)間[9]。

本研究結(jié)果顯示，與普通就診組相比，胸痛中心模式探索組的STEMI患者D-to-B時(shí)間縮短，住院天數(shù)和住院費(fèi)用下降，住院期間病死率及心力衰竭發(fā)生率降低。

綜上所述，對(duì)于STEMI患者，區(qū)域胸痛中心模式能優(yōu)化院前急救，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)急救的無縫連接，從而可以縮短再灌注時(shí)間，改善預(yù)后。

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中圖分類號(hào)R542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者汪蔚青，E-mail: wangweiqing67@yeah.net

基金項(xiàng)目：上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)自主創(chuàng)新科研資助項(xiàng)目(編號(hào)：2012PTKW005)