謝仲清 王永忠 鐘鋒

對攀枝花市異地就醫(yī)即時結(jié)算開展情況的調(diào)研與分析

謝仲清 王永忠 鐘鋒

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算不僅是解決廣大參保群眾所期所盼的民生問題，也是提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理質(zhì)量的重要組成部分。

近日，攀枝花市醫(yī)保局對全市異地就醫(yī)即時結(jié)算工作進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，通過工作開展現(xiàn)狀的分析，找出了結(jié)算工作中存在的主要問題，并提出幾點(diǎn)建議。

全市異地就醫(yī)即時結(jié)算開展情況

自2014年10月啟動實(shí)施以來，攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作在以下幾個方面的效果尤為突出。

異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全覆蓋，提升了就醫(yī)可及性。截至2016年6月，全市共有19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入省級平臺，位居全省前列，實(shí)現(xiàn)了市、縣（區(qū)）及不同等級醫(yī)院的全覆蓋。

即時結(jié)算方便快捷，便民服務(wù)功能初步顯現(xiàn)。隨著省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算的啟動，參保人員異地就醫(yī)不方便、報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜且周期長、墊支壓力大和個人負(fù)擔(dān)重的問題得到了有效解決，就醫(yī)結(jié)算的方便快捷性得到有效體現(xiàn)。截至2016年6月，全市參保人員在18個統(tǒng)籌地區(qū)的124家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過省級平臺實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結(jié)算，累計(jì)審核結(jié)算8380人次。同時，有17個市州的異地參保人員在該市的11家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結(jié)算，累計(jì)審核結(jié)算1296人次。而在跨省異地即時結(jié)算方面，該市與云南的32家異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)就醫(yī)即時結(jié)算。另外，攀枝花市作為異地門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算試點(diǎn)城市之一，率先完成了異地門診特殊疾病即時結(jié)算試點(diǎn)建設(shè)工作，截至6月，該市已有89人次在域外開通門特的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式結(jié)算成功。

助推醫(yī)保“三化”建設(shè)，全面提升經(jīng)辦能力。攀枝花市以開展異地就醫(yī)即時結(jié)算工作為契機(jī)，堅(jiān)持異地就醫(yī)和經(jīng)辦管理兩手抓，有效提升了醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、信息化的建設(shè)水平，完善并建立了門診特殊疾病目錄庫；對市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)信息進(jìn)行了梳理，建立了醫(yī)院科室、醫(yī)生信息庫表，完整了就診信息；“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保使參保人員可自行查詢接診醫(yī)生、治療過程、檢查報(bào)告、藥品使用等情況。

當(dāng)前異地就醫(yī)即時結(jié)算主要問題

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作面臨的主要困難和問題體現(xiàn)在以下三個方面。

就醫(yī)富集高級別醫(yī)院。隨著異地就醫(yī)即時結(jié)算全面推進(jìn)，異地聯(lián)網(wǎng)三級醫(yī)院就醫(yī)人次快速增長，且集中在高級別醫(yī)院，導(dǎo)致費(fèi)用快速增長，為參保地醫(yī)保基金支付埋下隱憂。以2015年為例，在聯(lián)網(wǎng)三級醫(yī)院就醫(yī)為3739人次，占異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)總?cè)舜蔚?1.66%。

平臺建設(shè)有待完善。攀枝花市異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)基于省級異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)適應(yīng)性改造和升級改造建設(shè)而成，能較好滿足業(yè)務(wù)要求。但因省平臺建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)高，在強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一性的同時，也存在因市州政策差異導(dǎo)致個性化、差異化不足的問題。比如，省平臺“三目”基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與各市州醫(yī)保政策（如：醫(yī)用材料限價、院內(nèi)制劑、中藥配方顆粒及小包裝中藥飲片使用等），以及與各地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行衛(wèi)生、物價政策等不能兼容，難免因適應(yīng)性對碼造成各地醫(yī)保基金存在風(fēng)險(xiǎn)。

制度建設(shè)及監(jiān)管滯后。盡管全省要求各市州簽訂異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)議，但因缺乏監(jiān)督激勵機(jī)制，協(xié)議監(jiān)管流于形式，導(dǎo)致參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)時監(jiān)管，監(jiān)管以及協(xié)查機(jī)制尚未完全到位。

對異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的建議

異地就醫(yī)即時結(jié)算涉及系統(tǒng)進(jìn)一步完善、平臺服務(wù)能力提升、服務(wù)功能拓展、配套制度建設(shè)以及基金使用的合理性和安全性等方面，建議從以下幾方面著力改進(jìn)和完善。

完善省級平臺，適應(yīng)市州實(shí)際。在尚未實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的情況下，省級平臺建設(shè)需充分考慮目前市級統(tǒng)籌下各地政策差異，盡量兼顧差異化，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各地信息系統(tǒng)、設(shè)計(jì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)統(tǒng)一的時間節(jié)點(diǎn)、整合各地的醫(yī)保支付政策、統(tǒng)一各地的醫(yī)用材料目錄及限價目錄等。

注重?cái)U(kuò)面層級，強(qiáng)化分級診療。建議結(jié)合分級診療實(shí)施，注重低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接入，為異地就醫(yī)人員提供可選擇性，使廣大異地就醫(yī)人員能夠在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用，避免導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高。

加強(qiáng)監(jiān)督管理，完善制度措施。注重基金使用的合理性和安全性，建議按照“就醫(yī)地監(jiān)管”的原則，提高定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂率，用協(xié)議約束醫(yī)療服務(wù)行為；加快推進(jìn)全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)監(jiān)管系統(tǒng)上線運(yùn)行，用智能審核監(jiān)管異地就醫(yī)行為；制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)監(jiān)督管理辦法等相關(guān)制度，用制度和標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范異地就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)行為。

（作者單位：攀枝花市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）