王智龍 笑黃久 佐曾昂 劉志飛 王曉軍

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科

銀離子水膠體油紗結(jié)合自黏性聚氨酯泡沫敷料對供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的療效研究

王智龍 笑黃久 佐曾昂 劉志飛 王曉軍

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科

目的發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)一種促進(jìn)大面積取皮后供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的治療方法。方法將2014年1月至2015年12月需要在大腿上切取中厚皮片的患者共40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。取皮術(shù)后試驗(yàn)組采用銀離子水膠體油紗和自黏性聚氨酯泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面；對照組采用傳統(tǒng)的凡士林油紗和無菌紗布、棉墊覆蓋創(chuàng)面，并用繃帶加壓包扎。對比術(shù)后局部感染的情況、首次換藥時的疼痛評分、術(shù)后至完全愈合期間的換藥次數(shù)、完全愈合所需的時間及術(shù)后兩周時未愈合面積的百分比，并用SPSS17.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果試驗(yàn)組無一例感染，對照組有兩例發(fā)生感染，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，經(jīng)換藥治療痊愈。試驗(yàn)組在首次換藥時的疼痛評分、完全愈合前的換藥次數(shù)及愈合時間上均顯著優(yōu)于對照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U= 81.5，P=0.001；U=109.5，P=0.011；t=0.769，P＜0.001）。結(jié)論采用銀離子水膠體油紗結(jié)合自黏性聚氨酯泡沫敷料有助于促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，減少患者痛苦，且該方法換藥次數(shù)少，操作簡便，術(shù)后兩周內(nèi)供皮區(qū)基本愈合，值得進(jìn)一步推廣使用。

銀離子水膠體油紗；聚氨酯泡沫敷料；供皮區(qū)；創(chuàng)面愈合

Fund program:National Natural Science Foundation for Young Scientists of China（81401600）

0 引言

自體皮切取和移植是整形外科、燒傷科及修復(fù)重建外科的基本操作和常用手術(shù)方法，大面積取皮術(shù)后，尤其是中厚皮片供皮區(qū)創(chuàng)面的換藥和愈合問題長期以來就困擾著醫(yī)務(wù)人員和患者。有時植皮已完全愈合，而供皮區(qū)還在換藥，因此延長了患者的住院時間，增加了治療費(fèi)用和痛苦，同時創(chuàng)面感染或延遲愈合也容易形成增生性瘢痕，影響美觀。傳統(tǒng)的凡士林油紗外敷紗布、棉墊，并加壓包扎仍是目前對中厚皮片供皮區(qū)的主流處置方法。銀離子水膠體敷料是一種不粘傷口的接觸層濕性愈合敷料，自黏性聚氨酯泡沫敷料是一種具有滲液吸收和保濕作用的新型濕性愈合敷料，兩種產(chǎn)品目前在臨床上均已廣泛用于創(chuàng)面治療并取得了良好的效果[1-4]。自黏性聚氨酯泡沫敷料是一種外層敷料，汪樂等[5]將其用于刃厚皮片供區(qū)，取得了滿意的療效。王配合等[6]和陳鄭禮等[7]將藻酸鹽敷料與聚氨酯泡沫敷料結(jié)合用于供皮區(qū)創(chuàng)面，也取得了滿意的療效。銀離子水膠體油紗作為一種內(nèi)層敷料，目前尚無用于供皮區(qū)創(chuàng)面的報道，兩者結(jié)合用于供皮區(qū)的研究亦未見諸報道。本研究結(jié)合兩種產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)，并與傳統(tǒng)的創(chuàng)面外敷凡士林油紗、紗布、棉墊并加壓包扎的方法作對比，有助于進(jìn)一步在臨床工作中推廣新的供皮區(qū)處理方法，并將此法的操作流程標(biāo)準(zhǔn)化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月至2015年12月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科收治的患者40例，年齡16～53歲，平均年齡（33.7± 11.9）歲；其中男性20例，女性20例。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（男性11例，女性9例）和對照組（男性9例，女性11例）。

1.2 方法

1.2.1 主要材料

銀離子水膠體油紗（商品名為康惠爾銀離子水膠體油紗（Physiotulle Ag））（丹麥康樂保公司），自黏性聚氨酯泡沫敷料（商品名為愛立敷黏性敷料（Allevyn））（英國施樂輝公司），凡士林油紗和無菌紗布（北京圣維爾醫(yī)療用品有限公司），棉墊（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院供應(yīng)室自行分裝并消毒免菌），醫(yī)用繃帶（紹興振德醫(yī)用敷料有限公司）。

1.2.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例入選須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①因整形外科手術(shù)需要從單側(cè)大腿切取中厚皮片的患者，且取皮面積≥40 cm2。②既往體健，無貧血、營養(yǎng)不良等影響創(chuàng)面愈合的慢性疾病。③年齡在14～60歲之間，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病的患者。②明確有精神系統(tǒng)疾病的患者。③因各種原因需使用糖皮質(zhì)類固醇類藥物或免疫抑制藥物的患者。④孕哺乳期女性患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)敷料下活動性出血等嚴(yán)重不良事件而需停止試驗(yàn)作進(jìn)一步處理的病例。②患者在取皮創(chuàng)面完全愈合前出院并失隨訪的。

1.2.3 治療方法

兩組患者的取皮區(qū)在術(shù)前經(jīng)相同的術(shù)前準(zhǔn)備，并在全身麻醉下手術(shù)。取皮前不在皮下注射腫脹麻醉液，助手將皮膚繃緊，用電動取皮刀切取中厚皮片。取皮創(chuàng)面用含1 mg腎上腺素的生理鹽水紗布覆蓋，外敷無菌紗布，加壓3～5 min。試驗(yàn)組取下紗布后創(chuàng)面覆蓋銀離子水膠體油紗，并用愛立敷黏性敷料外貼，無需加壓包扎；對照組取下紗布后創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗，外敷無菌紗布，最外層覆蓋棉墊，并用醫(yī)用繃帶加壓包扎。根據(jù)敷料的滲出情況在術(shù)后第3～5天進(jìn)行第一次換藥，試驗(yàn)組在生理鹽水清洗創(chuàng)面后須更換所有敷料，而對照組最內(nèi)層敷料無需更換。此后根據(jù)敷料的滲出情況更換敷料，直至取皮創(chuàng)面完全上皮化愈合，無結(jié)痂。

1.2.4 觀察指標(biāo)

①在第1次換藥結(jié)束后用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評分法（NRS）讓患者對換藥時的疼痛程度進(jìn)行評分。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～9分：重度疼痛，疼痛難忍；10分：劇痛。②記錄每例患者在完全愈合前的換藥次數(shù)。③記錄術(shù)后取皮創(chuàng)面完全愈合所需時間。④在此次試驗(yàn)觀察全部完成后記錄每組患者的供皮創(chuàng)面有無發(fā)生感染、出血及血腫等導(dǎo)致延遲愈合的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對兩組患者的性別構(gòu)成采用卡方檢驗(yàn)以明確差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對兩組患者的年齡、取皮面積、完全愈合前的換藥時間和換藥次數(shù)首先采用單一樣本K-S檢驗(yàn)以確定其是否符合正態(tài)分布，如符合正態(tài)分布，再用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；如不符合正態(tài)分布，則需采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)做兩兩比較。兩組患者首次換藥的疼痛評分是等級資料，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)做兩兩比較。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來描述，對于不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)及等級數(shù)據(jù)用中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）來描述，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成臨床觀察，無一例脫落。試驗(yàn)組無一例感染，對照組有兩例發(fā)生感染，延遲愈合，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果均為銅綠假單胞菌。兩組患者的性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的年齡和取皮面積經(jīng)單一樣本K-S檢驗(yàn)確定符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 試驗(yàn)組與對照組的一般資料（x±s，n=20）

2.1 首次換藥的疼痛評分

試驗(yàn)組患者的首次換藥疼痛評分為5（4，6），而對照組為7（6，7），可見試驗(yàn)組患者的疼痛評分顯著低于對照組。試驗(yàn)組中大多數(shù)患者認(rèn)為首次換藥的疼痛屬于中度疼痛，尚可忍受；而對照組的患者則多認(rèn)為首次換藥的疼痛屬于重度疼痛，難以忍受。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)做兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=81.5，P=0.001）。

2.2 創(chuàng)面完全愈合所需的換藥次數(shù)和時間

取皮創(chuàng)面完全被上皮覆蓋，表面無痂，無滲血滲液，可認(rèn)為是完全愈合。按照此標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者從術(shù)后第1天開始到完全愈合所需的天數(shù)，以及在此期間換藥的次數(shù)（表2）。是否需要換藥取決于敷料是否松脫及滲出的多少，一方面要保證未愈合創(chuàng)面被敷料覆蓋，另一方面又要使敷料不被創(chuàng)面滲液浸漬。經(jīng)單一樣本K-S檢驗(yàn)，換藥次數(shù)為非正態(tài)分布資料，愈合時間為正態(tài)分布資料。兩組間的換藥次數(shù)經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)做兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=109.5，P=0.011）；完全愈合所需的時間經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)作兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.769，P＜0.001）。可看出兩組的換藥次數(shù)與愈合時間的長短是一致的，試驗(yàn)組的愈合時間更短，基本在兩周左右就可完全愈合，換藥次數(shù)也相應(yīng)地明顯少于對照組。

試驗(yàn)組患者，女，17歲，因巨痣收入院，并在全麻下行巨痣部分切除、自體中厚皮片移植及右大腿取皮術(shù)。術(shù)中根據(jù)繼發(fā)缺損的大小在右大腿外側(cè)用電動取皮刀切取中厚皮片約250 cm2，取皮區(qū)創(chuàng)面立即使用腎上腺素生理鹽水紗布濕敷止血。手術(shù)結(jié)束時取皮區(qū)創(chuàng)面外敷銀離子水膠體油紗，并用愛立敷泡沫敷料外貼。術(shù)后第5天首次換藥，完全去除敷料并用生理鹽水清洗創(chuàng)面后再次外敷銀離子水膠體油紗和愛立敷泡沫敷料。此后共更換3次敷料，術(shù)后14 d創(chuàng)面完全愈合。隨訪2個月，效果良好。（圖1～5）

表2 試驗(yàn)組與對照組創(chuàng)面完全愈合所需的換藥次數(shù)和時間（n=20）

對照組患者，男，24歲，因燒傷后瘢痕攣縮收入院，并在全麻下行瘢痕松解、自體中厚皮片移植及左大腿取皮術(shù)。術(shù)中根據(jù)繼發(fā)缺損的大小在左大腿外側(cè)用電動取皮刀切取中厚皮片約300 cm2，取皮區(qū)創(chuàng)面立即使用腎上腺素生理鹽水紗布濕敷止血。手術(shù)結(jié)束時取皮區(qū)創(chuàng)面外敷凡士林油紗，并用無菌紗布、棉墊依次外敷，繃帶加壓包扎。術(shù)后第5天首次換藥，最內(nèi)層敷料僅作修剪，未完全去除，再次用多層無菌紗布外敷并用繃帶加壓包扎。此后根據(jù)敷料滲出的情況更換敷料，待到術(shù)后第13天內(nèi)層敷料基本干燥，開始采用暴露療法，不定期修剪并更換敷料，待其逐漸脫落，至術(shù)后30 d創(chuàng)面完全愈合。圖6為術(shù)后20 d復(fù)診時的照片，創(chuàng)面仍未完全愈合，其上仍可見部分敷料和結(jié)痂未脫落，且美觀程度遠(yuǎn)遜于試驗(yàn)組。

3 討論

大腿皮膚的質(zhì)地、顏色和厚度均較適宜整形外科，故常將其作為供皮區(qū)切取皮片來修復(fù)面頸部的缺損，且植皮成活后比較美觀。隨著我國居民生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，對大腿部供皮區(qū)的美觀要求也在提高，尤其是年輕女性，有穿著短褲和短裙的要求。而對大腿供皮區(qū)的創(chuàng)面處理一直以來是采用傳統(tǒng)的凡士林油紗、無菌紗布及棉墊依次外敷，再用繃帶加壓包扎的方法。一旦供皮區(qū)發(fā)生感染或愈合不佳，必然造成瘢痕增生，從而影響美觀。傳統(tǒng)方法平均愈合時間在3周左右，滲液多時需及時更換敷料，換藥時患者的主觀體驗(yàn)較差，且易損傷新生上皮，造成出血并延長愈合時間。當(dāng)滲液少時雖可采用將內(nèi)層敷料暴露待其自然脫落的療法以減少換藥次數(shù)，但此法不僅使患者穿褲子不方便，活動時創(chuàng)面與衣物摩擦易造成疼痛，而且增加了家屬的護(hù)理難度，脫落周期亦較長。

本研究采用銀離子水膠體油紗結(jié)合自黏性聚氨酯泡沫敷料處理大腿供皮區(qū)創(chuàng)面，取得了良好的效果。銀離子水膠體油紗的活性成分為磺胺嘧啶銀（SSD），并含有親水性的羧甲基纖維素（CMC），附于凡士林聚酯網(wǎng)上。羧甲基纖維素鈉是由溶液紡的再生纖維素纖維經(jīng)化學(xué)加工制成。加工過程中在纖維素的—OH基團(tuán)上引入了羧甲基鈉，此反應(yīng)的替代度則控制在保證纖維吸收大量的水分而不能使纖維溶解在水中。這樣所形成的產(chǎn)品有很強(qiáng)的吸濕性，同時能保持其結(jié)構(gòu)完整。自黏性聚氨酯泡沫敷料的外表面為聚氨脂薄膜，中間為親水性聚氨酯泡沫墊，傷口接觸面為涂有丙烯酸黏膠的多孔聚氨酯薄膜。聚氨酯的彈性優(yōu)良，泡沫結(jié)構(gòu)的大量空洞具有很強(qiáng)的吸水性，可直接接觸傷口，亦可用來覆蓋其他的敷料。當(dāng)傷口的滲液較多時，傷口滲出液被毛細(xì)孔吸收入泡沫之中，并由接觸面向泡沫的內(nèi)部和后背面轉(zhuǎn)移，從而防止傷口浸漬；當(dāng)傷口干燥時，泡沫結(jié)構(gòu)可防止水分過分地從傷口上揮發(fā)，以保持濕潤的環(huán)境。聚氨酯有親水性和疏水性兩種類型，通過調(diào)節(jié)高分子中的親水性和疏水性成分，或調(diào)節(jié)泡沫結(jié)構(gòu)的數(shù)量可在生產(chǎn)過程中控制聚氨酯敷料的性能。聚氨酯薄膜是通過溶劑的揮發(fā)而形成的。這類薄膜可使大量的水蒸氣和氧氣透過，但阻止水分和細(xì)菌進(jìn)入傷口，起到一種保護(hù)性半透膜的作用。這兩種敷料均為新型濕性愈合敷料，可給傷口一個濕性愈合的環(huán)境，有利于上皮的生長和爬行，使愈合時間明顯縮短[8-9]；同時因?yàn)樗z體油紗和聚氨酯泡沫敷料保濕的特性，揭除時不粘連傷口，有效減少了對新生上皮的損傷，降低了患者換藥時的疼痛感，所以首次換藥時的疼痛多數(shù)患者可耐受。聚氨酯泡沫敷料對滲液亦可進(jìn)行有效地管理，對滲液的吸收能力雖不如紗布棉墊，但術(shù)后早期及時更換敷料不會對傷口造成浸漬。傳統(tǒng)的紗布棉墊處理取皮創(chuàng)面的方法會導(dǎo)致大量敷料覆蓋在創(chuàng)面上，不利于觀察創(chuàng)面愈合情況，且更換敷料的頻率大多通過經(jīng)驗(yàn)來確定，內(nèi)層敷料也易浸漬傷口。術(shù)后早期可根據(jù)敷料的滲出情況來更換敷料，隨著滲液的減少可相應(yīng)地降低換藥頻率，減少更換敷料的次數(shù)，因此換藥次數(shù)與愈合時間呈現(xiàn)一致性的減少。換藥次數(shù)的減少不僅減少了患者的痛苦，而且也降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

自黏性聚氨酯泡沫敷料操作簡便，背部的聚氨酯薄膜又不透水，相比內(nèi)層敷料暴露療法既有利于保護(hù)創(chuàng)面，不影響患者穿褲子和活動，又不會污染衣物。敷料使用時患者還可洗淋浴，便于患者自行管理創(chuàng)面。取皮術(shù)后創(chuàng)面是無菌創(chuàng)面，銀離子敷料在濕性環(huán)境中釋放到創(chuàng)面上的銀離子有抗菌的作用，可抑制多種細(xì)菌的生長，減少炎性介質(zhì)的釋放，有效地預(yù)防感染并促進(jìn)傷口愈合[10-11]。取皮創(chuàng)面是清潔傷口，目前對于無感染跡象的傷口有無使用銀離子敷料的指征在業(yè)內(nèi)仍有爭議。本研究試驗(yàn)組無一例感染，而對照組有兩例銅綠假單胞菌感染，可能與取皮面積大，繃帶固定困難，患者下地活動時敷料松脫未能及時發(fā)現(xiàn)更換有關(guān)。銀離子水膠體油紗單位面積含有的磺胺嘧啶銀較少，遠(yuǎn)未達(dá)到每日可使用的最大劑量，研究中也未發(fā)現(xiàn)有因銀離子被氧化而造成創(chuàng)面黑染或銀中毒的現(xiàn)象。

對供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合研究中使用藻酸鹽敷料的較多，藻酸鹽或藻酸鹽銀敷料也是濕性愈合敷料，具有很強(qiáng)的吸水性，是普通紗布的5～7倍，非常適用于滲出多的傷口，已報道的研究也證實(shí)其用于慢性創(chuàng)面[12]和供皮區(qū)創(chuàng)面[6-7，13]均有良好的效果。筆者在臨床工作中也曾使用藻酸鹽敷料作為內(nèi)層敷料，但發(fā)現(xiàn)當(dāng)創(chuàng)面血性滲出液較多時，可能出現(xiàn)敷料板結(jié)粘連在創(chuàng)面上而難以取下的情況。

濕性愈合理論是近一個世紀(jì)以來創(chuàng)面愈合領(lǐng)域的重要成果，自20世紀(jì)70年代被提出以來，各種功能性敷料層出不窮[14]，對不同創(chuàng)面的處置方法也帶來了深刻的變革[15]。創(chuàng)面的濕性愈合理論至今仍在完善，如何更好地管理傷口滲液，使創(chuàng)面局部保持干濕平衡是每個臨床工作者需要面臨的問題。本研究也可視為傳統(tǒng)的干性愈合創(chuàng)面處置方法和濕性愈合創(chuàng)面處置方法的對比。

4 結(jié)論

綜上所述，銀離子水膠體油紗結(jié)合自黏性聚氨酯泡沫敷料用于大腿供皮區(qū)創(chuàng)面的操作和觀察方便，不必依賴醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，對日常生活影響少，便于患者和家屬自行護(hù)理；同時可縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，更換敷料時的疼痛感也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。此方法可減少治療費(fèi)用，縮短住院時間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，患者的滿意度也得到提高。此方法也可用到頭皮、背部等其他取皮區(qū)域，尤其是術(shù)中不易加壓包扎的區(qū)域。將此法操作流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化后易于學(xué)習(xí)，利于推廣。

利益沖突無

（圖1~6見封三）

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Efficacy of Physiotulle Ag combined with Allevyn foam dressing for skin graft donor sites

Wang Zhi,Long Xiao,Huang Jiuzuo,Zeng Ang,Liu Zhifei,Wang Xiaojun
Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences& Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

ObjectiveTo explore a new method for improving healing of skin graft donor sites.Methods A total of 40 patients who needed intermediate thickness skin graft from thigh,from January 2014 to December 2015, were randomly devided into experiment group and control group.Skin graft donor sites of the experiment group were covered with Physiotulle Ag and Allevyn foam dressing,while donor sites of the control group were covered with petrolatum impregnated gauze,sterile gauze,and compression bandage.Postoperative infection rate,pain scoring during the first dressing change,time of dressing change between operation and complete healing,duration for complete healing,and the area of non-healing two weeks after operation were compared and statistical analysis was performed with SPSS17.0.ResultsThere was no infection in the experiment group.Two patients developed infection in the control group,with wound exudate culture positive for pseudomonas aeruginosa,and the wounds healed after dressing change.The experiment group was significantly better than that of the control group in pain scoring during the first dressing change,time of dressing change between operation and complete healing,duration of complete healing(U=81.5，P=0.001；U=109.5，P=0.011；t=0.769，P＜0.001).ConclusionsThe Physiotulle Ag combined with Allevyn foam dressing can enhance healing of skin graft donor sites,alleviate pain of the patient,and reduce dressing change.This method is easy to perform,and skin graft donor sites heal well in two weeks,which may lead a prospected application.

Physiotulle Ag;Allevyn foam dressing;Skin graft donor site;Wound healing

王曉軍，Email：pumchwxj@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4181.2016.03.009

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（81401600）Correspondence author:Wang Xiaojun,Email:pumchwxj@163.com

2016-03-22）