王向臣

(山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東煙臺 264001)

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肺心病患者上呼吸道感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢測

王向臣

(山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東煙臺 264001)

摘要:目的檢測反復(fù)呼吸道感染(RRI)慢性肺心病患者咽拭子培養(yǎng)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)病原菌，回顧分析其耐藥性。方法收集2012年10月至2015年1月于該院就診的1 098例老年肺心病伴RRI患者咽拭子標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，用法國生物梅里埃細(xì)菌分析軟件對患者進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共檢出大腸埃希菌197株、肺炎克雷伯菌156株，其中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為44.16%、30.77%。產(chǎn)ESBLs菌株較非產(chǎn)ESBLs菌株有更強(qiáng)的耐藥性，兩者對亞胺培南、哌拉西林/舒巴坦及阿米卡星高度敏感，但對三代以下頭孢類抗菌藥物呈多重耐藥性。結(jié)論慢性肺心病合并RRI患者產(chǎn)ESBLs病原菌檢出率較高，該類細(xì)菌對頭孢類抗菌藥物呈較高耐藥性，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行治療是治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:肺心病；上呼吸高感染；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性

反復(fù)呼吸道感染(RRI)是老年慢性肺心病患者的常見病，其發(fā)病率約為25%。一般認(rèn)為，老年人由于機(jī)體抵抗力下降及自身免疫功能降低，易患上呼吸道感染，尤其在春冬季節(jié)，因晝夜溫差變化大，這一現(xiàn)象更加明顯。RRI已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年人群身體健康及生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。有研究認(rèn)為，由于受涼、淋雨、過度疲勞等因素，導(dǎo)致老年人呼吸道局部防御能力降低，使得原本存在于上呼吸道的病原體能夠迅速繁殖并侵入人體導(dǎo)致感染。RRI以病毒感染最為常見，細(xì)菌感染次之，而細(xì)菌感染又以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌感染最為嚴(yán)重，因?yàn)樵擃惣?xì)菌不僅對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物高度耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥物的耐藥性也明顯高于其他細(xì)菌，尤其多重耐藥菌株的出現(xiàn)給患者治療帶來了挑戰(zhàn)[1-3]。本研究針對本市老年肺心病合并RRI患者，對產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥性進(jìn)行檢測分析，為臨床診療提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料2012年10月至2015年1月來本院就診的老年肺心病伴RRI患者1 098例，男675例，女423例，年齡62～78歲，平均(65.5±6.8)歲。RRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年上呼道感染不少于5次，且每2次重復(fù)感染間隔不少于7 d。取標(biāo)本前囑患者用無菌生理鹽水反復(fù)漱口后，由臨床醫(yī)生取專用無菌拭子在患者咽部反復(fù)擦拭2～3次后置無菌管內(nèi)送檢。

1.2儀器與試劑法國生物梅里埃細(xì)菌分析軟件、普通培養(yǎng)箱、標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)蠞岫缺壬?、無菌加樣槍；試劑為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922凍干指示標(biāo)準(zhǔn)菌株、肺炎克雷伯菌ATCC70603為ESBLs陽性對照菌，所有標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株均購自上海市嘉科微生物研究中心。藥敏紙片采用上海生物制品研究所制品，均購自煙臺市臨床檢驗(yàn)中心。

1.3方法

1.3.1細(xì)菌檢測方法所有送檢標(biāo)本參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[4]的相應(yīng)程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，挑選分離出可疑的致病菌菌落，轉(zhuǎn)種于相應(yīng)平板，置于37 ℃培養(yǎng)18～24 h后得到純培養(yǎng)菌株，按要求將該菌株配制成規(guī)定的麥?zhǔn)蠞舛群?，轉(zhuǎn)種于法國生物梅里埃API細(xì)菌分析專用鑒定及藥敏試驗(yàn)板上，再經(jīng)過37 ℃培養(yǎng)18～24 h后，將生化反應(yīng)試條置于法國生物梅里埃細(xì)菌分析軟件行自動判讀，判讀標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)，得出細(xì)菌鑒定結(jié)果。

1.3.2產(chǎn)ESBLs菌檢測采用單紙片擴(kuò)散初篩法，常規(guī)紙片法藥敏試驗(yàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一為產(chǎn)ESBLs菌株。頭孢泊肟：10微克/片小于或等于22 mm；頭孢他啶：30微克/片小于或等于22 mm；氨曲南：30微克/片小于或等于27 mm；頭孢噻肟：30微克/片小于或等于27 mm；頭孢曲松：30微克/片小于或等于25 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測軟件WHONET5.4進(jìn)行藥敏結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)ESBLs菌株檢出情況在分離出的所有革蘭陰性菌中，大腸埃希菌197株，肺炎克雷伯菌156株，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率為44.16%(87/197)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為30.77%(48/156)。

2.2大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性比較見表1。

表1　　產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

續(xù)表1　　產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

2.3肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥性比較見表2。

表2　　產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌

3討論

多重耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致臨床治療失敗的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，腸桿菌科細(xì)菌是革蘭陰性致病菌中的重要病原菌，其中以大腸埃希菌為主，尤其在兒童、老年群體等抵抗力低下的人群中表現(xiàn)更為突出。經(jīng)常性監(jiān)測本地區(qū)各種致病菌的感染趨勢，掌握其藥敏規(guī)律，對臨床治療各類感染有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

有研究認(rèn)為，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物尤其是第2、3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，加速了產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致了對低代頭孢類抗菌藥物多重耐藥菌株的出現(xiàn)[5-6]。ESBLs是細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞基β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，并可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的一類酶，能夠產(chǎn)生此酶的細(xì)菌對第3代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮及氨曲南等能夠因水解而產(chǎn)生耐藥性，從而導(dǎo)致治療失敗。老年肺心病患者由于抵抗力低下而更易導(dǎo)致此類細(xì)菌感染，提示臨床醫(yī)生在面對這類患者且治療效果不佳時(shí)，應(yīng)該考慮該類細(xì)菌感染的可能性。

β-內(nèi)酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸、7-氨基頭孢烷酸及N-酰基衍生物分子中β-內(nèi)酰胺環(huán)酰胺鍵的滅活酶，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。一般而言，革蘭陰性菌主要產(chǎn)生AmpC酶、青霉素酶、廣譜β-內(nèi)酰胺酶或ESBLs等，其基本特征是對第3代或以下頭孢類抗菌藥物呈高度耐藥，部分酶活性可被克拉維酸滅活。本研究主要討論肺心病患者合并RRI時(shí)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的耐藥特征，為臨床醫(yī)生治療該類患者提供指導(dǎo)。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率逐年上升，已經(jīng)成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)以外的院內(nèi)感染的主要病原菌，本研究顯示，在老年肺心病患者中，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌總檢出率超過40%，明顯高于資料報(bào)道的普通感染性患者產(chǎn)酶ESBLs菌的檢出率[7]，提示臨床醫(yī)生在面對體弱的老年上呼吸道感染患者時(shí)，應(yīng)該注意對該類細(xì)菌的監(jiān)測。

耐藥性方面,產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌藥敏結(jié)果比較,表現(xiàn)各不相同,總體來看產(chǎn)ESBLs菌株較非產(chǎn)ESBLs菌株有更強(qiáng)的耐藥性,主要變現(xiàn)為對低代頭孢類抗菌藥物有更強(qiáng)的抵抗性,尤其是對頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)100.00%，值得引起關(guān)注。提示臨床醫(yī)生在治療該類患者時(shí)，應(yīng)該盡量避開使用此類抗菌藥物。而對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物則表現(xiàn)出較高的抑菌活性，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶亦表現(xiàn)出較好的抑菌效果，提示臨床醫(yī)生在未做細(xì)菌培養(yǎng)或培養(yǎng)結(jié)果未出來時(shí)，可以作為治療此類患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥。在老年肺心病上呼吸道感染患者中，肺炎克雷伯菌也表現(xiàn)出較高的檢出率，其產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高達(dá)30.77%，表明肺炎克雷伯菌已經(jīng)成為導(dǎo)致老年肺心病上呼吸道感染患者反復(fù)發(fā)作的重要病原菌，值得臨床關(guān)注。耐藥性方面，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌較非產(chǎn)ESBLs菌株有較高的耐藥性，對低代頭孢類抗菌藥物也表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性，但對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南則表現(xiàn)出較為理想的敏感性，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相近，這可能與阿米卡星等抗菌藥物不良反應(yīng)較大而較少使用有關(guān)，也可能與各地用藥習(xí)慣有一定關(guān)聯(lián)。

有報(bào)道顯示，菌株流行區(qū)病原接觸、預(yù)防性使用抗菌藥物不當(dāng)、經(jīng)驗(yàn)性治療及長期小劑量使用碳?xì)涿赶╊惪咕幬锏榷伎赡茉黾痈腥井a(chǎn)ESBLs細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。為此，杜絕濫用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)提示加強(qiáng)對院內(nèi)環(huán)境、設(shè)施和對侵襲性診療消毒措施的管理，可以有效控制多重耐藥菌的傳播。對于免疫功能低下、合并產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的敗血癥老年患者，基于病原菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)來指導(dǎo)抗菌藥物的正確使用及控制感染，顯得尤為重要。

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(收稿日期：2015-10-06)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.05.042

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)05-0672-03