孟方圓高志紅

（1.河南中醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000）

卵圓孔未閉引起的腦栓塞1例

孟方圓1高志紅2

（1.河南中醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是隱源性腦梗死（cryptogenic stroke，CS）的主要病因之一，也是CS病因研究中的熱點(diǎn)。現(xiàn)就近期臨床所見的一病例報(bào)告如下。

卵圓孔未閉 隱源性腦梗死 藥物治療

1 病例介紹

患者，男，38歲，主因“左側(cè)手足麻木伴乏力5月余，加重2天”，入院于我院腦病科?，F(xiàn)病史：5月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)手足麻木、乏力，持續(xù)不得緩解，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱MRI示腦梗死，予住院治療（具體用藥用量不祥），后上述癥狀緩解出院。2天前上述癥狀突然加重并伴有左側(cè)口角流涎，為求進(jìn)一步診治而收入我科。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核、外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)毒物接觸史，無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸21次/分，血壓125/76 mmHg。心、肺、腹查體無異常。雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)及鎖骨上窩均未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)上下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅲ+級，近端肌力Ⅳ級，肌張力稍低，腱反射（++），左側(cè)霍夫曼征陽性，左側(cè)巴氏征陽性，查多克征陽性，左側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺無異常，共濟(jì)活動(dòng)未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)示：血流變：血沉35.0mm/h，血沉方程k值172.12；血栓止血六項(xiàng)：纖維蛋白原含量4.86g/L；肝腎功：總膽紅素27.8umol/L，間接膽紅素22.5umol/L，總膽固醇2.96mmol/L，低密度脂蛋白1. 60mmol/L，同型半胱氨酸16.68umol/l，全程C反應(yīng)蛋白43.35mg/ L。余未見明顯異常。相關(guān)檢查示：頸動(dòng)脈彩超、下肢動(dòng)脈、靜脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈散在點(diǎn)狀小硬斑；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：卵圓孔未閉存在；頭顱灌注成像：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉平均血流量、平均血容量明顯減低，平均通過時(shí)間、到達(dá)時(shí)間均輕度延長，提示低灌注改變；頭顱MRA：右側(cè)MAC遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化明顯，并有輕度狹窄。綜合目前病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果回示可以明確診斷：1.腦梗死2.卵圓孔未閉。治療上給予燈盞花素、奧扎格雷鈉、小牛血清滴注，口服阿托伐他汀降脂、皮下注射低分子肝素鈣抗凝、阿司匹林抗血小板凝集等治療。14天后好轉(zhuǎn)出院。隨診至今無特殊不適。

2 討論

一般情況下，卵圓孔在出生后第一年內(nèi)閉合，若＞3歲幼兒卵圓孔仍不閉合，稱為PFO。成人中有20%-25%不完全閉合，留下很小的縫隙，正常情況下，左房壓高于右房壓，不會(huì)發(fā)生兩心房間的返流，當(dāng)右心房壓力持續(xù)或突然升高超過左房壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右向左分流，由此靜脈系統(tǒng)內(nèi)的各種栓子可通過未閉的卵圓孔，進(jìn)入體循環(huán)，造成腦動(dòng)脈和（或）其他動(dòng)脈的栓塞，引起腦栓塞。

根據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，一般人群中PFO的發(fā)生率為26%，10%-40%的PFO患者可發(fā)生缺血性腦卒中［1］，有力地支持了PFO是缺血性腦卒中，特別是年輕人原因不明性腦缺血腦卒中的危險(xiǎn)因素，但不是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦梗死患者在急性期治療后，緊接著是進(jìn)行病因分型并制訂相關(guān)的二級預(yù)防方案，但最終有30%左右的患者未能查出明確的病因，稱為CS［2］，多項(xiàng)研究顯示卵圓孔未閉與CS之間存在密切關(guān)系，大約有24%的正常成年人及38%的CS患者存在卵圓孔未閉，而這一比例在青年CS患者中高達(dá)56%［3］。其中以反常栓塞被認(rèn)為是最可能導(dǎo)致CS的發(fā)病機(jī)制。患者在情緒激動(dòng)、血壓波動(dòng)情況下，引起一過性的右心房壓力超過左心房，靜脈微栓子通過PFO進(jìn)入左心循環(huán)到顱部并最終造成腦栓塞。預(yù)防CS復(fù)發(fā)的方法包括使用抗血小板聚集、抗凝、經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)及開胸修補(bǔ)術(shù)。

目前開胸修補(bǔ)術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥居高不下，如心律失常和術(shù)后出血，所以外科有創(chuàng)性手術(shù)在臨床上并不作為首選治療。而目前發(fā)布的CLOSURE I、RESPECT和PC研究結(jié)果顯示［4］，經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)并不能降低PFO并發(fā)CS患者的發(fā)生率，其試驗(yàn)設(shè)計(jì)雖有一些不完善，但PFO封堵術(shù)與開胸修補(bǔ)術(shù)一樣可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，藥物治療似乎是目前較安全、有效的選擇。

一些觀察性研究表明，抗血小板或抗血栓性藥物治療能降低CS并發(fā)PFO的復(fù)發(fā)率。WARSS、PICSS相關(guān)研究結(jié)果提示阿司匹林和華法林效果相當(dāng)［5］，但華法林臨床使用需頻繁監(jiān)測凝血功能并調(diào)整藥物劑量導(dǎo)致患者依從性差。而新型口服抗凝藥物如達(dá)比加脂群、利伐沙班等雖較華法林服用方便安全，但易與多種食物、藥物相互作用，而且費(fèi)用昂貴，同樣限制了患者的依從性。因此，新型口服抗凝藥物目前還不能完全替代華法林。

2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓治療和血栓形成預(yù)防指南建議：CS并發(fā)PFO，伴或不伴房間隔瘤，建議阿司匹林50-100mg/d。而2011年美國卒中預(yù)防指南指出無研究證明是否抗凝治療與阿司匹林相當(dāng)于或優(yōu)于，但綜合美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）的指南推薦及目前唯一發(fā)布的RCT結(jié)果［6］，阿司匹林是CS并發(fā)PFO的最佳藥物治療方案，并發(fā)深靜脈血栓（DVT）或高凝狀態(tài)者，加用抗凝劑。

［1］MeierB，LockJE.Contemporarymanagementofpatenteforamenoval［J］.Circulationn，2003，107：5-8.

［2］黃岳，馬欣.隱源性腦梗死的定義及其判定方法的更新和意義［J］.中國腦血管病雜志，2011，12）：669-72.

［3］OVERELL J R，BONE I，LEES K R.Interatrial septal abnormalitiesand stroke：a meta-analysis of case-control studies［J］.Neurology，2000，55（8）：1172-9.

［4］Furlan AJ，R eisman M，Massaro J，et al.Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale［J］. N Engl J Med，2012，366（11）：991-999.

［5］Carroll JD，Saver JL，Thaler DE，et al.Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke［J］.N Engl J Med，2013，368（12）：1092-1100.

［6］HommaS，Sacco RL，Di Tullio M R，etal.Effect of medical treat-ment in stroke patients with patent foramen ovale：patent foramenovale in Cryptogenic Stroke Study［J］.Circulation，2002，105（22）：2625-2631.

R743

A

1674-2060（2016）01-0081-01

孟方圓（1987—），男，漢，河南中醫(yī)學(xué)院2013級在讀碩士生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腦血管疾病臨床研究。高志紅（1987—），女，漢，河南新鄭市人，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科住院醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腦血管疾病臨床研究。