王春方 孫長城 王勇軍 綦宏志 周鵬 趙欣 張穎 明東 杜金剛

300121天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所（王春方、孫長城、王勇軍、張穎、杜金剛）；300072天津大學(xué)精密儀器與光電子工程學(xué)院（綦宏志、周鵬、趙欣、明東）

腦卒中后抑郁癥的研究進(jìn)展

王春方 孫長城 王勇軍 綦宏志 周鵬 趙欣 張穎 明東 杜金剛

300121天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所（王春方、孫長城、王勇軍、張穎、杜金剛）；300072天津大學(xué)精密儀器與光電子工程學(xué)院（綦宏志、周鵬、趙欣、明東）

腦卒中后抑郁癥（PSD）是卒中后發(fā)病率最高的精神類并發(fā)癥，嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程，降低了患者及其家人的生活質(zhì)量。PSD是生物因素與社會心理因素共同作用的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)多樣，誤診漏診率高。目前尚無針對此病統(tǒng)一的篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特殊的儀器和特異性的生理指標(biāo)進(jìn)行評估和治療，且臨床重視不足。對于損傷部位與抑郁發(fā)生的關(guān)系目前亦無定論，值得進(jìn)行深入研究與探討。心理療法、西醫(yī)及中醫(yī)在PSD的治療上各有側(cè)重，臨床證明各種方法相結(jié)合可達(dá)到較好的治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。從定義、診斷、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、損傷部位及治療方法等方面對PSD這一精神障礙類疾病進(jìn)行綜述，希望可以對PSD的后續(xù)研究提供幫助。

腦卒中后抑郁癥；流行病學(xué)；發(fā)病機(jī)制；受損部位；治療

Fund program：Foundation of Scientific and Technological Projects of Tianjin Municipal Commission of Health and Family Planning(13KG109,14KG107)

0 引言

腦卒中是全球范圍內(nèi)最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和第3大導(dǎo)致成年人死亡的原因，且發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群逐漸年輕化。每年全世界新增患病人數(shù)高達(dá)1500萬，約1/3的人留有嚴(yán)重的肢體殘疾[1-2]。但是腦卒中所引發(fā)的不僅是肢體活動障礙及認(rèn)知障礙等，還引發(fā)出精神類并發(fā)癥。腦卒中后抑郁癥（poststroke depression，PSD）是卒中后發(fā)病率最高的精神類并發(fā)癥，性格改變、偏執(zhí)及自殺傾向是患者自身傷害和困惑家庭的主要障礙[1-4]。

PSD對卒中的全面康復(fù)有明顯負(fù)面影響，主要表現(xiàn)在住院時(shí)間延長、死亡率升高、使軀體疾病治療復(fù)雜化、影響肢體及語言的康復(fù)等，是影響患者功能恢復(fù)和卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-7]。有關(guān)報(bào)道稱，腦卒中后10年以內(nèi)，并發(fā)抑郁癥狀的病死率是無抑郁癥狀的3～4倍[6-8]，這嚴(yán)重影響了患者今后的生活質(zhì)量，推遲甚至阻礙了康復(fù)和回歸社會的過程，給社會和家庭帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)從而介入治療不僅可加速患者的康復(fù)過程，改善康復(fù)效果，而且可防止卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率。但是卒中患者這一特殊人群所伴發(fā)的抑郁癥經(jīng)常受到臨床和科研工作者的忽視，目前其研究主要為國外學(xué)者，國內(nèi)相關(guān)研究相對較少，本文從定義、診斷、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、損傷部位及治療方法等方面綜述了PSD的研究進(jìn)展，希望可以對PSD的后續(xù)研究提供幫助。

1 定義、診斷及流行病學(xué)

PSD定義為“有明顯臨床癥狀的腦卒中（相對于靜息性卒中（silent CVD）而言）引發(fā)的抑郁癥”[1]。其主要表現(xiàn)為憂傷或郁悶及情緒低落，是對喪失、失望或失敗所產(chǎn)生的一種異常的負(fù)面情緒反應(yīng)。對于PSD在表型及神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)上是否為內(nèi)源性抑郁癥（endogenous depression，ED）（亦稱為功能性抑郁（Functional depression），即抑郁癥的發(fā)生與急性腦損傷無關(guān)），學(xué)術(shù)界尚存在爭論[8-10]。但是無論其所屬何種抑郁亞型，研究學(xué)者普遍同意以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并借鑒一些抑郁癥自評或他評量表（漢密爾頓抑郁量表、貝克抑郁自評量表等）[1-3,11]。對于PSD，診斷過程中以下因素可能會導(dǎo)致其誤診和漏診：①由于量表的打分涵蓋很多患者和醫(yī)生的主觀因素，不同的醫(yī)生很可能會給出差別很大的診斷結(jié)果。②由于腦卒中患者常伴有意識障礙、失語及認(rèn)知障礙等，結(jié)構(gòu)式的訪談比較困難，自述或家屬代述病情時(shí)常無法準(zhǔn)確描述情緒信息，抑郁的病情有可能被掩蓋。③很多診斷標(biāo)準(zhǔn)中列出的癥狀可能來自于腦卒中本身，而不是抑郁發(fā)作[8]。此外，災(zāi)難性反應(yīng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及冷漠等因素也干擾了PSD的診斷。有文獻(xiàn)調(diào)查顯示，臨床對PSD的誤診漏診率高達(dá)80%[3]。

大量的臨床報(bào)道顯示PSD的發(fā)病率較高，但是由于研究對象來源、評估方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及測查時(shí)間等因素的影響，不同的學(xué)者給出的發(fā)病率不盡相同，一般在（16～79）%之間[5-8]。卒中后2年內(nèi)為PSD的易發(fā)階段，發(fā)病率可達(dá)（18～78）%，尤其是卒中后3～6個(gè)月期間[2]。文獻(xiàn)調(diào)查顯示，卒中前4周PSD的發(fā)生率為（17～52）%[12-15]；卒中后3～6個(gè)月以及卒中后1年，PSD的發(fā)病率與急性期發(fā)病率相仿[16-18]；在卒中恢復(fù)期，PSD的發(fā)病率一般在（27～55）%之間，但是在社區(qū)研究中此發(fā)病率可達(dá)62%，相比稍有升高；對于門診患者，發(fā)病率約為40%[3]。

2 發(fā)病機(jī)制

生物學(xué)、行為學(xué)以及社會學(xué)等多種因素導(dǎo)致了卒中患者抑郁情緒的發(fā)生，表1提供了PSD發(fā)病的潛在因素[2]。對于PSD的發(fā)病機(jī)制一直是研究學(xué)者爭論的話題，目前尚未得到統(tǒng)一結(jié)論。占主導(dǎo)地位的主要有兩種解釋，一種是生物機(jī)制，認(rèn)為卒中損害了情緒調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)環(huán)路從而導(dǎo)致了抑郁的發(fā)生；另一種是反應(yīng)機(jī)制，認(rèn)為卒中患者由于應(yīng)激反應(yīng)和精神壓力而產(chǎn)生抑郁情緒[8]。

對于反應(yīng)機(jī)制學(xué)說，Gainotti等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重性PSD患者主要表現(xiàn)為反應(yīng)性晝夜情緒變化、焦慮、感情主義以及災(zāi)難性反應(yīng)，這與ED所表現(xiàn)出的晨發(fā)性、抑郁心境、自殺傾向以及自責(zé)感有很大區(qū)別。并且，PSD患者抑郁情緒的產(chǎn)生多與其身體殘障及能力感減退有關(guān)，而并非腦損傷部位。支持此假說的結(jié)果還有，卒中前的重大生活事件、抑郁癥既往史、人格特征、殘疾及社交孤立感等社會心理因素均為PSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20-21]；此外，調(diào)查顯示心理疏導(dǎo)在PSD患者的治療中具有積極有效的作用[22]。反對生物機(jī)制學(xué)說的一個(gè)重要原因是對于卒中損傷部位與PSD的關(guān)系尚未得到一致性的結(jié)論[23]。

但是也有很多數(shù)據(jù)調(diào)查與研究結(jié)果支持了生物機(jī)制學(xué)說。臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)顯示，ED存在著大腦和認(rèn)知方面的異常表現(xiàn)，尤其是基底節(jié)區(qū)和前額葉的機(jī)能失調(diào)[21，24]；另外，有研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者相對不抑郁患者的腦電信號也存在著異常，側(cè)面支持了生物機(jī)制學(xué)說[25-26]。1997年，Alexopoulos等[27]提出了“血管性抑郁”的假說，認(rèn)為老年期抑郁與血管性疾病有關(guān)，提出血管性抑郁是老年期抑郁的一種亞型，其在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征等方面均有自己的特點(diǎn)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的研究結(jié)果支持該假說，血管性抑郁的概念也逐漸得到認(rèn)同。有研究學(xué)者將卒中后抑郁歸為血管性抑郁的一種亞型。通常認(rèn)為，額葉、海馬和顳葉參與情感調(diào)節(jié)，5-羥色胺（5-hydroxyptamine,5-HT）和去甲腎上腺素（Norepinephrine）等神經(jīng)遞質(zhì)參與其中，回路受損或腦內(nèi)5-HT和去甲腎上腺素水平下降將導(dǎo)致抑郁癥狀。由于額葉—紋狀體—蒼白球—丘腦—皮質(zhì)回路參與情感和執(zhí)行功能的調(diào)節(jié)[27-28]，而腦卒中多損害這些部位，因此，PSD常伴有執(zhí)行功能損害、精神運(yùn)動遲緩、缺乏自知力和日常生活能力減退。研究顯示，血管性損害可直接導(dǎo)致抑郁（如直接損傷情感調(diào)節(jié)通路），也可能是損害積累到某一閾值后產(chǎn)生抑郁[27-28]。

表1 腦卒中后抑郁癥的潛在發(fā)病因素

3 損傷部位

對于損傷部位與抑郁發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度的關(guān)系諸多學(xué)者進(jìn)行了研究，雖然未得到一致性的結(jié)論，但是也有很多有價(jià)值的結(jié)果。有研究顯示，左半球尤其是左前額葉損傷會增加PSD的患病風(fēng)險(xiǎn)以及抑郁嚴(yán)重程度，但是也有人得出抑郁發(fā)生與右半球損傷有關(guān)[23]，或抑郁的發(fā)生與卒中偏側(cè)化無關(guān)[29]。根據(jù)現(xiàn)有研究基本可確定基底節(jié)區(qū)和額葉皮層受損與PSD的發(fā)展有一定的關(guān)聯(lián)，但是半球側(cè)化程度與抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚未明確；另外，研究發(fā)現(xiàn)，高白質(zhì)信號與抑郁和執(zhí)行功能障礙有一定的關(guān)系，提示基底節(jié)—前額葉神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損是血管性抑郁可能的發(fā)病機(jī)制[30]。

普遍認(rèn)為杏仁核和與情緒及情感相關(guān)的前腦結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，來自悉尼卒中研究協(xié)會的學(xué)者對杏仁核與卒中患者、認(rèn)知受損和精神狀況的發(fā)展關(guān)系進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)卒中患者尤其是伴有認(rèn)知障礙的患者杏仁核體積明顯減小，盡管不能建立杏仁核體積與心境障礙的關(guān)系，但是可認(rèn)為杏仁核體積減小會增加抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[31]。

4 治療方法

雖然臨床開展了大量對PSD的相關(guān)研究，但是對其治療方法研究相對較少。臨床醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心抗抑郁藥物對心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)或藥物間的相互影響，或者相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足而不能對需要治療的患者給予積極的干預(yù)治療，這在很大程度上影響了腦卒中患者的康復(fù)[3]。

對于單相抑郁癥患者，心理疏導(dǎo)和提高認(rèn)知功能是一種有效的方法。藥物療法的效果相對比較復(fù)雜，尤其是對于有其他基礎(chǔ)病或?qū)挂钟羲幬锓磻?yīng)不良的老年P(guān)SD患者[32-33]。認(rèn)知-行為療法（cognitivebehavioraltherapy,CBT）以及問題-解決療法（problemsolvingtherapy，PST）是兩種常見精神心理干預(yù)療法[3]，CBT側(cè)重于讓患者學(xué)習(xí)怎樣用自己的思想調(diào)節(jié)自己的情緒，PST側(cè)重于系統(tǒng)地傳授患者應(yīng)對具體日常生活問題的方法。非藥物療法還包括電休克療法（electronconvulsive therapy,ECT）以及經(jīng)顱磁刺激療法（transcranial magnetic stimulation,TMS）。ECT在20世紀(jì)八九十年代國外有報(bào)道用于治療PSD患者有效，但是效果持續(xù)時(shí)間不長，且容易產(chǎn)生并發(fā)癥,因此不推薦使用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive TMS, rTMS）是一種針對神經(jīng)元回路的無創(chuàng)腦部刺激技術(shù)，對難治性抑郁癥有較好的療效。有研究發(fā)現(xiàn)rTMS能安全有效地改善PSD患者抑郁癥狀[3，34]。

抗抑郁藥物廣泛應(yīng)用于輕度以及重度抑郁癥患者，但是對卒中患者是否有效尚需進(jìn)一步觀察。早期對PSD患者的治療主要使用三環(huán)類抗抑郁藥物（tricyclic antidepressants,TCAs），如阿米替林和去甲丙咪嗪等；后來多使用副作用較小的選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），如氟西汀、舍曲林及氟伏沙明等。由于各研究人員實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)周期及治療時(shí)機(jī)均不同，而缺乏對比性，但是實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致表明，PSD對TCAs和SSRIs兩類藥物治療有較好的反應(yīng)性[2-3，35-36]，只是何種治療最為有效目前尚無定論。

PSD在傳統(tǒng)中醫(yī)角度屬于“中風(fēng)”、“肝郁”范疇，中醫(yī)方面也有相應(yīng)的治療方法，主要包括針灸和中藥湯劑。其中針灸療法主要包括針刺療法、電針療法及穴位注射法等[37]；中藥湯劑主要有地黃飲子合用逍遙散及補(bǔ)陽還五湯合柴胡疏肝散等，且堅(jiān)持中風(fēng)與郁證并治。針刺結(jié)合中藥療法也是較為常用的治療PSD的綜合療法之一，臨床觀察證明可收到良好的效果[38]。

心理療法、西醫(yī)及中醫(yī)在治療方法上各有千秋，也各有不足之處。臨床試驗(yàn)證明各種方法相結(jié)合，包括針刺結(jié)合西藥療法、中西藥結(jié)合療法及針刺結(jié)合心理療法等可較好地改善抑郁癥狀，值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

5 展望

腦卒中后抑郁癥（PSD）作為腦卒中后發(fā)病率最高的精神類并發(fā)癥，是影響患者功能恢復(fù)和卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程，降低了患者及其家人的生活質(zhì)量。PSD是生物因素與社會心理因素共同作用的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)多樣，誤診漏診率高。目前尚無針對此病統(tǒng)一的篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特殊的儀器和特異性的生理指標(biāo)進(jìn)行評估和治療，且臨床重視不足。對于損傷部位與抑郁發(fā)生的關(guān)系目前亦無定論，值得進(jìn)行深入研究與探討。心理療法、西醫(yī)及中醫(yī)在PSD的治療上各有側(cè)重，臨床證明各種方法相結(jié)合可達(dá)到較好的治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。總之，早期識別并盡早開展干預(yù)治療可降低死亡率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，節(jié)省資源并提高生活質(zhì)量。

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Research progress of poststroke depression

Wang Chunfang,Sun Changcheng,Wang Yongjun,Qi Hongzhi, Zhou Peng,Zhao Xin,Zhang Ying,Ming Dong,Du Jingang
Rehabilitation Medical Department,Tianjin Union Medical Centre,Rehabilitation Medical Research Center of Tianjin,Tianjin 300121,China(Wang CF,Sun CC,Wang YJ,Zhang Y,Du JG)；College of Precision Instrument and Opto-Electronics Engineering,Tianjin University,Tianjin 300072,China(Qi HZ,Zhou P,Zhao X,Ming D)
Corresponding author:Du Jingang，Email:rmyy126du@sina.com

Poststroke depression(PSD)is the highest incidence of psychiatric complications,which may seriously hinder the rehabilitation process of post-stroke patients and reduce the life quality of patients and their family members.As the combined outcome of biological and social psychological factors,PSD has diverse clinical manifestation and high rate of misdiagnosis and miss diagnosis.However,there is lack of unified screening or diagnosis standard at present and no special equipment and specific physiological index for evaluation and treatment. The relation between lesion location and depression remains inconclusive,which is worth further research and discussion.Psychological therapy,western medicine and Chinese medicine had their own advantages in the treatment of PSD.It is proved that combination of various methods could gain good treatment effect.This paper reviewed the affective disorder of PSD in terms of the definition,diagnosis,epidemiology,mechanism,stroke location and treatment,hoping it may be helpful for the future study of PSD disease.

Poststroke depression;Epidemiology;Mechanism;Stroke location;Treatment

杜金剛，Email:rmyy126du@sina.com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．01．012

天津市衛(wèi)計(jì)委科技攻關(guān)項(xiàng)目（13KG109，14KG107）

2015-10-21）