郝翊，徐野，張水文，周國萍，李建華，郭軍紅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)生殖中心，北京　100700)

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類風(fēng)濕患者并卵巢儲(chǔ)備功能低下IVF助孕成功妊娠1例報(bào)道

郝翊，徐野*，張水文，周國萍，李建華，郭軍紅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)生殖中心，北京100700)

本文報(bào)告1例類風(fēng)濕合并卵巢儲(chǔ)備功能低下患者進(jìn)行IVF的治療經(jīng)過。第1周期：采用標(biāo)準(zhǔn)黃體中期長方案，獲得1枚胚胎，移植后未孕；第2周期：因卵巢儲(chǔ)備功能低下給予“定坤丹”預(yù)處理兩個(gè)月后，采用微刺激加促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案，獲得2枚胚胎，因子宮內(nèi)膜薄取消移植，冷凍胚胎；第3周期：再次采用微刺激加GnRH-ant方案，獲得3枚胚胎，移植此3枚。結(jié)局：宮內(nèi)早孕，雙活胎。通過此病例分析及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)：(1)微刺激加GnRH-ant方案對于卵巢低反應(yīng)患者是安全、方便、有效的卵巢刺激方案；(2)類風(fēng)濕患者長期應(yīng)用免疫抑制劑可能造成卵巢功能的損傷，導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)，有生育要求的患者可以通過選擇生殖毒性相對較小的藥物，以及口服避孕藥或注射GnRH-ant抑制排卵等措施，預(yù)防性保護(hù)類風(fēng)濕患者的卵巢功能。

卵巢儲(chǔ)備功能低下；卵巢低反應(yīng)；免疫抑制劑；促性腺激素釋放激素拮抗劑；拮抗劑方案

患者33歲，女性，類風(fēng)濕病史9年，患病期間間斷低燒、晨僵，手腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)腫脹；實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉(ESR)102 mm/h，類風(fēng)濕因子(RF)(+)；曾長期服用甲氨蝶呤片(10 mg/次，2次/周)、強(qiáng)的松(40 mg/d)及非甾體抗炎藥(布洛芬、消炎痛)7年，急性期曾多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松(復(fù)方倍他米松注射液)(1～2 ml/次)，自述用藥期間間斷出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。

2007年自然懷孕行人工流產(chǎn)術(shù)；后避孕2年，于停藥半年后，自2009年起未避孕5年未孕。2012年8月行輸卵管造影，提示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管通而不暢；B超監(jiān)測竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)右側(cè)2個(gè)、左側(cè)3個(gè)，月經(jīng)第3天FSH 12.2 U/L；監(jiān)測排卵：有排卵。于2014年來我中心就診，給予來曲唑片促排卵行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)助孕5次，未孕；男方精液檢查：精子濃度85.783×106/ml，活率72.87%，a級10.57%，b級14.94%，畸形24.53%。診斷為：繼發(fā)性不孕；右側(cè)輸卵管通而不暢；卵巢儲(chǔ)備功能低下；IUI史5次；類風(fēng)濕。

第1次IVF：采用黃體中期長方案，于前一周期月經(jīng)第21天皮下注射長效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)(達(dá)菲林，3.75 mg/支，益普生，法國)1/3支(1.25 mg)，14 d后即月經(jīng)周期第3天達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)；于月經(jīng)周期第2～6天給予重組促卵泡素β注射液(普利康，200 U/支，默沙東，美國)200 U/d，其中第2～3天加用尿源高純度人絕經(jīng)期促性腺激素(Hp-HMG，賀美奇，75 U FSH+75 U LH/支，輝凌，德國)150 U/d；第7天B超監(jiān)測見左側(cè)卵巢1個(gè)卵泡(直徑13.0 mm)，雌二醇(E2)2 983.71 pmol/L；第7～11天繼續(xù)給予普利康100 U/d，第12天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度8.5 mm、左側(cè)卵巢3個(gè)卵泡(1個(gè)18.0 mm，2個(gè)17.5 mm)、右側(cè)卵巢1個(gè)卵泡(20.0 mm)，E26 183.95 pmol/L。當(dāng)晚皮下注射艾澤(重組HCG，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)1支，36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。獲卵3枚，2枚進(jìn)行常規(guī)體外受精，獲得胚胎1枚，移植后未孕。

第2次IVF：因卵巢儲(chǔ)備功能低下，給予“定坤丹”預(yù)處理兩個(gè)月后，月經(jīng)周期第2天采用微刺激加拮抗劑方案(來曲唑+ Hp-HMG+醋酸加尼瑞克)。月經(jīng)周期第2～6天給予口服來曲唑片(2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥)5 mg/d，第7天B超監(jiān)測見左側(cè)卵巢1個(gè)卵泡(11.5 mm)、右側(cè)卵巢2個(gè)卵泡(10.0 mm)，E2249.9 pmol/L；第7～8天給予Hp-HMG 75 U/d，第9天B超監(jiān)測見左側(cè)卵巢1個(gè)卵泡(16.5 mm)、右側(cè)卵巢1個(gè)卵泡(14.5 mm)；第9～10天皮下注射促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)(醋酸加尼瑞克，0.25 mg/支，默克雪蘭諾，德國)1支/d，同時(shí)于第9天當(dāng)晚皮下注射艾澤1支，36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。獲卵3枚，2枚進(jìn)行常規(guī)體外受精，獲得胚胎2枚，因子宮內(nèi)膜薄(6.2 mm)未移植，全胚冷凍。

第3次IVF：仍采用微刺激加拮抗劑方案。月經(jīng)周期第3～7天給予口服來曲唑片5 mg/d，其中第5～7天加用Hp-HMG 75 U/d；第8天時(shí)B超監(jiān)測見左側(cè)卵巢2個(gè)卵泡(9.0 mm)，右側(cè)卵巢3個(gè)卵泡(分別為10.0 mm、11.5 mm及12.0 mm)；第8～12天繼續(xù)給予Hp-HMG 75 U/d，第11天B超監(jiān)測見左側(cè)卵巢2個(gè)卵泡(9.5 mm及11.0 mm)、右側(cè)卵巢3個(gè)卵泡(分別為12.0 mm、13.0 mm及14.5 mm)；第11～13天給予GnRH-ant(醋酸加尼瑞克)1支/d，第13天時(shí)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度8.6 mm、左側(cè)卵巢2個(gè)卵泡(10.5 mm及12.0 mm)、右側(cè)卵巢3個(gè)卵泡(分別為17.5 mm、18.0 mm及19.0 mm)，E23 454.3 pmol/L，孕酮(P)2.7 nmol/L。當(dāng)晚皮下注射艾澤1支，36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。進(jìn)行常規(guī)體外受精后獲得胚胎3枚，移植此3枚胚胎。結(jié)局：移植后14 d查血HCG 826.1 U/L，移植后30 d陰道超聲檢查見宮腔內(nèi)2個(gè)孕囊，均可見胚芽及原始胎心搏動(dòng)，提示臨床妊娠。目前患者已順利分娩誕下兩名健康男嬰。

討論類風(fēng)濕患者長期使用免疫抑制劑，可能會(huì)影響卵泡的生長發(fā)育，表現(xiàn)為各級卵泡數(shù)量減少，E2降低、基礎(chǔ)FSH增高，長期應(yīng)用可導(dǎo)致閉經(jīng)、卵巢纖維化等[1]。正在成熟的卵泡受到免疫抑制劑損害時(shí)，E2下降，反饋性刺激FSH分泌增多，促進(jìn)新一組卵泡開始發(fā)育，而發(fā)育中的卵泡對免疫抑制劑敏感性增高，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致對卵巢功能的進(jìn)一步損害[2]。有薈萃分析提示，女性患者發(fā)生性腺損害風(fēng)險(xiǎn)與初始免疫抑制劑治療的年齡及其所接受的累積劑量相關(guān)：卵巢衰竭組的初始用藥年齡明顯高于對照組；使用劑量為8 g/m2時(shí)約50%的患者會(huì)發(fā)生持續(xù)性閉經(jīng)，當(dāng)劑量達(dá)到12 g/m2時(shí)，90%的婦女即使采取保護(hù)措施也無法避免發(fā)生持續(xù)性閉經(jīng)[3]。治療時(shí)間也同累積劑量一樣，與性腺損害程度密切相關(guān)。對于希望保存生殖能力的婦女，應(yīng)嚴(yán)格控制使用劑量且治療時(shí)間應(yīng)控制在6個(gè)月內(nèi)。但即使將累積劑量控制在5 g/m2以內(nèi)，臨床上也有約1/3的患者最終發(fā)展為卵巢功能衰竭。本例患者33歲，已服用免疫抑制劑甲氨蝶呤片長達(dá)7年，基礎(chǔ)FSH升高、AFC下降可診斷為卵巢儲(chǔ)備功能低下，其原因不排除接受免疫抑制劑使用時(shí)間過長、累積劑量過多對卵巢功能造成的損傷所致。

本例患者采用常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)僅3枚，AFC為5，按照歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)診斷為卵巢低反應(yīng)(POR)。有多位學(xué)者曾對POR患者應(yīng)用GnRH-a長方案、GnRH-a短方案及GnRH-ant方案的治療效果進(jìn)行評估。馬延敏等[4]研究顯示，GnRH-ant方案組較其他方案組的促性腺激素(Gn)刺激時(shí)間短，Gn總量與GnRH-a短方案相近但均明顯低于GnRH-a長方案，獲卵數(shù)比GnRH-a短方案多。徐鳳琴等[5]對前次應(yīng)用GnRH-a表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)的43例患者，再次助孕時(shí)應(yīng)用GnRH-ant(醋酸西曲瑞克)，并對兩次指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，GnRH-ant組患者的Gn用量減少、獲卵數(shù)增加、臨床妊娠率增加。肖勁松等[6]檢索了相關(guān)9種雜志，納入731例行IVF治療的POR患者進(jìn)行GnRH-ant與GnRH-a有效性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，質(zhì)量評價(jià)后進(jìn)行Meta分析得出，GnRH-ant組與GnRH-a組比較，Gn刺激天數(shù)較短，Gn用量較低，HCG日子宮內(nèi)膜厚度較高，并且妊娠率較高。這些研究均表明，對于POR患者應(yīng)用GnRH-ant方案相對于GnRH-a長方案和短方案而言，可明顯縮短Gn用藥天數(shù)，且較GnRH-a長方案的Gn用量少。微刺激方案因Gn用量相對較少，對卵巢刺激作用較溫和而常用于POR患者，結(jié)合GnRH-ant使用能抑制LH峰預(yù)防提前排卵。近幾年，微刺激加GnRH-ant方案在POR患者的IVF助孕治療中應(yīng)用較廣[7]。田莉等[8]對前次GnRH-a長方案治療失敗的POR患者(共44個(gè)周期)，分為微刺激(HMG)加GnRH-ant方案組與GnRH-a短方案組，對兩組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示平均Gn用量前者低于后者，臨床妊娠率、胚胎種植率則前者高于后者，差異均有顯著性(P<0.05)。

本例患者在前一次GnRH-a長方案治療失敗后，將方案調(diào)整為微刺激(HMG)加GnRH-ant方案，促排卵初期應(yīng)用來曲唑片，目的是為了提高卵巢顆粒細(xì)胞對Gn的敏感性，減少Gn用量，以提高卵母細(xì)胞質(zhì)量。結(jié)果顯示，調(diào)整方案后的2個(gè)周期里(均為微刺激加拮抗劑方案)，Gn用藥天數(shù)、用量均少于前次的GnRH-a長方案，獲卵數(shù)無明顯差異，但獲得胚胎數(shù)均高于長方案周期，最終成功妊娠并分娩健康嬰兒。分析其原因，可能是與傳統(tǒng)GnRH-a長方案相比，GnRH-ant應(yīng)用時(shí)間較GnRH-a晚，對垂體或卵巢的抑制較少，可能會(huì)增加本身Gn釋放，更接近生理狀況的方式促排卵，改善了卵巢反應(yīng)性，用藥時(shí)間短、獲卵數(shù)增加，最終提高妊娠率。而且微刺激方案對卵巢刺激溫和，可接受性好。因此，微刺激加拮抗劑方案對于POR患者的治療具有一定的優(yōu)勢，是安全、方便的卵巢刺激方案。

臨床上，可以通過以下幾個(gè)措施預(yù)防免疫抑制劑導(dǎo)致的卵巢儲(chǔ)備功能低下：(1)可以根據(jù)病情選擇生殖毒性較小的藥物，如環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，以避免環(huán)磷酰胺所造成較大的生殖毒性。(2)抑制排卵，保護(hù)卵巢功能：免疫抑制劑對活躍的細(xì)胞敏感，對靜止的細(xì)胞不敏感，因此抑制排卵，可以減輕免疫抑制劑的卵巢毒性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，口服避孕藥達(dá)英-35在雌性大鼠中減輕環(huán)磷酰胺(CTX)誘導(dǎo)的性腺毒性的效果明顯[9]。而GnRH-a可以暫時(shí)性地抑制卵巢功能，使卵巢停止排卵、閉經(jīng)并使雌激素水平降至更年期水平[10]。最近發(fā)表的4個(gè)meta分析得出結(jié)論，聯(lián)合使用GnRH-a對防止化療引起的卵巢功能損害有保護(hù)作用，減少卵巢早衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-14]。其保護(hù)機(jī)制包括：① GnRH-a使垂體達(dá)到脫敏狀態(tài)，抑制FSH的分泌，使更多的原始卵泡處在“休眠”狀態(tài)，減少了化療藥物對其的損害；② GnRH-a使垂體脫敏，可能會(huì)使卵巢血流灌注減少，從而減少卵巢接觸的化療藥物劑量；③ GnRH-a可直接延緩阿霉素導(dǎo)致的卵巢顆粒細(xì)胞的損害[15-16]；④ GnRH-a可能上調(diào)抗凋亡因子如鞘氨醇-1-磷酸，從而減少卵巢細(xì)胞的凋亡[17]。近年也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，GnRH-ant和GnRH-a的聯(lián)合應(yīng)用對化療誘導(dǎo)的小鼠卵巢損傷具有一定的保護(hù)作用[18]。

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[編輯：羅宏志]

2016-01-06；

2016-04-07

郝翊，女，北京人，碩士，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

，Email：yexu1001@sohu.com)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.016