葉云，吳日然

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，中山　528403)

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降調(diào)節(jié)對血清抗苗勒管激素水平的影響及其臨床價(jià)值

葉云，吳日然

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，中山528403)

血清抗苗勒管激素(AMH)水平作為評估卵巢儲(chǔ)備能力、預(yù)測卵巢反應(yīng)性的有效指標(biāo)，近年來已成為人類輔助生殖技術(shù)(ART)中的研究熱點(diǎn)之一。垂體降調(diào)節(jié)是控制性促排卵(COH)過程中的重要步驟。本文將對垂體降調(diào)節(jié)是否會(huì)對血清AMH水平產(chǎn)生影響、及其臨床意義和機(jī)制作一綜述。

抗苗勒管激素；垂體降調(diào)節(jié)；控制性促排卵

(JReprodMed2016，25(10)：911-914)

使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRH-a)在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)治療中進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)是控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)過程中的重要步驟，它能有效地預(yù)防早發(fā)黃體生成素峰(luteinizing hormone，LH)，降低周期取消率，改善卵泡發(fā)育的同步性，可在周期中獲得合適數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，有助于提高妊娠率。血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平能有效評估卵巢儲(chǔ)備能力、預(yù)測卵巢反應(yīng)性，已成為人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)近年來研究的熱點(diǎn)。本綜述探討垂體降調(diào)節(jié)是否會(huì)對血清AMH水平產(chǎn)生影響，及其臨床意義和機(jī)制。

一、GnRH-a降調(diào)節(jié)對AMH的影響

在有些研究中，降調(diào)節(jié)后AMH水平是上升的。Jayaprakasan等[1]在2008年進(jìn)行的前瞻性研究納入102例年齡≤40歲，基礎(chǔ)FSH<12 U/L、月經(jīng)規(guī)則、第一次行IVF的患者，使用短效GnRH-a(buserelin，布舍瑞林)降調(diào)，結(jié)果基礎(chǔ)血清AMH值是1.29 μg/L，降調(diào)14 d后是1.55 μg/L，降調(diào)節(jié)使血清AMH上升32%。在王海葉[2]2014年的研究中PCOS患者70例(試驗(yàn)組)，非PCOS患者20例(對照組)，兩組患者均在口服避孕藥(oral contraceptive，OC)周期的第15天開始使用短效GnRH-a(達(dá)必佳)0.05 mg/d，降調(diào)后14～18 d為Gn日，血清 AMH 水平在兩組中Gn日均較Day3 水平升高，PCOS組(8.13土3.48 vs. 7.28土3.20)μg/L對照組(3.83士2.30 vs. 3.04土2.07)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

近年來，更多的研究報(bào)道降調(diào)節(jié)并未改變血清AMH水平。澳大利亞的Marschalek等[5]于2015年報(bào)道，觀察了22例子宮內(nèi)膜異位癥患者使用亮丙瑞林(Leuprolide，抑那通)后的性激素水平改變，其中血清AMH水平(μg/L)在使用前的均值是1.12 [0.60～1.93]，使用亮丙瑞林后的4、8、12周時(shí)均值分別1.25 [0.80～2.45]、1.70 [0.78～3.20]、1.15 [0.62～1.70]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mohamed等[6]的研究中，21例III～I(xiàn)V期子宮內(nèi)膜異位癥患者，在使用長效GnRH-a(戈舍瑞林，Zoladex)3.6 mg 后4周血清AMH水平為(4.5±2.7)μg/L和8周后(3.8±2.3)μg/L，無明顯變化。張曉梅[7]報(bào)道71例接受IVF-ET治療的不孕癥患者，采用長效達(dá)菲林l.25 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)，血清AMH水平基礎(chǔ)(2.06±1.17) μg/L，Gn 5 d(2.02±1.15)μg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2015年孫娜等[8]的研究，71例多囊卵巢綜合患者中，沒有發(fā)生中重度卵巢過度刺激綜合征的患者38例，基礎(chǔ)AMH(3.73±1.81)μg/L，降調(diào)后AMH(3.54±1.65)μg/L，降調(diào)前后血清AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳雅等[9]觀察30例PCOS患者用OC加長效GnRH-a(達(dá)菲林)降調(diào)，bAMH(11. 94±5.01)μg/L，Gn日AMH(12.50±5.50)μg/L，降調(diào)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，血清AMH水平在降調(diào)節(jié)前后是否改變目前仍眾說紛紜，各項(xiàng)研究所使用的降調(diào)藥物、降調(diào)方案和劑量、入組的人群均有不同。2013年王力[10]的研究，拮抗劑方案和激動(dòng)劑方案對血清AMH的影響并無差別。為探究降調(diào)節(jié)后血清AMH上升或是下降是否有一定的規(guī)律可循以及是否和藥物劑型的不同有直接的關(guān)系，我們對黃體期長方案行IVF/ICSI治療患者進(jìn)行了進(jìn)一步的前瞻性研究，符合納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤38 歲(22～38歲)，基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)正常(本中心標(biāo)準(zhǔn)FSH<10 U/L)，月經(jīng)規(guī)則(周期21～35 d)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)在18～23之間，使用黃體期長方案。符合條件的患者隨機(jī)進(jìn)入使用長效GnRH-a的長效組和使用短效GnRH-a的短效組，其中長效組128例患者128個(gè)周期；短效組116例患者116周期，結(jié)果是長效組降調(diào)節(jié)后較降調(diào)節(jié)前輕微下降(3.05±1.81 vs. 3.18±2.14)μg/L，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，短效組降調(diào)節(jié)前、后比較下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.92±2.12 vs. 2.29±1.54)μg/L。這一結(jié)果與前述研究結(jié)果并不一致。使用折線圖觀察，看到降調(diào)節(jié)使基礎(chǔ)血清AMH呈現(xiàn)基礎(chǔ)值高的患者下降、基礎(chǔ)值低的患者上升的發(fā)展趨勢。我們使用受試者工作者特征曲線(ROC曲線)尋找切割點(diǎn)，以進(jìn)一步了解它的變化規(guī)律，得到的結(jié)果是兩組的基礎(chǔ)血清AMH切割點(diǎn)是相近的(2.16 μg/L vs. 2.15 μg/L)。以切割點(diǎn)進(jìn)行再分組，短效GnRH-a組和長效GnRH-a組均呈現(xiàn)：基礎(chǔ)血清AMH小于切割點(diǎn)的，AMH平均值在降調(diào)后上升(P<0.01)。兩組基礎(chǔ)血清AMH大于切割點(diǎn)的，AMH平均值均在降調(diào)后下降(P<0.01)。因此在本組患者中，無論是使用短效GnRH-a還是長效GnRH-a，血清AMH水平降調(diào)節(jié)前后變化規(guī)律是一樣的：基礎(chǔ)血清AMH高于切割點(diǎn)的呈現(xiàn)下降趨勢，低于切割點(diǎn)的呈現(xiàn)上升趨勢[11]。

二、降調(diào)節(jié)后AMH改變的臨床意義

在對于降調(diào)節(jié)引起的血清AMH的變化臨床意義的研究中，Pearrubia等[3]的研究表明，降調(diào)后10+d，Gn的第5天，血清AMH水平更能預(yù)測因卵巢低反應(yīng)而取消周期。2012年楊瑞等[12]報(bào)道降調(diào)后AMH能反應(yīng)卵巢竇卵泡水平，預(yù)測Gn用量，獲卵數(shù)，優(yōu)胚數(shù)。葉云等[4]在2010年的研究結(jié)果顯示：降調(diào)后AMH與卵泡數(shù)、卵母細(xì)胞數(shù)、可利用胚胎數(shù)、使用的總Gn劑量相關(guān)系數(shù)分別為0.507、0.489、0.381、-0.343，(P均<0.01),比降調(diào)前AMH的相關(guān)系數(shù)0.397(P<0.01)、0.305(P<0.01)、0.200(P<0.05)、-0.306(P<0.01)相關(guān)性更強(qiáng)；降調(diào)后及前的AMH與其他指標(biāo)比較，與獲卵數(shù)相關(guān)性更強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)分別0.489(P<0.01)、0.305(P<0.01)。葉云等[11]在2012年的研究中，使用短效GnRH-a組的基礎(chǔ)血清AMH水平切割點(diǎn)是2.16 μg/L，長效GnRH-a組的基礎(chǔ)血清AMH水平切割點(diǎn)是2.15 μg/L。以此切割點(diǎn)為依據(jù)再行分組，長效<2.15 μg/L組內(nèi)共52例患者，降調(diào)后血清AMH水平下降的患者有5例，其基礎(chǔ)血清AMH平均值是(1.41±0.38)μg/L，平均獲卵數(shù)為(7.4±2.5)個(gè)，5例患者當(dāng)中就有2例獲卵數(shù)≤5個(gè)；降調(diào)后血清AMH水平上升的患者有47例，基礎(chǔ)血清AMH平均值是(1.39±0.55)μg/L，低于下降那5例患者的平均值，但平均獲卵數(shù)(13.4±5.1)個(gè)，47例患者中只有2例患者獲卵數(shù)≤5個(gè)。在長效≥2.15 μg/L組共有76例患者，降調(diào)后血清AMH呈現(xiàn)下降的患者61例，其血清AMH平均值(4.65±2.06)μg/L，但平均獲卵數(shù)(13.8±4.6)個(gè)，61例患者中周期獲卵數(shù)≥20個(gè)僅6例；降調(diào)后血清AMH呈現(xiàn)上升的患者15例，基礎(chǔ)血清AMH平均值(3.39±0.89)μg/L，低于下降組，但平均獲卵數(shù)(17.7±6.1)個(gè)，周期獲卵數(shù)≥20個(gè)的15例患者中有6例。短效<2.16 μg/L組51例患者，降調(diào)后血清AMH上升的患者38例，他們的基礎(chǔ)血清AMH平均值是(1.15±0.54)μg/L，平均獲卵數(shù)(10.8±4.5)個(gè)，獲卵數(shù)≤5個(gè)只有5例；降調(diào)后血清AMH下降的患者13例，基礎(chǔ)血清AMH平均值是(1.38±0.36)μg/L，平均獲卵數(shù)只有(5.8±2.1)個(gè)，獲卵數(shù)≤5個(gè)13例中就有4例。短效≥2.16 μg/L組65例患者，降調(diào)后血清AMH下降的患者56例，他們的基礎(chǔ)血清AMH平均值是(4.39±2.00)μg/L，平均獲卵數(shù)(12.5±6.5)個(gè)，獲卵數(shù)≥20個(gè)僅7例；降調(diào)后血清AMH上升的患者9例，基礎(chǔ)AMH平均值(3.45±1.17)μg/L，平均獲卵數(shù)(14.0±4.5)個(gè)，獲卵數(shù)≥20個(gè)9例中就有2例。以上結(jié)果顯示：降調(diào)后血清AMH變化如果符合基礎(chǔ)AMH高于切割點(diǎn)的下降，低于切割點(diǎn)的上升的變化規(guī)律，預(yù)期獲卵數(shù)的結(jié)果更好。過高的AMH預(yù)示卵巢的高反應(yīng)，過低的AMH預(yù)示卵巢的低反應(yīng)[4]。當(dāng)降調(diào)節(jié)使基礎(chǔ)AMH值高的下降，低的上升，呈現(xiàn)出歸中的趨勢，提示合適數(shù)量的卵泡進(jìn)入生長卵泡池，從而獲得適量的卵母細(xì)胞數(shù)。這在臨床工作中有利于個(gè)體化地評價(jià)患者的降調(diào)節(jié)是否適度，對調(diào)整啟動(dòng)劑量從而獲得理想的卵母細(xì)胞數(shù)有著積極的臨床意義。但是由于上述研究病例數(shù)尚少，有待增大樣本的進(jìn)一步研究。

三、GnRH-a對血清AMH水平影響機(jī)制的相關(guān)研究

AMH只由顆粒細(xì)胞分泌，顆粒細(xì)胞的數(shù)量與顆粒細(xì)胞內(nèi)AMH的表達(dá)活性決定了它的水平。目前，降調(diào)節(jié)對血清AMH水平的影響機(jī)制尚未清楚，可以從下面幾個(gè)方面思考：

首先，顆粒細(xì)胞存在GnRH-a受體，GnRH-a直接對卵巢內(nèi)顆粒細(xì)胞AMH蛋白和mRNA的表達(dá)產(chǎn)生影響。到目前為止，相關(guān)報(bào)導(dǎo)為數(shù)不多，而且結(jié)果并不一致：Winkler等[13]的研究是使用GnRH-a(leuprolide acetate，亮丙瑞林)后24 h，人類離體黃素化顆粒細(xì)胞的AMH mRNA表達(dá)上升。Seifer等[14]使用GnRH-a(leuprolide acetate)+HMG組與單用HMG組進(jìn)行比較，觀察到卵泡顆粒細(xì)胞增生較明顯，而且卵泡液內(nèi)的AMH水平明顯降低。Dong 等[15]的研究則是使用GnRH-a (Triptorelin) 48 h后檢測人類離體黃素化顆粒細(xì)胞AMH蛋白和mRNA表達(dá)水平，結(jié)果是用藥前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年張英等[16]報(bào)道，體外培養(yǎng)后的顆粒細(xì)胞，用免疫細(xì)胞化學(xué)方法證明了顆粒細(xì)胞上存在Gn-RH受體(gonadotropin releasing hormone receptor，GnRHR) 的表達(dá)，GnRH-ant 能夠上調(diào)顆粒細(xì)胞分泌AMH。

其次，GnRH-a還可以通過性腺軸間接對AMH分泌產(chǎn)生影響。La Marca等[17]及Hehenkamp等[18]的研究顯示，月經(jīng)周期正常的女性中，整個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)血清AMH水平無顯著波動(dòng)，表達(dá)穩(wěn)定，認(rèn)為血清基礎(chǔ)礎(chǔ)AMH水平是獨(dú)立于下丘腦-垂體-卵巢軸(Hypothalamus-Pituitary-Ovary，H-P-O)的調(diào)節(jié)的，可作為評價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力及卵巢反應(yīng)性的非周期依賴性的血清學(xué)標(biāo)志物。但是，降調(diào)節(jié)主要作用于生長卵泡募集階段。降調(diào)后FSH處于低水平，阻止了卵泡進(jìn)入生長階段，讓更多的卵泡停留在生長池內(nèi)，顆粒細(xì)胞的數(shù)量相應(yīng)增多，增加AMH分泌。已有體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，LH能使黃素化顆粒細(xì)胞AMH的合成顯著增高[19]。早期對小鼠研究表明，F(xiàn)SH下調(diào)AMH及AMHRII的表達(dá)[20]。體外實(shí)驗(yàn)也表明，F(xiàn)SH治療降低了PCOS患者顆粒細(xì)胞AMH的表達(dá)[19]。Lukas-Croisier等[21]的研究發(fā)現(xiàn)將-3068-5’ hAMH-luc與FSH共同溫育36 h后，AMH/MIS基因轉(zhuǎn)錄活性增強(qiáng)。其研究顯示卵泡剌激素(FSH)?-亞單位基因缺陷型小鼠在青春期前的血清中AMH/MIS水平極低，當(dāng)給予重組FSH后，這些小鼠血清中AMH/MIS水平可恢復(fù)正常，提示FSH可能參與了AMH/MIS基因表達(dá)的調(diào)控過程。Pigny等[22]的研究發(fā)現(xiàn)AMH/MIS與FSH呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)SH可能下調(diào)AMH/MIS與AMHII型受體的表達(dá)。雖然上述研究的結(jié)果并不一致，但是可以肯定的是，當(dāng)使用GnRH-a達(dá)到去垂體狀態(tài)，F(xiàn)SH及LH處于低水平，將會(huì)對顆粒細(xì)胞的數(shù)量及顆粒細(xì)胞AMH的表達(dá)產(chǎn)生影響。具體每一位患者在使用GnRH-a后AMH的變化，將是上述各種影響因素作用的綜合反應(yīng)。

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[編輯：谷炤]

Influence of pituitary down-regulation on serum AMH concentration and its clinical value

YE Yun，WU Ri-ran

DepartmentofReproductiveMedicalCenter，TheaffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，ZhongshanofGuangdongProvince，Zhongshan528403

Anti-Müllerian hormone (AMH) has been recently proposed as a marker for ovarian aging and ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation (COH). In recent years，it has become one of the hotspots of the human assisted reproductive technology (ART). Pituitary down-regulation is an important step in the process of COH. This paper discusses whether pituitary down-regulation affects serum AMH level and its clinical significance and mechanism.

Anti-Müllerian hormone (AMH)；Pituitary down-regulation；Controlled ovarian hyperstimulation

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.011

2016-06-26；

2016-08-01

葉云，女，廣東人，主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).