喻 謙，付馨余

夜戴型角膜塑形鏡對(duì)青少年角膜淚膜的影響

喻 謙，付馨余

目的觀察不同屈光度青少年近視患者夜間配戴角膜塑形鏡后的淚膜變化，了解其對(duì)角膜淚膜的影響。方法采用自身對(duì)照研究，收集2014年1月—2015年2月在我院配戴夜戴型角膜塑形鏡的青少年近視患者81例158只眼，其中男51例，女30例，年齡8～15歲，平均年齡（13.6±2.2）歲，按屈光度的不同分為A組（-1.00～-2.50 D）38例74只眼，B組（-2.75～-4.00 D）32例61只眼，C組（-4.25～-6.50 D）11例23只眼。在戴鏡前，戴鏡后7 d，1、3、6個(gè)月五個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)三組進(jìn)行干眼癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、Schirmer I試驗(yàn)（SIT）、角膜熒光素染色檢查，比較戴鏡前后變化。結(jié)果1.干眼癥狀評(píng)分：三組患者戴鏡后7 d時(shí)主觀癥狀評(píng)分均較戴鏡前增高（P＜0.05），戴鏡后1、3、6個(gè)月時(shí)的癥狀評(píng)分較戴鏡前無(wú)明顯變化（P＞0.05）；三組戴鏡前后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.BUT：三組患者戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)的BUT均較戴鏡前明顯縮短（P＜0.05），各時(shí)間點(diǎn)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3.Schirmer I試驗(yàn)：三組戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)SIT數(shù)值較戴鏡前未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05），各時(shí)間點(diǎn)組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P＞0.05）。4.角膜熒光素染色評(píng)分：三組戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)的角膜熒光素染色評(píng)分均較戴鏡前明顯增加（P＜0.05），戴鏡后各時(shí)間組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論青少年佩戴角膜塑形鏡后，淚膜穩(wěn)定性下降，角膜上皮點(diǎn)狀熒光素染色，但不影響淚液的基礎(chǔ)分泌量，戴鏡前應(yīng)重視患者的淚膜相關(guān)評(píng)估，戴鏡后要強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性。

角膜塑形鏡；淚膜

角膜塑形鏡是采用一種特殊逆幾何形態(tài)設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡，在睡覺(jué)時(shí)戴在角膜前部，使角膜彎曲度變平，眼軸縮短，能暫時(shí)性地降低近視度數(shù)，提高裸眼視力。目前已經(jīng)在全球34個(gè)國(guó)家應(yīng)用，大量國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示角膜塑形鏡對(duì)青少年近視能有效地控制近視度數(shù)的增長(zhǎng)[1]。在視力得到提高的同時(shí)，越來(lái)越多的人們開(kāi)始關(guān)注佩戴后的視覺(jué)質(zhì)量，比如長(zhǎng)期佩戴后是否會(huì)干擾角膜表面淚膜的正常生理代謝的問(wèn)題，目前還有待進(jìn)一步研究[2-3]。有研究顯示戴鏡后角膜上皮損傷，角膜前表面形態(tài)和不規(guī)則性改變可促使淚膜的脂質(zhì)層變薄以及淚膜的穩(wěn)定性下降[4]。我們對(duì)近1年在我院驗(yàn)配角膜塑形鏡的青少年近視患者進(jìn)行臨床觀察與研究，評(píng)估長(zhǎng)期佩戴角膜塑形鏡對(duì)淚膜的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月—2015年2月首次在我院配戴夜戴型角膜塑形鏡的青少年近視患者81例158只眼，其中男51例，女30例，年齡8～15歲，平均年齡（13.6±2.2）歲，近視度數(shù)-1.00～6.50 D，平均等效球鏡度為（-3.55±1.10）D，按屈光度的不同分為A組（-1.00～-2.50 D）38例74只眼，B組（-2.75～-4.00 D）32例61只眼，C組（-4.25～-6.50 D）11例23只眼。所有研究對(duì)象排除既往有內(nèi)、外眼手術(shù)史，以及影響淚膜的疾病，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、干眼、角膜炎、眼瞼內(nèi)外翻、Steven-Johnson綜合征等。

1.2 方法

所有患者由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的眼部檢查，包括屈光度檢測(cè)、眼壓、眼底、角膜地形圖、眼軸長(zhǎng)度、角膜厚度。試戴30～60 min，無(wú)不良反應(yīng)后定制鏡片。理想的鏡片為熒光素圖像顯示四弧區(qū)，中心定位良好，活動(dòng)度1～2 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

于戴鏡前，戴鏡后7 d，1、3、6個(gè)月五個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行干眼癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間（tear break-up time，BUT）、Schirmer I試驗(yàn)（Schirmer I test，SIT）、角膜熒光素染色檢查。

干眼癥狀評(píng)分：詢問(wèn)患者有無(wú)干澀感，砂礫感，燒灼感，眼紅，睫毛結(jié)痂感以及晨起眼睛被粘閉感。各癥狀分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別記為0、1、2及3分。

BUT：以10 g/L熒光素鈉溶液滴于結(jié)膜囊內(nèi)，眨眼數(shù)次后在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，從最后一次瞬目后睜眼到角膜出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間即為BUT，取3次的平均值。

SIT：使用標(biāo)準(zhǔn)淚液分泌試紙，將一端反折5 mm置于受檢者下瞼中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，5 min后取出試紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。

角膜熒光素染色評(píng)分：結(jié)膜囊內(nèi)滴入1%熒光素鈉1滴囑患者眨眼3～4次，將角膜從上到下分成四個(gè)區(qū)域，在鈷藍(lán)光下通過(guò)裂隙燈觀察四個(gè)區(qū)域內(nèi)熒光素著染情況。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)染色為0分；散在點(diǎn)狀染色I(xiàn)級(jí)（1分）；中等量角膜點(diǎn)狀染色，Ⅱ級(jí)（2分）；密集角膜點(diǎn)狀染色并融合，Ⅲ級(jí)（3分）；涉及上皮下角膜基質(zhì)浸潤(rùn)伴角膜水腫，Ⅳ級(jí)（4分）。四個(gè)區(qū)域得分相加為整個(gè)角膜熒光素染色評(píng)分，總評(píng)分最高為12分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，戴鏡前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干眼癥狀

戴鏡后7 d三組患者主觀癥狀評(píng)分較戴鏡前明顯增加（P＜0.05）；戴鏡后1、3、6個(gè)月，三組患者主觀癥狀評(píng)分均較戴鏡前無(wú)明顯變化（P＞0.05）。三組戴鏡前后各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 淚膜破裂時(shí)間（BUT）

戴鏡后7 d，1、3、6個(gè)月，三組患者BUT數(shù)值均較戴鏡前明顯縮短（P＜0.05），三組各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 Schirmer I試驗(yàn)（SIT）

三組戴鏡前SIT檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），戴鏡后各時(shí)間SIT數(shù)值較戴鏡前未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05），戴鏡后三組各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 不同屈光度青少年近視患者配戴夜戴型角膜塑形鏡前后BUT結(jié)果（x±s）

2.4 角膜上皮染色

戴鏡后角膜上皮染色病例數(shù)較戴鏡前增多，以I、Ⅱ級(jí)級(jí)染色為主。三組戴鏡前熒光素染色評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），戴鏡后7 d，1、3、6個(gè)月三組的角膜熒光素染色評(píng)分均較戴鏡前明顯增加（P＜0.05）。戴鏡后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)角膜熒光素染色評(píng)分組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。停戴2～3 d及局部點(diǎn)用人工淚液后，所有病例角膜熒光素染色均轉(zhuǎn)為陰性。

表3 不同屈光度青少年近視患者配戴夜戴型角膜塑形鏡前后SIT結(jié)果（x±s）

表4 不同屈光度青少年近視患者配戴夜戴型角膜塑形鏡前后角膜熒光素染色評(píng)分（x±s）

3 討論

角膜塑形鏡矯正近視和控制近視發(fā)展的作用已越來(lái)越得到業(yè)界人士的肯定。角膜塑形鏡矯正近視的作用機(jī)制為：鏡片采用反幾何的設(shè)計(jì)方式，使鏡片的光學(xué)區(qū)后表面較前表面平坦，反轉(zhuǎn)弧區(qū)比光學(xué)區(qū)陡6～12 D，鏡片與角膜前表面之間有一小裂隙，對(duì)角膜產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用。戴鏡后通過(guò)鏡片的機(jī)械壓迫作用，眼瞼活動(dòng)對(duì)鏡片的按摩作用，鏡片下淚液的液壓作用等可以改變角膜形態(tài)，從而影響屈光度的改變、降低近視屈光度、提高裸眼視力[5-6]。Bemtsen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡后淚膜的穩(wěn)定性下降導(dǎo)致高階像差增大，引起視覺(jué)質(zhì)量下降。因此，在配戴角膜塑型鏡期間，淚液無(wú)論在矯治原理、矯治效果還是生理功能方面均起著重要作用。我們選擇青少年近視患者作為研究對(duì)象，分析夜配戴角膜塑型鏡對(duì)眼表及淚液的影響，以進(jìn)一步探討誘導(dǎo)淚液變化的相關(guān)機(jī)制。

我們研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡后BUT較戴鏡前減少，但是不同屈光度組間無(wú)差異，這說(shuō)明青少年近視患者配戴角膜塑型鏡后淚膜穩(wěn)定性降低。有研究表明淚膜穩(wěn)定性除了受脂質(zhì)層厚度變化的影響外，其他因素也會(huì)對(duì)其造成影響，Itoh等[8]認(rèn)為配戴硬性角膜接觸鏡后淚液穩(wěn)定性下降，與淚液黏蛋白和角膜上皮受損傷有關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)BUT的減少和屈光度的高低無(wú)關(guān)聯(lián)。戴鏡前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)SIT的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅僅在初次試戴鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)有淚液分泌量增多，主要是在配戴硬性角膜接觸鏡時(shí)，由于角膜神經(jīng)纖維受到刺激，產(chǎn)生反射性流淚，但很快患者就進(jìn)入適應(yīng)狀態(tài)，癥狀消失，同樣也與屈光度高低無(wú)明顯關(guān)系。謝培英等[9]的研究認(rèn)為軟鏡配戴者隨戴鏡時(shí)間的延長(zhǎng)，淚液量逐漸減少，而配戴硬鏡對(duì)淚液的分泌影響不大。本研究發(fā)現(xiàn)配戴夜戴型角膜塑型鏡片對(duì)淚液分泌量影響較小，與其研究結(jié)果一致。王冰鴻等[10]認(rèn)為過(guò)夜配戴角膜塑形鏡后淚液穩(wěn)定性下降是由于鏡片采用夜間配戴，眼瞼閉合后與外界空氣隔絕，缺少瞬目動(dòng)作，使得存在于鏡片和角膜之間的淚液缺乏流動(dòng)，物質(zhì)交換受阻導(dǎo)致角膜缺氧而引起角膜上皮點(diǎn)染。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著戴鏡后時(shí)間越長(zhǎng)，角膜上皮點(diǎn)染例數(shù)增多，BUT值越小，淚膜越不穩(wěn)定。但經(jīng)過(guò)停戴及局部點(diǎn)用人工淚液后，角膜上皮會(huì)很快修復(fù)。

綜上所述，夜戴型角膜塑形鏡未明顯影響淚液的基礎(chǔ)分泌量，在戴鏡后早期淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜變薄，角膜上皮受損，患者會(huì)主訴異物感，流淚，但是隨著戴鏡時(shí)間延長(zhǎng)，患者主訴不適癥狀消失，所以為了盡量減少戴鏡后干眼癥狀或角膜缺氧等并發(fā)癥的發(fā)生，戴鏡前應(yīng)重視患者的淚液相關(guān)評(píng)估，戴鏡后應(yīng)適當(dāng)加用人工淚液幫助淚膜的修復(fù)。

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Effect of overnight orthokeratology on corneal tear film of juven ile

YU Qian,FU Xinyu.
The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China

OBJECTIVE To investigate the effect of wearing orthokeratology at night-time on tear film stability in juvenile with myopia.METHODSFromJanuary2014toFebruary2015,81juvenilepatients(158eyes)withmyopiawearingorthokeratology(forovernightwear)wereincluded,inwhichfifty-onepatientsweremale,thirtywerefemale. The patients aged between 8 and 15(average age was 13.6±2.2).All cases were evaluated by dry eye symptoms score, break-up time(BUT)and schiemer I test(SIT)before,and 7 days,1 month,3 months and 6 months after wearing. RESULTS Dry eye subjective symptom score of all patients at day 7 after wearing was significantly higher than the pre-wearing score(P＜0.05).However,the scores of all participants at 1 month,3 month,6 month after wearing showed no statistical difference compared with counterparts before wearing(P＞0.05).Also,there was no significant difference of the score between three groups at every time point(P＞0.05).In each group,BUT of patients became shorter after wearing the lens regardless of the time point(P＜0.05).But there were no significant differences between groups at each time point(P＞0.05).The SIT of all groups did not change statistically after wearing(P＞0.05).And inter-group comparison at all post-wearing time points showed no significant differences(P＞0.05).The corneal fluorescein staining scores of all groups increased significantly after wearing(P＜0.05)while comparisons between groups at every post-wearing time point indicated no statistical differences(P＜0.05).CONCLUSIONS Orthokeratology decreased tear film stability and caused corneal epithelial fluorescein staining,but it did not change the basic secretion of tear.The tear film situation of patients should be evaluated before wearing orthokeratology，and the importance of regular examination should be emphasized after wearing the lens.

orthokeratology;tear film

圖分類號(hào)：R778.3

B

1002-4379（2016）06-0379-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.008

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，成都610500

喻謙，E-mail：YuQian7710@sina.com