李婷婷，李志勇，高 嵩

“通經(jīng)明目”針刺法對青光眼和非青光眼患者即刻眼壓影響的臨床觀察

李婷婷1，李志勇2，高 嵩2

目的觀察“通經(jīng)明目”針刺法對青光眼和非青光眼患者即刻眼壓的影響。方法納入青光眼患者38例（73只眼），包括外傷性青光眼、非外傷性繼發(fā)性青光眼、原發(fā)性開角型青光眼、抗青光眼術(shù)后殘余性青光眼、慢性閉角型青光眼；同期納入除外青光眼的眼病患者84例（159只眼），包括缺血性視神經(jīng)病變、視疲勞、麻痹性斜視、視神經(jīng)萎縮、黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、虹膜炎、眼底動脈硬化、視網(wǎng)膜靜脈阻塞。對兩組患者施行“通經(jīng)明目”針刺法，主穴取上睛明、上明、球后、承泣等眶內(nèi)穴，配穴取百會、四神聰、太陽、攢竹、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交等，留針30 min。針刺前及針刺后即刻測量眼壓，自身配對比較針刺前后的眼壓變化。結(jié)果1.青光眼組：針刺后即刻，原發(fā)性開角型青光眼眼壓較針刺前有統(tǒng)計學意義的降低（P=0.001），外傷性青光眼較針刺前明顯升高（P=0.019），其余類型青光眼針刺前后變化不大（P＞0.05）。2.非青光眼組：僅視疲勞針刺后眼壓較針刺前略有升高（P=0.032），其余納入眼病針刺前后眼壓未見明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論“通經(jīng)明目”針刺法對不同眼病患眼的眼壓作用不同，適用于原發(fā)性開角型青光眼，慎用于外傷性青光眼，而對于非青光眼眼疾一般可以放心針刺，不用顧慮對眼壓的影響。

“通經(jīng)明目”針刺法；即刻眼壓；青光眼；非青光眼

臨床上很多疾病會引起高眼壓，高眼壓引起的眼底損害是不可逆，所以在臨床治療疾病中控制眼壓很重要。李志勇主任醫(yī)師總結(jié)數(shù)十年經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)“通經(jīng)明目”針刺法對多種疾病引起的高眼壓有調(diào)節(jié)作用，為全面了解該療法對眼壓的影響，我們對一組接受“通經(jīng)明目”針刺法治療，病種涉及青光眼及非青光眼患者的針刺后即刻眼壓進行了比較觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2012年10月—2014年10月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科門診及病房診治的確診青光眼患者和非青光眼眼病患者。青光眼患者38例（73只眼），其中外傷性青光眼2例（4只眼），非外傷性繼發(fā)性青光眼9例（17只眼），原發(fā)性開角型青光眼15例（29只眼），抗青光眼術(shù)后殘余性青光眼7例（13只眼），慢性閉角型青光眼6例（10只眼）；非青光眼患者84例（159只眼），其中缺血性視神經(jīng)病變14例（28只眼）；視疲勞10例（19只眼）；麻痹性斜視19例（38只眼）；視神經(jīng)萎縮20例（38只眼）；黃斑病變8例（13只眼）；糖尿病視網(wǎng)膜病變3例（6只眼）；虹膜炎4例（6只眼）；眼底動脈硬化3例（6只眼）；視網(wǎng)膜靜脈阻塞3例（5只眼）。所有患者年齡在19～81歲之間，針刺前眼壓最低9.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高39 mm Hg。

青光眼診斷標準[1]：（1）有青光眼的視野改變（旁中心暗點、鼻側(cè)階梯狀暗點、弓形暗點）。（2）視盤改變：視杯/視盤（C/D）＞0.6，血管爬行，兩眼不對稱，特別是垂直徑的擴大。（3）眼壓＞21 mm Hg，或眼壓控制不穩(wěn)定。

非青光眼組的定義：非青光眼的眼病包含很多眼底病、眼肌病等，排除各型青光眼病變及高眼壓癥者。

青光眼組納入標準：（1）符合青光眼診斷標準的患者；（2）經(jīng)藥物或手術(shù)治療，眼壓控制情況不定的青光眼患者（包括眼壓控制不佳及控制平穩(wěn)的患者）；（3）年齡在18歲以上，85歲以下的患者。

非青光眼組納入標準：（1）符合缺血性視神經(jīng)病變、視疲勞、麻痹性斜視、視神經(jīng)萎縮、黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、虹膜炎、眼底動脈硬化、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等診斷標準的患者；（2）眼壓正常，在10～21 mm Hg之間者；（3）年齡在18歲以上，85歲以下者。

1.2 針刺方法

采用華佗牌針灸針0.25 mm×40 mm（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。主穴取患側(cè)上睛明、上明、球后、承泣等眶內(nèi)穴，不行任何手法，留針30 min；配穴取百會、四神聰，雙側(cè)太陽、攢竹、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交等，行針用平補平瀉法，得氣為度，留針30 min。

1.3 眼壓測量

采用拓普康非接觸眼壓計（CT 80A），測量精度為1 mm Hg。由同一醫(yī)生測量針刺前后5 min內(nèi)的眼壓，連續(xù)測量3次，取算術(shù)平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件，計量資料以x±s表示，針刺前后自身比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 青光眼組針刺前后眼壓變化

青光眼組73只眼，針刺前眼壓（17.20±5.73）mm Hg，針刺后眼壓（16.31±4.97）mm Hg，前后差異有統(tǒng)計學意義（配對t檢驗，t=2.294，P=0.025）。不同類型青光眼針刺前后眼壓情況見表1，針刺后即刻，原發(fā)性開角型青光眼眼壓較針刺前有統(tǒng)計學意義的降低（t=3.590，P=0.001），外傷性青光眼較針刺前明顯升高（t=4.600，P=0.019），其余類型青光眼針刺前后變化不大（P＞0.05）。

2.2 非青光眼組針刺前后眼壓變化

非青光眼組159只眼，針刺前眼壓（14.16± 2.47）mm Hg，針刺后眼壓（14.43±2.74）mm Hg，前后差異無統(tǒng)計學意義（配對t檢驗，t=1.585，P=0.115）。不同類型非青光眼性眼病針刺前后眼壓情況見表2，僅視疲勞針刺后眼壓較針刺前略有升高（t=2.330，P=0.032），其余納入眼病針刺前后眼壓未見明顯變化（P＞0.05）。

表1 不同類型青光眼針刺前及針刺后即刻眼壓情況（x±s）

表2 各種非青光眼性眼病針刺前及針刺后即刻眼壓情況（x±s）

3 討論

3.1 針刺對眼壓的即刻影響

針刺可以降低原發(fā)性開角型青光眼的眼壓，推測其可能的機制包括：首先，針刺可使房水排出量增加，對房水生成率無影響[2]；其次，朱海[3]等研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠通過恢復(fù)小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)，以改善小梁網(wǎng)功能，進而增加房水的排出量，以起到降眼壓作用；此外，β-內(nèi)啡肽作為一種體液內(nèi)分泌因素在針刺降眼壓的調(diào)節(jié)過程中可能發(fā)揮著重要作用，即β-內(nèi)啡肽升高，可以降低眼壓[4]。原發(fā)性開角型青光眼中醫(yī)屬“青風內(nèi)障”范疇，目前的治療仍以降眼壓為主，以減輕癥狀和減少視神經(jīng)及視野的損害。

針刺可以升高外傷性青光眼的眼壓。從查看相關(guān)文獻可知，外傷性青光眼的是由不同原因的眼部外傷引起的青光眼，其發(fā)病機制包括外傷引起前房出血，血液中的紅細胞和其分解物及炎癥細胞機械性阻塞小梁網(wǎng)，或有血塊直接阻塞瞳孔或者房角，或者小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)被破壞較重，進而使房水外流減少，引起高眼壓[5]?，F(xiàn)缺乏其他針刺對外傷性青光眼影響的實驗及臨床研究，但本研究提示，在臨床上，對于外傷性青光眼的患者，應(yīng)該慎用“通經(jīng)明目法”針刺治療。

慢性閉角型青光眼是由于周邊虹膜造成房角全部或部分關(guān)閉，房水流出受阻，從而導(dǎo)致眼壓升高的一種疾病。臨床研究[6]表明針刺降的眼壓作用源于改變了房水引流系統(tǒng)的功能狀態(tài)，故對單純性青光眼有效，但針刺治療不能改變房角狀態(tài)，而閉角型青光眼的房水外流阻力主要是由于房角狹窄或關(guān)閉，故針刺治療效果不佳。

非外傷性繼發(fā)性青光眼是由于某些眼病或全身疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出路受阻而引起眼壓增高的一組疾病。由于原發(fā)病不同，青光眼臨床表現(xiàn)各異。針對病因是治療非外傷性繼發(fā)性青光眼的重要原則，同時需要關(guān)注眼壓的變化以防高眼壓對視神經(jīng)造成不可逆的損害。本研究發(fā)現(xiàn)針刺對非外傷性繼發(fā)性青光眼的即刻眼壓沒有明顯影響，據(jù)臨床分析有很大原因是因為造成非外傷性繼發(fā)性青光眼的機制不同。例如在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)對于新生血管性青光眼，針刺降眼壓效果明顯。新生血管性青光眼主要病因是視網(wǎng)膜彌漫性缺血，而針刺可以改善青光眼患者眼底血液流變[7]。但是對于晶狀體性青光眼，針刺降眼壓效果不明顯，分析其機制主要是患者晶狀體囊膜通透性增加，前后徑變厚，虹膜前移造成瞳孔阻滯、前房變淺、房角關(guān)閉，進而導(dǎo)致青光眼[8]。主要病因在于晶狀體的形態(tài)發(fā)生改變，而針刺改變不了晶狀體的形態(tài)。

有些原發(fā)性青光眼患者在經(jīng)過抗青光眼手術(shù)治療后，眼壓未得到控制，視力和視功能可能繼續(xù)損害，此類青光眼被稱為殘余性青光眼，是各種抗青光眼手術(shù)的固有并發(fā)癥，發(fā)生可達6.7%[9]。有臨床研究[10]證明曲伏前列腺素被應(yīng)用于殘余性青光眼的治療中并取得了滿意的效果，它可通過提高房水流出易度，增加葡萄膜鞏膜通路房水外流來降低眼壓。而針刺降眼壓的機制主要是通過恢復(fù)和改善小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)與功能，進而增加房水的排出量，作用靶點不同有可能是針刺對其眼壓影響不大的原因。

既往缺乏關(guān)于針刺治療對非青光眼疾病眼壓的影響，特別是眼底病、眼外肌病和相關(guān)功能性疾病的研究，本研究收集非青光眼性眼病患者84例（159只眼）。其中缺血性視神經(jīng)病變14例（28只眼），視疲勞10例（19只眼），麻痹性斜視19例（38只眼），視神經(jīng)萎縮20例（38只眼），黃斑病變8例（13只眼），糖尿病視網(wǎng)膜病變3例（6只眼），虹膜炎4例（6只眼），眼底動脈硬化3例（6只眼），視網(wǎng)膜靜脈阻塞3例（5只眼）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺可以升高視疲勞患者的眼壓，而對于其他疾病的眼壓影響很小。視疲勞中醫(yī)稱為“肝勞”，在《千金要方》中記載“讀書、博弈過度而傷目者，謂肝勞”。其發(fā)病機理可歸納為屈光不正，眼外肌肌力不平衡，調(diào)節(jié)、輻輳功能障礙，干眼癥，副交感神經(jīng)和視皮層的興奮性增加，以及由于當眼球長期處于緊張狀態(tài)時，眼外肌和睫狀肌代謝增加，造成的代謝廢物和氧自由基積累等[11]。視疲勞眼針刺后眼壓升高，推測其原因為：針刺可以改善眼部供血，使血液灌流和排出量均增加[12]，增加眼部靜脈的回流，尤其是睫狀前靜脈，從而影響眼壓，其升高眼壓的作用大于降低眼壓的作用，故使眼壓升高。

3.2 通經(jīng)明目法

視路系統(tǒng)屬中醫(yī)的“目系”范疇，經(jīng)脈中足三陽經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，手少陽三焦經(jīng)，手少陰心經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)的正經(jīng)或其支脈均與目系相連，針刺治療可以通過刺激經(jīng)脈穴位直接作用于目系本身，所以目系疾病應(yīng)該配合針刺療法[13]。本研究在總結(jié)前人的經(jīng)驗和臨床實踐[14]的基礎(chǔ)上，采用通經(jīng)明目法，選取眼局部的穴位作為主穴，分別為上睛明、上明、球后、承泣等，同時選用頭頂及四肢穴，即百會、四神聰、太陽、攢竹穴、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交等作為配穴進行治療，以疏通經(jīng)脈，運行氣血，滋潤、濡養(yǎng)眼部，使眼睛受血而能視。主穴中的上睛明，位于睛明穴之上，由于此穴的疼痛和出血較睛明穴少，常作為睛明穴代替穴使用。上明，位于在面額部，在眉弓中點，眶上緣之下，屬于經(jīng)外奇穴，從解剖上在眼輪匝肌中，淺層有眶上神經(jīng)分布，深層有面神經(jīng)顳支和額動脈分布。眶上神經(jīng)是三叉神經(jīng)的第一支，所以針刺上明會有明顯的止痛效果。球后也為經(jīng)外奇穴，分布有面神經(jīng)分支，眶下神經(jīng)和眶下動、靜脈，并且其后部相當于睫狀神經(jīng)節(jié)部位。承泣，其下布有眶下神經(jīng)、面神經(jīng)、動眼神經(jīng)的分支[15]。關(guān)于配穴，采用眶內(nèi)穴和眼周穴相配合的方法，并且根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，采用上下、遠近配穴的方法，太陽，為經(jīng)外奇穴，穴位下面是三叉神經(jīng)和睫狀神經(jīng)節(jié)匯聚之處，是臨床最常用的眼局部的穴位，與眼睛的關(guān)系密切，《圣濟總錄》曰：“太陽穴，不可傷，傷即令人目枯?！睌€竹穴處分布有下額肌、皺眉肌和額動、靜脈以及額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支?！夺樉拇蟪伞吩唬骸爸髂?，視物不明，淚出目眩，瞳子癢，目瞢，眼中赤痛及瞼瞤動不得臥。”因此攢竹不僅可以治療眼瞼瞤動等眼肌病，也可以治療視物不明等眼內(nèi)疾病。綜合上明、球后兩眶內(nèi)穴，有通絡(luò)止痛、行氣活血的作用，可以改善眼睛局部血液循環(huán)。而針刺攢竹、太陽等眼周穴，可通過刺激末梢神經(jīng)，使神經(jīng)沖動傳到大腦皮層的相應(yīng)區(qū)域，進而減弱和抑制了原來的病理興奮灶，使大腦皮層細胞的興奮和抑制趨于平衡，從而達到降眼壓的目的[16]。

針刺在降眼壓的同時，還可減輕癥狀，又無藥物降眼壓引起的毒副作用，對臨床治療原發(fā)性開角型青光眼有積極的指導(dǎo)作用。路明[17]等研究認為針刺降眼壓作用在出針時已起效，且出針后30 min內(nèi)作用持續(xù)存在，針刺適用于藥物敏感度過低和藥物過敏的青光眼患者。對于一些眼病在運用“通經(jīng)明目法”針刺后出現(xiàn)眼壓升高的想象，尚有待于進一步觀察或基礎(chǔ)研究的證實。

“通經(jīng)明目法”針刺治療對不同證型的青光眼和非青光眼即刻眼壓均有不同的調(diào)節(jié)，其中對原發(fā)性開角型青光眼，有顯著的即刻降低眼壓的效果；對外傷性青光眼、視疲勞有升眼壓的效果；對其他類型的青光眼和非青光眼的眼壓作用不明顯。此次研究表明在臨床使用“通經(jīng)明目”針刺療法時要進行更加準確的辨病和辨證，對于原發(fā)性開角型青光眼要積極采取“通經(jīng)明目法”針刺配合治療以提高療效，減少高眼壓對視神經(jīng)的損害；對于某些疾病例如外傷型青光眼，應(yīng)慎用此法以避免造成眼底和視野損害的可能；而對于非青光眼眼疾一般可以放心針刺，不用顧慮其對眼壓的影響。

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Effects of acupuncture by unblocking the meridian and improving vision method on immediate in-traocular pressure in patients with and without glaucoma

LI Tingting,LI Zhiyong,GAO Song.
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

OBJECTIVE TTo observe effects of acupuncture by unblocking the meridian and improving vison method on immediate intraocular pressure in patients with and without glaucoma.METHODS Data were collected from a variety of types of 38 glaucoma patients(73 eyes),and 84 no-glaucoma patients(159 eyes).Observed and compared the intraocular pressure before and after acupuncture by unblocking the meridian and improving vision.RESULTS(1)The effect of the"unblock the meridian to improve vision"acupuncture on glaucoma immediate intraocular pressure was statistically significant(P<0.05),which could make the primary open-angle glaucoma intraocular pressure reduced,the traumatic glaucoma intraocular pressure increased,and the reduction and increase were statistically significant(P<0.01 or P<0.05),while could make chronic angle-closure glaucoma,secondary glaucoma,glaucoma postoperative residual glaucoma small change ranges that had no statistical significance (P>0.05).(2)On the whole,the unblocking the meridian and improving vison acupuncture for no-glaucoma immediate intraocular pressure had small change ranges(P>0.05).But this acupuncture could make asthenopia's immediate intraocular pressure increased which had statistical significance(P<0.05).And for other ophthalmology and eye muscle disease,the intraocular pressure changes before and after the needle had no statistical significance(P> 0.05).CONCLUSIONS The effects of unblocking the meridian and improving vison acupuncture treatment on glaucoma and no-glaucoma intraocular pressure were different,which could make the primary open-angle glaucoma intraocular pressure reduced and make the traumatic glaucoma and asthenopia's intraocular pressure increased.For the primary open-angle glaucoma,we should take the acupuncture treatment to improve curative effect,and reduce high intraocular pressure on the optic nerve damage.In the treatment of the traumatic glaucoma, we should be careful with this acupuncture treatment to avoid the possibility of retinal and optic nerve damage.Inthe treatment of a variety of types of no-glaucoma,we could assured the acupuncture treatment without worrying about the effects on intraocular pressure.

unblocking the meridian and improving vison acupuncture;immediate intraocular pressure; glaucoma;no-glaucoma

R775

B

1002-4379（2016）06-0368-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.06.005

1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193

2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300192

李志勇，E-mail：lizhiyongtj123@sina.com