王驥，魏勝程，于銳，姜軍，曲春城

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

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電生理監(jiān)測(cè)下經(jīng)顳下鎖孔入路手術(shù)切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤效果觀察

王驥，魏勝程，于銳，姜軍，曲春城

(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

目的總結(jié)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)下應(yīng)用顳下鎖孔入路手術(shù)治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇巖斜區(qū)上段腦膜瘤7例，采用耳前直切口顳下鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)治療，上抬顳葉后循巖骨走行切開(kāi)小腦幕，對(duì)中上斜坡腦膜瘤予以完全切除。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)。結(jié)果 7例患者中，達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除6例，1例由于腫瘤廣泛侵及海綿竇及后顱窩，行Simpson Ⅱ級(jí)切除。7例術(shù)中均無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)損傷。1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑車(chē)神經(jīng)與小腦幕無(wú)法分離而切斷滑車(chē)神經(jīng)，術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀。7例術(shù)后均無(wú)新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，無(wú)手術(shù)感染及皮下積液發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)下經(jīng)顳下鎖孔入路手術(shù)治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤可達(dá)到較好的切除效果，并可避免對(duì)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)的損傷。

顳下鎖孔入路；巖斜區(qū)；腦膜瘤；電生理監(jiān)測(cè)

巖斜區(qū)腦膜瘤是指腫瘤基底位于后顱窩上2/3斜坡和內(nèi)聽(tīng)道以?xún)?nèi)巖骨嵴的腦膜瘤[1]，位置深在，常累及多條腦神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)顯露困難，手術(shù)難度大，對(duì)腫瘤的全切率較低。既往對(duì)巖斜區(qū)上段腦膜瘤通常采用顳下入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路手術(shù)切除，對(duì)巖斜區(qū)中下段腦膜瘤采用乙狀竇前入路切除，但以上手術(shù)入路均需要磨除巖骨的部分骨質(zhì)，特別是乙狀竇前入路，需要將巖骨后部骨質(zhì)磨除，骨質(zhì)缺損大，術(shù)后腦脊液漏及皮下積液發(fā)生率高。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠明顯減少手術(shù)造成的不可逆神經(jīng)損傷，最大程度地保留患者的神經(jīng)功能，改善預(yù)后。2012年1月以來(lái)，我們?cè)谛g(shù)中電生理監(jiān)測(cè)下，采用耳前直切口顳下鎖孔入路手術(shù)治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤7例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料巖斜區(qū)上段腦膜瘤患者7例，男3例、女4例，年齡30～60歲、平均51歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈，其中4例表現(xiàn)為一側(cè)陣發(fā)性頭痛，自顳部向頭頂部放射；患側(cè)聽(tīng)力下降1例；突眼1例；復(fù)視2例；一側(cè)眼球活動(dòng)受限2例。術(shù)前均行MRI檢查，測(cè)量瘤體長(zhǎng)徑為3.5～6.0 cm、平均4.2 cm。腫瘤基底累及上斜坡與小腦幕交界3例，累及上中斜坡2例，其中1例侵及海綿竇內(nèi)。

1.2手術(shù)方法均行電生理監(jiān)測(cè)下顳下鎖孔入路腦膜瘤切除術(shù)。均采用耳前直切口，患者取仰臥位，患側(cè)肩部上抬10°～15°，根據(jù)病灶位置使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°～80°，使顴弓處于水平位。皮膚切口起自于耳前1 cm顴弓下緣，垂直向上延長(zhǎng)5～7 cm。逐層切開(kāi)皮膚及顳肌，骨膜下剝離，雙關(guān)節(jié)乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)，顱骨鉆孔，銑刀形成骨窗，直徑為3～4 cm，以磨鉆磨除骨窗下緣的少量骨質(zhì)至中顱窩底，下緣要求平顴弓根部，骨窗后緣在外耳孔前1 cm。術(shù)中注意勿損傷穿過(guò)顴弓下方近下頜關(guān)節(jié)處的面神經(jīng)分支。剪開(kāi)硬腦膜后，以腦壓板輕抬顳底，釋放腦脊液降低腦壓，逐漸深入，至小腦幕游離緣，若腫瘤突出于幕上，此時(shí)即可顯露腫瘤。腫瘤基底常位于小腦幕與上斜坡交界處的硬膜，自滑車(chē)神經(jīng)后方將小腦幕游離緣切開(kāi)，顯露腫瘤，若腫瘤向下延伸至內(nèi)聽(tīng)道下方，則需要磨除巖骨弓狀隆起至破裂孔之間的部分骨質(zhì)，骨質(zhì)磨除后，可顯露至頸靜脈孔水平。分離腫瘤基底及腦干，分塊切除腫瘤。腫瘤常包繞基底動(dòng)脈及其分支和動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，沿蛛網(wǎng)膜層分離以減少對(duì)血管神經(jīng)的損傷。海綿竇區(qū)手術(shù)時(shí)，首先確認(rèn)動(dòng)眼神經(jīng)入海綿竇處，在其前或后方切開(kāi)海綿竇壁，以防動(dòng)眼神經(jīng)損傷，切除時(shí)如出血洶涌時(shí)以明膠海綿或止血紗布填塞止血。腫瘤切除后一般不放置引流，縫合硬膜，骨瓣回置。

1.3術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)術(shù)中采用Medtronic kepoint四導(dǎo)監(jiān)測(cè)設(shè)備，行體感誘發(fā)電位及肌電圖監(jiān)測(cè)。其中肌電圖監(jiān)測(cè)的導(dǎo)聯(lián)為三叉神經(jīng)的咀嚼肌、面神經(jīng)的眼輪匝肌和口輪匝肌及副神經(jīng)的斜方肌或胸鎖乳突肌。術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)時(shí)，以潛伏期延長(zhǎng)10%和(或)波幅降低50%作為報(bào)警參考[2]，及時(shí)提醒醫(yī)師手術(shù)注意。肌電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，如術(shù)中出現(xiàn)異常放電，則提示術(shù)中操作可能牽拉或機(jī)械刺激到相應(yīng)的顱神經(jīng)，及時(shí)提醒術(shù)者注意。

1.4療效評(píng)價(jià)腫瘤的切除程度根據(jù)Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：腫瘤全切，并切除腫瘤累及的硬膜及顱骨；Ⅱ級(jí)：腫瘤全切，并電灼腫瘤附著硬膜；Ⅲ級(jí)：腫瘤全切，腫瘤附著的硬膜未做任何處理；Ⅳ級(jí)：腫瘤部分切除；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行臨床觀察、隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

7例患者中，6例達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除，1例由于腫瘤廣泛侵及海綿竇及后顱窩，行Simpson Ⅱ級(jí)切除。7例術(shù)中均無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)損傷。1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑車(chē)神經(jīng)與小腦幕無(wú)法分離而切斷滑車(chē)神經(jīng)，術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀。7例術(shù)后均無(wú)新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，無(wú)手術(shù)感染及皮下積液發(fā)生。

3　討論

后顱窩腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的10%，其中巖斜區(qū)腦膜瘤占50%左右[3]。由于后顱窩腦膜瘤部位深在，且與重要神經(jīng)血管相鄰，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)預(yù)后較以往有了明顯提高，手術(shù)死亡率明顯下降，但仍存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，包括腦神經(jīng)損傷、腦脊液漏等，特別是術(shù)后聽(tīng)力障礙、面癱、眼球活動(dòng)障礙等，給患者生活帶來(lái)較大影響[4,5]。手術(shù)治療的目標(biāo)是在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，以最小的創(chuàng)傷對(duì)腫瘤全切除，以減少?gòu)?fù)發(fā)，降低手術(shù)并發(fā)癥[6]。

根據(jù)巖斜區(qū)腦膜瘤的位置及腫瘤大小可采取不同的手術(shù)入路，常用的手術(shù)入路有傳統(tǒng)顳下入路和乙狀竇前入路[7]。傳統(tǒng)顳下入路適用于切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤，將顳肌向顴弓外下方翻轉(zhuǎn)，手術(shù)通過(guò)顳肌反折緣和顳葉底面之間的間隙進(jìn)行操作，切開(kāi)小腦幕可顯露腦干腹外側(cè)面和基底動(dòng)脈向下至三叉神經(jīng)根水平[8]。此入路視線受顳肌發(fā)達(dá)程度的影響，觀察鞍上方向時(shí)受限。傳統(tǒng)顳下入路可通過(guò)去除顴弓增加對(duì)上方的海綿竇外側(cè)壁、鞍區(qū)的顯露，對(duì)基底動(dòng)脈分叉部和三腦室底結(jié)構(gòu)也有良好的顯露效果。但去除顴弓增加了手術(shù)操作和醫(yī)源性損傷，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，且可能引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如面神經(jīng)顳支損傷、術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、腮腺損傷和容貌受損等[9]。

乙狀竇前入路適用于切除中上巖斜區(qū)及范圍較大的腫瘤[10]。開(kāi)顱時(shí)需要暴露全部乳突和枕鱗外側(cè)2/3，磨除巖骨后部骨質(zhì)，乳突需要全部磨除，骨窗形成后可暴露自巖上竇至頸靜脈之間和乙狀竇前方硬腦膜。乙狀竇前入路可較好地自側(cè)方顯露中上斜坡，而且術(shù)中可將乙狀竇向后方牽開(kāi)，增加操作空間，對(duì)中上巖斜區(qū)的腫瘤顯露較好[11]，但開(kāi)顱時(shí)需要做幕上下聯(lián)合開(kāi)顱，巖骨后部需要磨除，骨質(zhì)缺損多，術(shù)中需要注意保護(hù)引流靜脈[12]。該入路需要應(yīng)用肌肉及脂肪等修補(bǔ)骨質(zhì)缺損，術(shù)后腦脊液漏及積液的發(fā)生率高，常需要長(zhǎng)期放置引流，增加了感染機(jī)會(huì)。

顳下鎖孔入路簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，由于顳肌向兩側(cè)牽開(kāi)，避免了傳統(tǒng)顳下入路時(shí)顳肌瓣對(duì)術(shù)野的遮擋，骨窗下緣與顱中窩底相平，無(wú)需去除顴弓可直接到達(dá)顱底。此手術(shù)切口有效地避開(kāi)了顳淺動(dòng)脈及面神經(jīng)分支，防止了相應(yīng)手術(shù)損傷[13]。骨窗面積明顯減小，通過(guò)磨除弓狀隆起與破裂孔之間的部分骨質(zhì)，可獲得與乙狀竇前入路相似的顯露效果，對(duì)自顱底向上觀察的視線無(wú)明顯影響，且骨窗可限制腦壓板對(duì)顳葉的過(guò)度牽拉，有利于保護(hù)顳葉表面的重要回流靜脈。通過(guò)對(duì)巖骨骨質(zhì)的磨除，可增加顯露至頸靜脈孔水平，此入路還可達(dá)海綿竇側(cè)壁，進(jìn)行大部分海綿竇的手術(shù)。該入路適用于處理鞍上區(qū)、巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)、小腦幕切跡區(qū)、橋小腦角及內(nèi)聽(tīng)道的病變[14]，對(duì)于Willis環(huán)后部動(dòng)脈瘤也是一種良好的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，采用顳下鎖孔入路手術(shù)切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤，6例達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)切除，1例行Simpson Ⅱ級(jí)切除，提示該入路對(duì)巖斜區(qū)上段腦膜瘤可達(dá)到較好的切除效果。

由于巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)均較大，腫瘤位于顱底近中線處，對(duì)腦干影響大，且常累及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及副神經(jīng)，且與基底動(dòng)脈及其分支關(guān)系密切，這就決定了手術(shù)的難度及神經(jīng)功能保護(hù)的重要性。根據(jù)術(shù)中情況，如果體感誘發(fā)電位潛伏期和(或)波幅下降超過(guò)預(yù)警值，則提醒住術(shù)者注意，以及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式。如果肌電圖監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常放電，除去術(shù)中的單極、雙極電凝等干擾，則提示相應(yīng)的神經(jīng)受到不同程度的刺激，提示術(shù)者輕柔操作，避免不必要的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，7例患者術(shù)中均無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷，術(shù)后均無(wú)新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，1例因滑車(chē)神經(jīng)與小腦幕無(wú)法分離而切斷滑車(chē)神經(jīng)，術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀,提示電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)可有助于對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)。

我們體會(huì)，耳前直切口顳下鎖孔入路手術(shù)治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)化了開(kāi)顱過(guò)程，較顳下入路及乙狀竇前入路磨除骨質(zhì)少，手術(shù)顯露良好，適用于巖斜區(qū)中上段腫瘤的手術(shù)治療。②此手術(shù)入路可避開(kāi)眾多腦神經(jīng)，避免對(duì)小腦組織的過(guò)度牽拉及對(duì)靜脈竇的損傷，還可同時(shí)處理向天幕上、下生長(zhǎng)的腫瘤部分。③此手術(shù)入路造成的骨質(zhì)缺損輕微，術(shù)后無(wú)皮下積液及腦脊液漏等并發(fā)癥。④通過(guò)對(duì)巖骨弓狀隆起及破裂孔之間骨質(zhì)的磨除，向下可顯露至頸靜脈孔水平，具有良好的手術(shù)視野。⑤對(duì)滑車(chē)神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)均可顯露。

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