馬玉芬，徐　園，楊　旭

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腰椎疾病病人圍術(shù)期D-二聚體監(jiān)測對靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的影響

馬玉芬，徐園，楊旭

Influence of monitoring D- two polymer in lumbar disease patients in perioperative period on risk prediction of venous thrombosis

Ma Yufen,Xu Yuan,Yang Xu,et al (Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探討腰椎疾病病人圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)變化情況，尋求風(fēng)險(xiǎn)評估的最佳時(shí)機(jī)，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。[方法]觀察腰椎疾病病人圍術(shù)期下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天、術(shù)后2周病人D-二聚體變化。[結(jié)果] 病人術(shù)后即刻D-二聚體最高，檢測值為(4.97±4.34)mg/L，與其他時(shí)間段D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后D-二聚體檢測值有下降趨勢，但仍高于術(shù)前水平；術(shù)后2周D-二聚體檢測值仍處于較高水平。96例病人中，1例發(fā)生肌間靜脈血栓(無癥狀)、1例有下肢深靜脈血栓形成(無癥狀)。[結(jié)論]病人經(jīng)手術(shù)治療后D-二聚體檢測值顯著高于術(shù)前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)使用各種措施預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)生，同時(shí)重視VTE的延伸護(hù)理指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：腰椎疾??；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；D-二聚體；護(hù)理

病人手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)不但增加病人痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，而且還影響病人術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量。研究指出，護(hù)士在VTE預(yù)防工作中承擔(dān)著重要角色[1]，責(zé)任護(hù)士早期預(yù)見和積極有效的干預(yù)對改善病人的預(yù)后具有重要意義。近年來，骨科醫(yī)護(hù)人員越來越重視對VTE的預(yù)防和治療，并在VTE預(yù)防護(hù)理工作中進(jìn)行了一定的探索，針對VTE各項(xiàng)預(yù)防措施(如梯度壓力彈力襪、間歇性充氣壓力泵的使用等)進(jìn)行了調(diào)查研究，但尚缺乏對骨科腰椎疾病病人圍術(shù)期血栓相關(guān)指標(biāo)D-二聚體檢測值的分析。所以本研究旨在通過收集腰椎疾病病人圍術(shù)期不同時(shí)間的血液標(biāo)本，對D-二聚體檢測值進(jìn)行整理和分析，探討病人的血栓風(fēng)險(xiǎn)在各個(gè)時(shí)間段的變化，尋求風(fēng)險(xiǎn)評估的最佳時(shí)機(jī)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1對象與方法

1.1研究對象采用便利取樣方法選取2014年6月—12月于某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科擇期手術(shù)的腰椎疾病病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲；②臨床確診為腰椎疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎滑脫)并進(jìn)行手術(shù)治療；③無溝通障礙且同意參加本研究的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有靜脈血栓栓塞癥病人；②合并其他系統(tǒng)功能嚴(yán)重衰竭或各種疾病終末階段者；③病人拒絕參與本研究。

1.2研究方法于病人入院時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天、術(shù)后2周采集血樣，檢測并記錄D-二聚體檢測值。在病人入院第2天和出院當(dāng)天進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。

1.3評價(jià)指標(biāo)①病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)D-二聚體檢測值；②下肢深靜脈血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)(雙下肢有無腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮膚溫度和Homans征等)，并結(jié)合彩色多普勒超聲檢查判定有無下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1病人一般資料本研究共選取骨科腰椎疾病手術(shù)病人96例，其中男31例，女65例；術(shù)前診斷：腰椎管狹窄57例，腰椎間盤突出30例，腰椎滑脫9例；病史：高血壓38例，糖尿病22例，冠心病11例，腦梗死6例，凝血功能異常1例，靜脈曲張1例，手術(shù)史44例；年齡41歲～82歲(59.47±8.80)歲；體重指數(shù)(BMI)17.63 kg/m2～34.68 kg/m2(24.97 kg/m2±3.23 kg/m2)；手術(shù)時(shí)間145 min～270 min(135.20 min±43.45 min。)

2.2腰椎疾病病人不同時(shí)間D-二聚體檢測值本研究選取病人入院當(dāng)天、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天及術(shù)后第3天的D-二聚體檢測值進(jìn)行方差分析，見表1。

表1　腰椎疾病病人入院至術(shù)后3 d D-二聚體

2.3D-二聚體檢測值變化趨勢52例病人完成了術(shù)后2周的門診復(fù)查工作，術(shù)后2周D-二聚體檢測值為(2.32±2.00)mg/L。D-二聚體檢測值變化趨勢見圖1。

圖152例腰椎疾病病人圍術(shù)期D-二聚體檢測值變化趨勢

圖1顯示，骨科腰椎疾病病人D-二聚體檢測值手術(shù)日為高峰，術(shù)后第1天有下降趨勢，總體顯示術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

2.4不同時(shí)間D-二聚體檢測值兩兩比較(見表2)

表2　腰椎疾病病人圍術(shù)期不同時(shí)間D-二聚體檢測值兩兩比較結(jié)果(P值)

2.5病人發(fā)生VTE情況96例病人在入院后第2天行彩色多普勒超聲檢查無一例有下肢深靜脈血栓形成。病人出院當(dāng)天行彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，1例肌間靜脈血栓(無癥狀)，在原有治療基礎(chǔ)上未予特殊處理；1例下肢深靜脈血栓形成(無癥狀)，請相關(guān)科室會(huì)診后予藥物治療。但由于各種原因，病人在出院后未按規(guī)定時(shí)間來院復(fù)查，責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪，得知病人出院后未再進(jìn)行血栓的治療與檢查。

3討論

3.1腰椎疾病病人圍術(shù)期不同時(shí)間D-二聚體檢測值變化研究指出，對于VTE高危病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的檢查[2]，特別是血漿D-二聚體的監(jiān)測，由于其靈敏度高，其陰性結(jié)果可以作為排除VTE的一項(xiàng)指標(biāo)[3]。選取病人入院時(shí)、術(shù)后即刻、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天以及術(shù)后2周的D-二聚體檢測值分析發(fā)現(xiàn)，病人術(shù)后即刻D-二聚體檢測值最高，其次為術(shù)后2周。進(jìn)一步方差分析結(jié)果顯示：病人圍術(shù)期不同時(shí)間D-二聚體檢測值變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)兩兩比較結(jié)果可以看出，病人入院時(shí)、術(shù)后即刻與其他時(shí)間D-二聚體檢測值比較都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2周與術(shù)后第1天、第3天的D-二聚體檢測值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腰椎疾病病人術(shù)后即刻與術(shù)后2周處于血栓高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，術(shù)后第1天、第3天呈中等風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。

3.1.1腰椎手術(shù)病人血栓發(fā)生高峰期靜脈血栓因手術(shù)侵襲，其表現(xiàn)往往被掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，因缺乏特異性臨床癥狀導(dǎo)致診斷困難，往往在追查手術(shù)后突然死亡的原因后才被確認(rèn)[4]。本研究得出病人術(shù)后血栓的高峰期在術(shù)后即刻(即病人術(shù)畢回到病房后)，這與中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[5]一致。提示護(hù)理人員在這段時(shí)期要密切監(jiān)測病人的各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)防VTE的發(fā)生。

3.1.2病人術(shù)后兩周仍處于血栓高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)受各方面因素影響，96例病人中只有52例完成了術(shù)后2周門診的復(fù)查工作，通過對52例病人術(shù)后2周的D-二聚體檢測值進(jìn)行分析可以看出，病人術(shù)后2周D-二聚體檢測值為(2.32±2.00)mg/L，相比術(shù)前而言，仍處于較高水平。但由于此時(shí)病人已經(jīng)出院，其更關(guān)注的是疾病本身的康復(fù)，往往忽略了對血栓的預(yù)防與治療，應(yīng)予提示。

3.2護(hù)理人員應(yīng)采取各種措施預(yù)防VTE的發(fā)生

3.2.1動(dòng)態(tài)評估病人圍術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)通過本研究可以看出，腰椎疾病手術(shù)病人術(shù)后血栓發(fā)生呈高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，要求責(zé)任護(hù)士在病人入院即使用科學(xué)、規(guī)范的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表對病人做出客觀評估，篩選出高危病人。根據(jù)血栓預(yù)防指南要求，對VTE高危病人采取相應(yīng)的防護(hù)方案及個(gè)體化的預(yù)防措施，優(yōu)化病人的血栓管理。同時(shí)在手術(shù)后對病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估、實(shí)時(shí)監(jiān)測，做好觀察與記錄，防止VTE的發(fā)生。這與Caprini[6]研究結(jié)果一致，他指出使用科學(xué)評估工具進(jìn)行有效評估可以更好地促進(jìn)VTE預(yù)防工作。

3.2.2強(qiáng)化病人圍術(shù)期下肢功能鍛煉有研究指出，系統(tǒng)、早期活動(dòng)方案可促進(jìn)病人下肢靜脈血液回流，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率[7]。針對腰椎疾病病人的特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)為病人制定詳盡的下肢功能鍛煉計(jì)劃。術(shù)前教會(huì)病人功能鍛煉的方法，取得病人及家屬的理解，以便術(shù)后的配合。病人術(shù)畢清醒后，鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期的功能鍛煉，促進(jìn)雙下肢及全身的血液循環(huán)，防止由于血流淤滯而造成不良后果。手術(shù)當(dāng)天，進(jìn)行雙足跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)，次數(shù)視病人恢復(fù)情況而定。術(shù)后第1天，踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每日3次，每次3 min～5 min；膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每日3次，每次3 min～5 min;股四頭肌等長收縮鍛煉，每日2組或3組，每組10個(gè)。術(shù)后第2天進(jìn)行直腿抬高鍛煉，每日2組或3組，每組5次或6次，雙腿交替進(jìn)行；踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日2組或3組，每組30次。

3.2.3提高病人及家屬血栓基本預(yù)防的認(rèn)識(shí)Le Sage等[8]研究表明，病人對VTE知識(shí)的需求度很高。這就要求主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士應(yīng)向病人講解發(fā)生VTE的病因、危險(xiǎn)因素、后果及常見癥狀，提高病人及家屬的警惕性，消除其對手術(shù)中或手術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂。同時(shí)責(zé)任護(hù)士對病人及家屬開展一對一宣教、示范工作，使其在VTE預(yù)防工作中能夠更加配合。告知病人及家屬應(yīng)多飲水，爭取每日飲水量在2 000 mL以上，防止血液黏滯。同時(shí)改善病人圍術(shù)期的生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。醫(yī)護(hù)共同交班和查房時(shí)對病人的預(yù)防情況進(jìn)行再強(qiáng)化指導(dǎo)教育和評價(jià)。

3.3加強(qiáng)VTE的延伸護(hù)理指導(dǎo)目前國內(nèi)針對VTE的延伸護(hù)理研究尚屬空白，但由本研究可以看出，腰椎疾病行手術(shù)治療病人在出院后2周血栓風(fēng)險(xiǎn)仍舊較高，且出院前已明確診斷為下肢深靜脈血栓的病人也未按規(guī)定時(shí)間到門診復(fù)查。說明缺乏病人出院后的延伸護(hù)理指導(dǎo)。Lozano等[9]的研究中指出，DVT的家庭治療要比住院治療更劃算，且效果更好。所以，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對病人出院后的延伸護(hù)理指導(dǎo)，一方面應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對延伸護(hù)理的重視程度，強(qiáng)化延伸護(hù)理的重要性；另一方面從醫(yī)護(hù)人員角度加強(qiáng)對病人血栓發(fā)生的延伸護(hù)理指導(dǎo)，督促病人出院后除按要求進(jìn)行康復(fù)與治療外，按時(shí)到門診復(fù)查，確保病人順利康復(fù)。

4小結(jié)

骨科腰椎疾病病人圍術(shù)期處于血栓高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，要求臨床護(hù)理人員要有以“防”為主的觀念，通過術(shù)前積極宣教、風(fēng)險(xiǎn)評估、早期功能鍛煉、密切觀察病情變化、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取防護(hù)措施、延伸護(hù)理指導(dǎo)等，減少腰椎疾病病人圍術(shù)期VTE的發(fā)生。然而本研究也存在著一定局限性，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量、增加疾病種類、確保病人術(shù)后的復(fù)查率等，防止數(shù)據(jù)流失，提高研究的可靠性。

參考文獻(xiàn):

[1]Morrison R.Venous thromboembolism:scope of the problem and the nurse’s role in risk assessment and prevention[J].J Vasc Nurs,2006,24(3):82-90.

[2]趙秀芹.骨科患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(30)：38-39.

[3]李恒，張凱，黃津，等.D二聚體測定在靜脈血栓栓塞中的臨床應(yīng)用[J].血栓與止血學(xué)，2011，17(2)：86-88.

[4]羅勤，鈴木.86例圍手術(shù)期患者預(yù)防靜脈血栓癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(5)：411-412.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中國骨科雜志，2012，29(6)：602-604.

[6]Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism[J].Am J Surg，2010,199(1 Suppl):S3-10.

[7]李春霞，謝春雷，李愛文，等.早期活動(dòng)對預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(1)：37-39.

[8]Le Sage S,McGee M,Emed JD.Knowledge of venous thromboembolism(VTE) prevention among hospitalized patients[J].J Vasc Nurs，2008,26(4):109-117.

[9]Lozano F,Trujillo-Santos J,Barrón M，etal.Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs[J].J Vasc Surg，2014,59(5):1362-1367.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-02-02；修回日期：2016-01-15)

作者簡介馬玉芬，副主任護(hù)師，本科，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；徐園、楊旭單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.043

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0635-03