李然偉 郭 珺 冉群芳 張銀霞

(1 北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京,100035; 2 北京按摩醫(yī)院,北京,100035)

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張銀霞主任四期論治月經(jīng)不調(diào)經(jīng)驗

李然偉1郭 珺1冉群芳2張銀霞1

(1 北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京,100035; 2 北京按摩醫(yī)院,北京,100035)

總結(jié)張銀霞主任從不同分期治療月經(jīng)不調(diào)的臨證經(jīng)驗。張銀霞主任認為依據(jù)月經(jīng)周期的不同可將月經(jīng)分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四期,依據(jù)月經(jīng)周期時的陰陽消長變化、氣血盛衰起伏的理論,采用不同的調(diào)經(jīng)方法,并結(jié)合素體特點加減化裁。根據(jù)月經(jīng)不同時期的變化特點,對月經(jīng)不調(diào)分期辨證、中藥治療,臨床顯著療效。

月經(jīng)不調(diào);分期論治;@張銀霞

眾所周知作為婦科常見病之一月經(jīng)不調(diào)在臨床中是發(fā)病率最高也是最為常見[1]。主要的臨床表現(xiàn)有:月經(jīng)前或者經(jīng)時的腹痛及全身癥狀,月經(jīng)周期的錯亂,月經(jīng)量的異常等,在現(xiàn)代醫(yī)學中常提及的“多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)泌乳綜合征、功能失調(diào)性子宮出血、生殖系統(tǒng)炎性反應、計劃生育手術(shù)后”均可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào),嚴重影響女性的健康;另一方面,中醫(yī)學一般將月經(jīng)不調(diào)統(tǒng)稱為月經(jīng)病[2]。常見的有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少經(jīng)期延長等,臨床上多由于臟腑功能失調(diào),氣血不和,導致沖任受損,但一般不是單一的癥狀出現(xiàn),月經(jīng)病的病種繁多,病證虛實寒熱錯雜,歷代醫(yī)家們對婦科疾病的治療積累了豐富的經(jīng)驗,所以調(diào)經(jīng)也便成為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。吾師張銀霞主任認為月經(jīng)不調(diào)多由于肝脾腎三臟功能失衡所致,肝藏血而主疏泄,腎藏精而為水火之臟,精血相生,沖任二脈所系,脾統(tǒng)血,為氣血生化之源,故以腎主司月經(jīng)的基礎上,注意調(diào)整肝脾以及氣血對月經(jīng)的影響,主張從肝、腎、脾三臟的病機中找尋治療契機,故張主任結(jié)合多年的臨癥經(jīng)驗,依托月經(jīng)不同時期的氣血陰陽的消長變化,而裁定出不同的治療法則,意在指導月經(jīng)不調(diào)的辨證和治療,取得不錯的臨床療效。

1 月經(jīng)不調(diào)的分期及病機

早在《素問·上古天真論》便有記載[3]:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故能有子”,另外《婦人大全良方》中亦有“婦人以血為本”的記載,同時在《女科撮要》也有“夫經(jīng)水,陰血也,屬沖任二脈主,上為乳汁,下為月水”的記錄,由上的論述可見,女性月經(jīng)的形成是與臟腑氣血以及經(jīng)絡有著密切的聯(lián)系,其中又與腎臟、沖脈、任脈、胞宮的關(guān)系尤為密切,上述幾者相互協(xié)作,形成特有的“腎-天癸-沖任-胞宮”這一月經(jīng)軸,軸的功能出現(xiàn)紊亂,故而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),故張主任主張治療月經(jīng)病的原則是以調(diào)整月經(jīng)周期恢復正常變化周期做為首要任務,并根據(jù)月經(jīng)的周期性變化提出依據(jù)月經(jīng)的不同變化周期來調(diào)整月經(jīng),選藥亦隨之發(fā)生調(diào)整,故而張主任參照西醫(yī)學關(guān)于女性生殖內(nèi)分泌的理論,并依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于月經(jīng)理論將月經(jīng)周期分為經(jīng)前期(分泌期)、行經(jīng)期(月經(jīng)期)、經(jīng)間期(排卵期)、經(jīng)后期(增殖期)4個時期,同時根據(jù)月經(jīng)周期中氣血的變化特點制定出不同調(diào)經(jīng)原則,現(xiàn)將具體分期的特點、病機以及治療做如下的闡述。

1.1 行經(jīng)期(月經(jīng)期) 行經(jīng)期又指月經(jīng)期,是指在月經(jīng)周期的1～7 d,即月經(jīng)來潮期,表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜的出血與脫落,中醫(yī)學認為此時陰陽氣血充盈滿溢,故而血海盈滿而外溢故而行經(jīng),并在陽氣鼓動而泄,故張主任注重在此階段采用通因通用,采取活血養(yǎng)血通經(jīng)為治療法則,佐以理氣之品,促使月經(jīng)順利排出,方藥多以桃紅四物湯為主方加減化裁,方藥多以當歸、熟地黃、赤芍、川芎、益母草、香附、桃紅、丹參、雞血藤、桂枝等。方中以強勁的活血之品桃紅為主藥,力主活血化瘀,配以甘溫之熟地黃、當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng),芍藥養(yǎng)血和營,以增補血之力,川芎活血行氣、調(diào)暢氣血,以助活血之功,同時以氣中血藥香附理氣活血,以及桂枝通行十二經(jīng),佐以丹參、雞血藤活血化瘀,配合牛膝補肝腎引藥下行,全方配伍得當,使瘀血祛、新血生、氣機暢,化瘀生新。

1.2 經(jīng)后期(增生期) 經(jīng)后期相當于卵泡發(fā)育成熟的階段,約在月經(jīng)周期的第7～14天,子宮內(nèi)膜顯著增生為本階段主要特點,故有增生期之稱,中醫(yī)學認為本階段由于月經(jīng)來潮,耗傷大量經(jīng)血,血海故而空虛,另外陰血外溢,陽氣亦隨經(jīng)血外散,此階段的氣血陰陽均虧虛,而又以陰血虧虛為主要表現(xiàn),并根據(jù)中醫(yī)學理論認為腎臟為經(jīng)血產(chǎn)生的本源,只有腎陰的充盈,才能形成天癸,故而本階段張主任主張采用補腎養(yǎng)血為基礎治則,方藥多用五子衍宗丸為主方加減化裁,多以鹽菟絲子、醋五味子、枸杞子、覆盆子、紫河車、熟地黃、黃精、當歸、續(xù)斷等。方中取菟絲子取其溫腎壯陽之力,配以枸杞子填精補血,伍以酸斂之品五味子補中寓澀,斂肺補腎,配合甘酸微溫之覆盆子固精益腎,佐以熟地黃、黃精、紫河車以補腎填精,并予補益之中加入當歸、續(xù)斷等活血理氣之品以冀去瘀生新之意。同時張主任還特別指出,月經(jīng)后4～5 d左右需佐以少量溫陽之品(如紫河車、鹽菟絲子20～30 g等),以冀陽生而陰長,以利于先天精血的轉(zhuǎn)化,以及后天水谷精微的不斷化生,使陰血漸漸充盈,為排卵奠定物質(zhì)基礎。

1.3 經(jīng)間期(排卵期) 經(jīng)間期,相當于排卵期,約在月經(jīng)周期的第14天左右,此階段腎陰發(fā)展到“重陰階段”,重陰必陽,由此月經(jīng)周期開始了第一次轉(zhuǎn)化,轉(zhuǎn)化的結(jié)果導致排卵,卵泡成熟而排卵,基礎體溫上升,基礎代謝加強,依據(jù)上述闡釋,張主任認為此時當以滋陰扶陽助轉(zhuǎn)化,兼以活血調(diào)氣為治療主旨,但須注意在滋陰過程中要予注意扶陽通絡以促排卵,并注重調(diào)氣活血,如此才能達到腎陰陽雙補,先后天同時收到滋補,重在填“精”促排卵之效。方藥多以鹽菟絲子、熟地黃、山藥、山茱萸、淫羊藿、枸杞子、肉桂、黃精、炙甘草、丹參、川續(xù)斷、當歸、王不留行、桃紅、柴胡等。方中以三補的熟地黃滋腎填精為主藥,輔以山藥補脾固精,山茱萸養(yǎng)肝澀精,并以黃精加強滋陰力度,并補肺脾腎三臟,配以枸杞子填精補血,同時佐以扶陽之菟絲子、淫羊藿等以助溫陽促排卵,并予以調(diào)氣活血之品丹參、當歸、桃紅、柴胡等以防滋陰過于滋膩,以達滋陰填精促排卵之效。

1.4 經(jīng)前期(分泌期) 經(jīng)前期相當于黃體期,子宮內(nèi)膜分泌期,黃體發(fā)育良好而功能健全。此期陰血由生至化,機體由陰轉(zhuǎn)陽,陽氣漸長,月經(jīng)將至,故此期為“陽長階段”,治療原則以陽為主的特點,以維持基礎體溫的高相水平。腎為水火之臟,“靜則藏,動則泄”,治療應著重于陽,宜水中補火,陰中求陽,才能使陰陽達到平衡。治宜以溫陽為主,兼補肝腎以補沖任,方藥多以制巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、杜仲、補骨脂、枸杞子、熟地黃、酒山茱萸、當歸、黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等。此階段重用溫陽之巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子等以達溫腎壯陽之力,借以促進內(nèi)膜分泌,為月經(jīng)來潮提供陽氣支持,并遵循陰中求陽之法則佐以熟地黃、酒山茱萸等滋陰之品以達陰平陽秘,防止溫陽過度而致陰津耗竭,同時配合補脾之黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等以防溫陽之力而反克脾土。

2 病案舉隅

某,女,26歲,2013年10月8日初診。主訴“月經(jīng)錯后及月經(jīng)量少1年余”,患者訴1年前因體重增加后出現(xiàn)經(jīng)期后錯,錯后約10～15 d,量少,3～4 d干凈,腰膝酸痛,經(jīng)前乳脹,脘腹冷痛,納食不香,目澀,大便溏,小便正常,舌淡暗,苔白膩,脈沉細無力,末次月經(jīng)2013年9月1日,就診時仍未月經(jīng)來潮,中醫(yī)診斷月經(jīng)后期(證屬肝腎虧虛,腎陽不足)?，F(xiàn)在階段正值經(jīng)前期,治以溫補肝腎為主,兼以健脾化濕理氣。方藥:制巴戟天10 g、仙茅10 g、肉蓯蓉30 g、淫羊藿30 g、菟絲子15 g、鹽杜仲20 g、枸杞子15 g、熟地黃15 g、酒山茱萸15 g、當歸15 g、柴胡10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、山藥20 g、焦白術(shù)15 g,7劑水煎服,2次/d。

2013年10月15日二診:服藥后3 d月經(jīng)來潮,目前正值行經(jīng)期第4天,量不多,伴腹輕痛,怕冷以及腰膝酸痛改善,大便溏減輕,舌淡暗,苔白膩減輕,脈沉細,治之順應其勢,促進月經(jīng)排出,予以活血養(yǎng)血通經(jīng)之法。方藥如下:當歸15 g、熟地黃10 g、赤芍15 g、川芎15 g、益母草20 g、醋香附10 g、桃紅各10 g、丹參30 g、雞血藤30 g、牛膝15 g、桂枝10 g、醋延胡索10 g、北柴胡10 g,7劑水煎服,2次/d。

2013年10月22日三診:服用二診湯藥后述經(jīng)量較前增多,伴有黑色瘀血塊,脘腹冷痛明顯改善,行經(jīng)持續(xù)約4 d,經(jīng)后怕冷及腰膝酸痛明顯改善,同時患者訴經(jīng)后乏力、時有汗出,小便頻,大便溏,舌淡暗,苔薄膩,脈沉弱無力,考慮患者本次月經(jīng)排出量大,陰血外溢,陽氣亦隨陰血外泄,造成氣血兩傷,其中以陰血虧虛為主,針對目前處于經(jīng)后期第4天,治以養(yǎng)血補腎為要旨,兼以補氣健脾,方藥如下:紫河車20 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、熟地黃15 g、黃精15 g、黨參20 g、茯苓20 g、焦白術(shù)15 g、覆盆子20 g、醋五味子10 g、當歸15 g、續(xù)斷15 g,7劑水煎服,2次/d。

2013年10月29日四診:服用上方后,患者自訴乏力及汗出減輕,二便正常,無明顯怕冷及脘腹冷痛,食欲改善,舌淡紅,苔薄白,脈滑,故考慮到目前為經(jīng)間期,也是月經(jīng)周期的排卵期,目前屬于重陰階段,重陰必陽,故張主任給予滋陰扶陽為法則,兼以活血調(diào)暢氣機,方藥如下:菟絲子15 g、淫羊藿10 g、枸杞子15 g、熟地黃20 g、山藥12 g、山茱萸12 g、肉桂10 g、黃精15 g、炙甘草6 g、丹參20 g、川續(xù)斷15 g、當歸15 g、王不留行10 g、桃仁10 g、紅花10 g、柴胡10 g等。

如此往復隨癥加減治療約3～4個月經(jīng)周期后,患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期恢復正常,隨訪半年未見復發(fā)。

3 討論

張銀霞主任在治療月經(jīng)不調(diào)時,中西合參,結(jié)合月經(jīng)不同時期的生理變化特點,以中醫(yī)傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導,根據(jù)月經(jīng)不同時期的氣血陰陽變化而制定不同的治療法則,創(chuàng)立自己獨特的用藥經(jīng)驗以及辨識思路,同時張主任亦指出本療法適用于以月經(jīng)周期改變?yōu)橹鞯脑陆?jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期的治療,一般以1個月經(jīng)周期為1個療程,之后需序貫進行2～3個療程的治療,方能鞏固療效,提高治愈率。同時張主任又強調(diào)肝脾腎三臟在月經(jīng)失調(diào)病機中占重要地位,故提出月經(jīng)不調(diào)的治療需要四診合參,注重整體觀念,雖注重補腎,但須兼顧肝脾以及沖任調(diào)和,并隨氣血陰陽的變化以及情志變化隨癥加減,切不可一味生搬硬套,愚生淺薄闡釋,以示來者。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:330-348.

[2]馬寶璋.中醫(yī)婦科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2002:47-64.

[3]田代華.中醫(yī)臨床必讀叢書·黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:56.

(2016-01-20收稿 責任編輯：王明)

Experience of Zhang Yinxia involving four phase on the treatment of irregular menstruation

Li Ranwei1,Guo Jun1,Ran Qunfang2,Zhang Yinxia1

(1TheHuGuosiHospitalofTraditionalChineseMedicineaffiliatedBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100035,China; 2BeijingMassageHospital,Beijing100035,China)

To summarize the clinical experience of Zhang Yinxia from different stages of treatment of irregular menstruation.Chief Zhang Yinxia beliefs that menstruation can be divided menstrual period,postmenstrual period,ovulation period and premenstrual period according to the difference of the menstrual cycle,according to the menstrual cycle of growth and decline of yin and Yang,and the theory of rise and fall of qi and blood,Chief Zhang Yinxia use different methods of regulating menstruation,and use the card of addition or subtraction combined with the charaters of body.Conclusion：according to the characteristics of the changes in different periods of menstruation,Chief Zhang ues staging syndrome differentiation and traditional Chinese medicine,and received favorable effects.

Irregular menstruation; The treatment based on substage;@Zhang Yinxia

北京市中醫(yī)藥科技項目(編號:JJ2012-39)

R271.11+1;R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.040