王書亮，許慶家，朱磊(兗礦集團鮑店煤礦職工醫(yī)院，山東鄒城7353；山東大學齊魯醫(yī)院)

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Ilizarov外固定技術在脛骨感染性骨不連治療中的應用

王書亮1，許慶家2，朱磊2(1兗礦集團鮑店煤礦職工醫(yī)院，山東鄒城273513；2山東大學齊魯醫(yī)院)

摘要：目的觀察Ilizarov外固定技術在脛骨感染性骨不連中的應用效果。方法37例脛骨感染性骨不連患者，控制感染和消滅創(chuàng)面后均接受Ilizarov外固定技術治療，采用Johner-Wruh標準評定療效，手術前后對脛骨骨性功能、膝關節(jié)和踝關節(jié)功能進行評分。結(jié)果37例脛骨感染性骨不連患者術后療效優(yōu)25例、良8例、差4例，優(yōu)良率89.2%。手術前后膝關節(jié)HHS評分分別為(59.8±10.2)、(86.3±9.3)分，踝關節(jié)Baird-Jackson評分分別為(61.4±8.7)、(85.8±7.9)分，骨性功能評分分別為(57.6±12.5)、(87.9±11.2)分，治療前后比較，P均<0.01。結(jié)論Ilizarov外固定技術應用于脛骨感染性骨不連治療效果好。

關鍵詞：Ilizarov外固定技術；骨不連；脛骨感染

臨床處理脛骨缺損、骨不連的常用方法是借助顯微外科的帶供血血管骨移植或局部大段游離骨移植，兩者均因醫(yī)源性自體損傷而存在爭議。尋找簡便有效的脛骨感染性骨不連的治療方式，是創(chuàng)傷骨科研究的熱點[1]。Ilizarov外固定支架能維持骨架穩(wěn)定，并通過體外骨端滑移促進骨和軟組織的重建愈合[2]。本研究在脛骨感染性骨不連治療中應用Ilizarov外固定技術，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2014年1月就診于兗礦集團鮑店煤礦職工醫(yī)院的脛骨感染性骨不連患者37例，其中男28例、女9例，年齡17～49(34.1±3.7)歲，Gustilo-AndersonⅢB型31例、ⅢC型6例，32例已接受2次以上手術、5例接受1次手術治療，交通傷18例、重物砸傷15例、爆炸傷4例，脛骨上段5例、中段14例、下段18例，均伴骨外露和不同程度的局部軟組織缺損，缺損范圍4 cm×4 cm～13 cm×17 cm。3例伴局部竇道形成，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)獲得鮑曼不動桿菌17株、陰溝腸桿菌7株、糞腸球菌8株、銅綠假單胞菌5株。自受傷到接受本次治療時間3～11(5.6±1.2)個月。

1.2 Ilizarov外固定技術應用方法手術分兩期完成，首期手術要點在于控制感染和消滅創(chuàng)面。常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉成功后，先拆除原有的夾板、石膏之類外固定器，或沿原手術切口逐層分離至病變部位，顯露內(nèi)固定器械并移除，徹底清除斷端壞死骨及軟組織，清除竇道，打通骨斷端髓腔，并予雙氧水、活力碘和0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，更換普通組合式外固定支架作為過渡期固定裝置。用局部皮瓣、肌皮瓣或游離皮瓣修復創(chuàng)面。11例感染嚴重者應用VSD覆蓋創(chuàng)面，并予生理鹽水500 mL+慶大霉素16萬U沖洗，早晚各1次，保持持續(xù)負壓吸引，待控制感染后行皮瓣移植術，確保創(chuàng)面軟組織覆蓋血供良好。常規(guī)于骨斷端放置1 g萬古霉素。創(chuàng)面軟組織修復完畢，感染完全控制后，可行二期手術。手術時先拆除普通組合式外固定支架，改用Ilizarov外固定架，選擇直徑1.5 mm的克氏針為固定針，根據(jù)骨折穩(wěn)定的需要確定固定環(huán)和克氏針的數(shù)量及平面。所有患者選擇脛骨近端2個環(huán)+遠端2個環(huán)、截骨形成的滑移骨段用2枚克氏針和1枚半針固定骨推移端、跟骨1個半環(huán)外固定。推移端通過調(diào)節(jié)螺母調(diào)整，足下垂用拉伸器固定。復查固定滿意，反復沖洗創(chuàng)面，留置橡皮引流條引流，無菌敷料覆蓋，包扎。

1.3術后處理及觀察方法術后密切觀察患者皮溫、顏色、彈性、感覺和運動，抗生素治療2周。10 d后開始骨段滑移，每天4～6次，間隔4～6 h，延長速度為0.6～1.0 mm/d。每2周復查骨滑移進度和骨痂密度，若骨痂生長不良應減慢搬運速度，并觀察小腿力線，了解是否偏移脛骨軸線，防止畸形產(chǎn)生。骨段滑移到預定位置后，繼續(xù)加壓至兩側(cè)的鋼針輕度變形，維持張力帶架固定做功能鍛煉。改每周復查X線片，骨痂愈合可拆除外固定架，改石膏保護2～3個月，5個月后新生骨痂完全礦化可拆除。若骨滑移會師后對合欠佳或愈合不滿意，可予會師手術干預，清理斷端瘢痕組織，植骨繼續(xù)加壓固定，促進骨斷端愈合。術后隨訪1～3年，觀察治療效果，手術前后對脛骨骨性功能、膝關節(jié)和踝關節(jié)功能進行評分。

2結(jié)果

37例患者手術時間63～85(70.2±4.3)min，住院時間1～5(2.8±1.2)個月，骨牽移長度4～12(5.1±2.3)cm，牽移骨痂礦化時間11～19(12.5±3.1)周，外固定拆除時間7～21(8.3±2.6)個月。所有患者隨訪時間為12～36(15.6±3.4)個月，患肢均獲得骨性愈合，時間7～18(9.7±3.1)個月。采用Johner-Wruh標準評定療效，優(yōu)25例、良8例、差4例，優(yōu)良率89.2%?；颊咴诠茄娱L過程未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥，13例出現(xiàn)針道滲液、紅腫現(xiàn)象，經(jīng)局部換藥后好轉(zhuǎn)，無骨髓炎發(fā)生。手術前后膝關節(jié)HHS評分分別為(59.8±10.2)、(86.3±9.3)分，踝關節(jié)Baird-Jackson評分分別為(61.4±8.7)、(85.8±7.9)分，骨性功能評分分別為(57.6±12.5)、(87.9±11.2)分，治療前后比較，P均<0.01。

3討論

感染性骨不連同時存在骨感染和骨不連，最常發(fā)生于脛骨，這與脛骨前側(cè)缺乏足夠軟組織覆蓋的解剖特點有關，臨床上通過典型病史和X線、CT或MRI檢查可明確診斷[3]。有研究[4]把脛骨缺損4 cm和腓骨是否完整作為分類標準并指導脛骨感染性骨不連的臨床治療。骨移植法存在一定局限性，如手術創(chuàng)傷大、術后為避免再骨折而長期制動、術后愈合延遲、畸形愈合、不愈合及移植骨硬化吸收等，且有較多的并發(fā)癥[5]。

Ilizarov外固定技術現(xiàn)廣泛應用于畸形矯正、肢體延長、骨不連、骨缺損的治療。技術的原理是在張力-應力的刺激下，細胞繁殖和組織生成更加旺盛，骨折間隙的彈性微動和軸向加壓刺激成骨[6]，優(yōu)點突出[7]。本研究除Ilizarov外固定技術外還采用了VSD技術。VSD負壓引流促進創(chuàng)面局部血液循環(huán)，增加感染區(qū)域抗生素含量，加強殺滅細菌的能力；及時稀釋細菌并排除細菌及分泌物，使密閉的創(chuàng)面更干凈、不存留積液，無需換藥而減少再次污染的機會；減輕局部組織水腫，加速創(chuàng)面愈合[8]。本組病例均采用二期手術，先控制感染再處理骨缺損，治療效果滿意，脛骨骨性功能、膝關節(jié)和踝關節(jié)功能評分顯著提高。

在治療過程中需要注意[9]：把握手術適應證與禁忌證，Ilizarov外固定技術適用于經(jīng)歷多次手術拒絕皮瓣或植骨者，而高齡或干骺段廣泛感染為禁忌證。術前應針對不同個體制定個體化的治療方案，明確病灶清除長度，對感染骨骼的處理堅持寧多勿少的原則，必要時術前行竇道美藍造影，并設置好外固定架的參數(shù)。術中同時注意勿損傷脛后血管，減少骨膜剝離，確保骨膜的完整。術后保持創(chuàng)面潔凈，避免再次感染。定時復查X線片觀察骨生長狀況，避免搬運過慢致骨痂礦化過早或搬運過度致骨痂生長不良。

Ilizarov技術也有一定的缺陷，如療程較長，患者需長時間保持釘?shù)栏稍锓乐顾蓜踊蚋腥荆还嵌藢訒r可能出現(xiàn)對接不準或軟組織嵌頓，引起延遲愈合或不愈合；推移過程中可能出現(xiàn)腓總神經(jīng)受損引起足下垂等并發(fā)癥[10]，需要在臨床處理過程中引起重視。

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(收稿日期：2015-07-16)

中圖分類號：R619

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0084-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.033

通信作者：王書亮(E-mail：sdfoot@163.com)