馬慧，楊麗亞，張歡，張業(yè)敏，張鵬飛，甘紅梅(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000)

?

初發(fā)急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊性質及其與病情的關系

馬慧，楊麗亞，張歡，張業(yè)敏，張鵬飛，甘紅梅(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000)

摘要：目的觀察初發(fā)急性腦梗死頸動脈粥樣硬化斑塊的性質，并探討其與病情的關系。方法170例急性腦梗死患者，其中初發(fā)110例、復發(fā)60例。所有患者接受頸動脈彩色多普勒超聲檢查，觀察初發(fā)、復發(fā)腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的性質，比較初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊患者病情程度、梗死灶大小及預后。結果初發(fā)急性、復發(fā)腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊分別為95、53例，其中混合斑塊分別為34、36例，軟斑塊分別為19、9例，硬斑塊分別為42、8例，兩者混合斑塊、硬斑塊發(fā)生情況比較，P均﹤0.01。初發(fā)急性腦梗死病情重型患者混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊分別為22、7、3例，混合斑塊、軟斑塊與硬斑塊患者比較，P均﹤0.01。初發(fā)急性腦梗死患者混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊大梗死灶分別為24、8、14例，治療總有效率分別為35.29%、68.42%、92.86%，軟斑塊、硬斑塊與混合斑塊患者比較，P均﹤0.05。結論與復發(fā)急性腦梗死患者相比，初發(fā)急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊中硬斑塊所占比例高。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊患者病情重，混合斑塊患者梗死灶大、預后差。

關鍵詞：動脈粥樣硬化斑塊；斑塊性質；腦梗死

頸動脈粥樣硬化與腦梗死的復發(fā)有密切聯(lián)系[1]，頸動脈粥樣硬化斑塊的形成與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關,15%～20%的缺血性卒中是由頸動脈粥樣硬化斑塊引起的[2]。頸動脈粥樣硬化斑塊預測腦血管病的敏感性為84%，特異性為79%，具有極高的臨床應用價值[3]。彩色多普勒超聲檢查對粥樣硬化斑塊較為敏感，具有準確度高、經(jīng)濟實惠、可重復操作的優(yōu)點。本研究采用彩色多普勒超聲觀察急性腦梗死頸動脈粥樣硬化斑塊的性質，并探討其意義。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2014年10月于巢湖醫(yī)院神經(jīng)內科住院的急性腦梗死患者170例，急性腦梗死符合1995年第四屆全國腦血管疾病會議修訂的診斷標準[4]，均為發(fā)病后3 d內入院，并于發(fā)病后24～48 h內經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男102例、女68例，年齡41～86歲，伴糖尿病32例、高血壓病64例、高血脂50例。初發(fā)腦梗死(初次發(fā)病，無陳舊性梗死灶)患者110例，復發(fā)腦梗死(在初次發(fā)病的相關神經(jīng)缺失癥狀及體征好轉或消失以后，與第一次腦梗死發(fā)病時間間隔大于1個月，并再次出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀和體征，頭MRI或頭CT檢查發(fā)現(xiàn)存在新病灶)患者60例。初發(fā)、復發(fā)急性腦梗死患者一般資料具有可比性。所有患者發(fā)病前無心臟病病史及手術史，排除自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及血管畸形所致的腦梗死。

1.2頸動脈粥樣硬化斑塊檢測及分析方法采用美國MYLAB90彩色多普勒超聲儀，選擇LA523線陣探頭，探頭頻率為7～12 MHz，由專科醫(yī)師按標準操作程序進行檢測。患者取仰臥位，充分暴露頸部，依次探查雙側頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈、頸動脈分叉及頸外動脈起始段，觀察內-中膜厚度，明確有無粥樣硬化斑塊。其頸動脈粥樣硬化斑塊是指：頸動脈內膜與中層厚度之差>2 mm，斑塊呈現(xiàn)出局部隆起，且呈向血管的腔內突出癥狀[5]。根據(jù)斑塊超聲特點將斑塊分成軟斑塊(呈低回聲或等回聲，不伴有聲影)、硬斑塊(呈強回聲，可伴有聲影)、混合斑塊(呈混合回聲，局部或節(jié)段出現(xiàn)聲影)。分析初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊、硬斑塊患者病情程度、梗死灶大小及預后。按1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[4]，將腦梗死患者病情程度分為輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)。根據(jù)Adama等[6]的分類方法，腦梗死灶面積﹥3 cm2并累及2個以上腦解剖部位的大血管主干供血區(qū)為大梗死；腦梗死灶介于1.5～3.0 cm2，累及1個解剖部位的小血管分支閉塞為小梗死；腦梗死灶﹤1.5 cm2為腔隙性腦梗死。初發(fā)急性腦梗死患者治療10 d后判斷預后。將腦梗死的臨床療效分為5級，參照WHO相關療效標準[7]：患者NIHSS評分減少91%～100%為基本痊愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，無變化和惡化為無效，總有效率為基本痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

初發(fā)急性、復發(fā)腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊分別為95、53例，其中混合斑塊分別為34、36例，軟斑塊分別為19、9例，硬斑塊分別為42、8例，兩者混合斑塊、硬斑塊發(fā)生情況比較，P均﹤0.01。

初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者病情輕型、中型、重型分別為4、8、22例，軟斑塊患者分別為3、9、7例，硬斑塊患者分別為25、14、3例，混合斑塊、軟斑塊病情重型患者較硬斑塊多(P均﹤0.01)。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者腔隙性梗死灶、小梗死灶、大梗死灶分別為3、7、24例，軟斑塊患者分別為6、5、8例，硬斑塊患者分別為22、6、14例，軟斑塊、硬斑塊患者大梗死灶較混合斑塊少(P均﹤0.05)。初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者預后基本痊愈、顯效、有效、無變化、惡化、治療總有效率分別為3、5、4、13、9例及35.29%，軟斑塊患者分別為4、6、3、3、3例及68.42%，硬斑塊患者分別為19、12、8、2、1例及92.86%，軟斑塊、硬斑塊患者治療總有效率較混合斑塊高(P均﹤0.05)。

3討論

腦梗死是臨床上較常見的缺血性腦血管疾病，主要是因頸動脈發(fā)生粥樣硬化病變，頸動脈管腔閉塞或狹窄，導致局部腦組織供血不足，腦細胞缺氧、缺血、壞死所致[8]。而頸動脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的重要危險因素之一，其病情嚴重程度密切影響著腦梗死的發(fā)生，這說明頸動脈粥樣硬化斑塊存在與否、嚴重程度、斑塊的形態(tài)、斑塊是否容易脫落與腦梗死發(fā)病有密切關系。研究[9]顯示，頸動脈粥樣硬化導致腦梗死的機制目前有動脈-動脈栓塞、血流動力學所致腦組織低灌注、動脈-動脈栓塞與低灌注共同作用幾種學說。本研究中初發(fā)腦梗死患者占86.36%、復發(fā)腦梗死患者占88.33%，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實有頸動脈粥樣硬化斑塊。研究[10]發(fā)現(xiàn)顱內血管病變導致的缺血性卒中患者中71.8%同時存在頸動脈粥樣硬化斑塊和內中膜厚度增加。動脈粥樣硬化斑塊主要是由血管平滑肌細胞、炎癥細胞以及細胞外脂質組成，脂質沉積在血管內膜下，隨平滑肌細胞遷移而被巨噬細胞、T細胞吞噬形成。因潰瘍斑塊在頸部血管彩超中呈混合性回聲，體表不光滑，多有“壁龕”樣的影像征象，在本實驗中歸于混合斑塊組。

本研究結果顯示，復發(fā)腦梗死患者中混合斑塊的發(fā)生率較初發(fā)腦梗死患者高，且斑塊總數(shù)在初發(fā)、復發(fā)腦梗死患者中差異無統(tǒng)計學意義，說明混合斑塊才是導致腦梗死再發(fā)的高危因素，與柳平等[11]的結論相一致。這主要是因為混合斑塊具有大的脂質核心和厚的纖維帽，局部炎癥細胞浸潤較多，同時斑塊基底部有大量新生微血管。斑塊內部的新生血管是脂類、炎癥介質以及巨噬細胞等進入斑塊的通道，其管壁薄弱，容易破裂，導致斑塊內出血、破潰，其穩(wěn)定性也較差。而血小板黏附在斑塊間隙中，在高速血流沖擊及動脈壁應力增加下，血小板可被暴露的脂質和膠原激活，從而啟動了凝血反應，導致大面積或多發(fā)性腦梗死。硬斑塊纖維帽較厚、膠原含量多、炎癥細胞少、已鈣化，不易破裂。Shishkina等[12]分析頸動脈粥樣硬化斑塊活檢標本，認為易于破裂的不穩(wěn)定斑塊與纖維帽的細胞外基質組成成分如膠原的積累和彈性纖維成分的減少有關。故頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與再發(fā)腦梗死風險密切相關。本研究中復發(fā)、初發(fā)腦梗死患者頸動脈軟斑發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮與復發(fā)腦梗死患者有部分軟斑經(jīng)治療后形成硬斑塊等原因有關。故為排除藥物等的干擾，本研究選用初發(fā)急性腦梗死患者不同斑塊性質研究其與腦梗死的關系。本研究結果表明，初發(fā)急性腦梗死混合斑塊、軟斑塊患者病情重，硬斑塊患者病情輕，提示混合斑、軟斑更易形成嚴重的神經(jīng)功能障礙，這與孟慶敏等[13]報道的不穩(wěn)定斑塊相關的腦梗死在前循環(huán)或大動脈流域更多見，更易形成嚴重的神經(jīng)功能障礙結論相一致。故頸動脈粥樣硬化斑塊的性質與急性腦梗死發(fā)生具有密切聯(lián)系，有助于患者病情程度的評估。本研究顯示，初發(fā)急性腦梗死混合斑塊患者以大梗死灶為主，預后差，與軟斑及硬斑塊患者比較差異均有統(tǒng)計學意義。該結論與武曉玲等[14]所報道的頸動脈粥樣硬化斑塊以混合斑多見，臨床以分水嶺梗死多見，頸動脈斑塊多為纖維斑塊，臨床以腔隙性梗死多見結論基本一致。同時，頸動脈不穩(wěn)定斑塊是進展性腦梗死發(fā)生的常見原因之一[15]，而急性進展性腦梗死多為大面積腦梗死，更加證實了梗死灶面積大小與斑塊特別是混合斑的不穩(wěn)定性有關。頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的漫長過程，隨著腦梗死病情的發(fā)展，其頸部粥樣硬化斑塊的類型也會發(fā)生轉變[16]。越來越多的證據(jù)表明，發(fā)生于頸動脈粥樣硬化斑塊破裂之后的動脈到動脈途徑的血栓栓塞，是缺血性腦血管病發(fā)生、發(fā)展的重要機制，易引起多發(fā)性或大面積的腦梗死，應引起重視[17，18]。

綜上所述，初發(fā)急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊中硬斑塊所占比例高，混合斑塊、軟斑塊患者病情重，混合斑塊患者梗死灶大、預后差。頸動脈粥樣硬化斑塊類型和性質可以預測腦梗死患者病情輕重、梗死灶大小及預后。

參考文獻：

[1] Wang XP, Zhang W, Liu XQ, et al. Arginase I enhances atherosclerotic plaque stabilization by inhibiting inflammation and promoting smooth musclecell proliferation[J]. Eur Heart J, 2014,35(14):911-919.

[2] Mughal MM, Khan MK, DeMarco JK, et al. Symptomatic and asymptomatic carotid artery plaque[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011,9(10):1315-1330.

[3] Matsumoto N, Kimura K, Yokota C, et al. Early neurological deterioration represents recurrent attack in acute small non-lacunar stroke[J]. J Neurol Sci, 2004,217(2):151-155.

[4] 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點-神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6)：379-380.

[5] Jiang Z, Sun J, Liang Q, et al. A metabonomic approach applied to predict patients with cerebral infarction[J]. Talanta, 2011,19(2):374-379.

[6] Adamsh JR, Bendixen BH, Kapelle LJ. Classification of subtype of acute ischemic stroke:definitions foruse in amulticenteria clinicaltria[J]. Stroke, 1993,24(1):35-41.

[7] Antevy P, McTaggart RA, Jayaraman MV. A revolution in stroke care. The results of recent stroke trials will have a profound impact on the EMS community[J]. EMS World, 2015,44(5):21-25.

[8] Zhao H, Zhao X, Liu X, et al. Association of carotid atherosclerotic plaque features with acute ischemic stroke: a magnetic resonance imagingstudy[J]. Eur J Radiol, 2013,82(9):e465-470.

[9] Jung KW, Shon YM, Yang DW, et al. Coexisting carotid atherosclerosis in patients with intracranial small- or large-vessel disease[J]. J Clin Neurol, 2012,8(2):104-108.

[10] Mathiesen EB, Johnsen SH, Wilsgaard T, et al. Carotid plaque area and intima-media thickness in prediction of first-ever ischemic stroke: a 10-year follow-up of 6584 men and women: the TromsStudy[J]. Stroke, 2011,42(4):972-978.

[11] 柳平，尤紅，葛力，等.血漿纖維蛋白原、頸動脈斑塊與復發(fā)性腦梗死的臨床研究[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2014,36(7)：801-803.

[12] Shishkina VS, Kashirina SV, Sirotkin VN, et al. Morphometric analysis of atherosclerotic plaques in human carotid arteries[J]. Bull Exp Biol Med, 2012,152(5):642-645.

[13] 孟慶敏，安嫆，翟俊格，等.急性腦梗死OCSP分型與頸動脈斑塊和微栓子關系的臨床研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013,11(4)：439.

[14] 武曉玲，郝建萍，王淑珍，等.頸動脈流場改變對斑塊穩(wěn)定性影響及腦梗死分型特點分析[J].局解手術學雜志，2014,23(3)：229-233.

[15] 張德華.D-二聚體和頸動脈粥樣硬化斑塊與急性進展性腦梗死的相關性[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013,16(21)：3-5.

[16] 馬曉梅.頸動脈彩色多普勒超聲檢測粥樣斑塊與腦梗死的關系分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(9)：99-100.

[17] 王芳，藺雪梅，王清，等.西安市腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及其與OCSP卒中亞型的相關性[J].山西醫(yī)科大學學報,2014,45(9)：827.

[18] Fishbein MC. The vulnerable and unstable atherosclerotic plaque[J].Cardiovasc Pathol, 2010,19(1):6-11.

(收稿日期：2015-09-15)

中圖分類號：R743.33

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0067-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.026