西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

孫亞利 姚英民 于 良

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·臨床護理·

肝門部膽管癌患者112例根治性切除術(shù)后的管理*

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科(西安 710061)

孫亞利 姚英民 于 良

本文回顧分析我科2005年1～6月實施根治性外科手術(shù)切除的112例肝門部膽管癌患者的手術(shù)后并發(fā)癥和管理措施,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本研究共納入肝門部膽管癌患者112例，其中男76例，女36例，年齡31～70歲，中位年齡為55歲。所有入組患者均有程度不等的梗阻性黃疸及肝功能損害。入組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，且所有患者均經(jīng)術(shù)后病理切片檢查證實為肝門部膽管癌。

2 治療方法 患者入院后首先對其進(jìn)行腫瘤位置、大小評估及一般狀況評估，根據(jù)具體病情確定治療及圍手術(shù)期管理方案。手術(shù)方法：左半肝切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)58例，右半肝切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)41例，肝方葉切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)13例。術(shù)前接受經(jīng)皮肝穿刺膽道引流減黃治療的標(biāo)準(zhǔn)為總膽紅素大于5 mg/dl,本組病例中共有28例接受術(shù)前減黃治療。

3 術(shù)后管理

3.1 基礎(chǔ)管理：患者術(shù)后麻醉清醒后入住重癥監(jiān)護病房、吸氧、監(jiān)測生命體征,密切觀察病情變化,進(jìn)行自理能力評分,根據(jù)評分結(jié)果采取相應(yīng)的管理措施。為預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染的發(fā)生,呼吸道管理在患者術(shù)后的護理過程中顯得尤為重要,術(shù)后均給予預(yù)防性的霧化吸入,并定時協(xié)助患者翻身、拍背,指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉,鼓勵患者深呼吸,進(jìn)行有效排痰,自理能力差不能配合的患者應(yīng)用排痰儀協(xié)助排痰。此外,還須對患者術(shù)后進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防指導(dǎo),不能配合的患者應(yīng)用氣壓泵協(xié)助。定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血酶原時間、血氣分析等,動態(tài)觀察患者的病情變化,發(fā)現(xiàn)問題及早處理?；颊咝g(shù)后由于病情的影響短期內(nèi)不能正常進(jìn)食,給予胃腸外營養(yǎng)治療,術(shù)后4～5 d啟動腸內(nèi)營養(yǎng),隨著病情的恢復(fù),逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食。

3.2 各種引流管的管理：術(shù)后按我院住院患者導(dǎo)管脫落風(fēng)險評估表進(jìn)行動態(tài)評估患者引流管脫管存在的危險因子,評分大于或等于8分,應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。術(shù)后腹腔引流管引出大量鮮紅或暗紅色腹腔液體,1 h內(nèi)超過100 ml或24 h超過500 ml,則應(yīng)考慮患者是否存在術(shù)后腹腔內(nèi)的活動性出血；如果腹腔引流管的引流液顏色呈膽汁樣改變,則極有可能為膽漏發(fā)生；如果腹腔引流管的引流液呈淡黃色,且量較多,24 h內(nèi)超過500 ml,應(yīng)該考慮病人可能白蛋白水平低,進(jìn)而導(dǎo)致腹水產(chǎn)生?；颊咝g(shù)后的T形管放置時間一般較長，應(yīng)注意妥善固定并教會患者對引流管自護的方法，以防止活動時出現(xiàn)T管脫出,還應(yīng)每日觀察引流液的量及性狀等。U形管對于肝門部膽管癌患者相當(dāng)重要，可起到膽道減壓，減輕黃疸的內(nèi)引流作用；術(shù)后管理時應(yīng)該給予體外二次高舉平臺法固定，防止脫落；此外還要注意保持U型管引流的通暢，注意觀察引流液的顏色及性質(zhì)等情況；對于引流量減少或無引流，應(yīng)配合醫(yī)生行U形管沖洗，必要時進(jìn)行造影檢查。

3.3 并發(fā)癥的觀察與管理： ①感染：術(shù)后感染主要包括切口感染、肺部感染和腹腔感染。本組病例中，共發(fā)生切口感染2例，肺部感染1例，腹腔感染3例。術(shù)中切口污染，術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘺等情況均有可能引起繼發(fā)性的切口感染；術(shù)后應(yīng)注意切口是否出現(xiàn)紅腫熱痛等表現(xiàn)及是否有炎癥分泌物滲出，一旦考慮出現(xiàn)切口感染應(yīng)盡量做到通暢引流,加強換藥,并合理的應(yīng)用抗生素治療。肺部感染也是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后應(yīng)盡量讓患者深呼吸，及時將痰液咳出，并合理使用抗生素等藥物治療。腹腔感染常表現(xiàn)為患者腹腔引流管引出膿性液體，并常常伴有體溫升高及白細(xì)胞計數(shù)增加；引流不暢、機體免疫功能下降是發(fā)生此類并發(fā)癥的主要原因；管理中應(yīng)保持腹腔引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量等；此外，還應(yīng)注意患者的術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，在禁食期間可給予全胃腸外營養(yǎng)以補充熱量和蛋白質(zhì)，以增加患者的免疫力。②胸腔積液：術(shù)后患者出現(xiàn)的腹水經(jīng)膈肌的缺損進(jìn)而進(jìn)入胸腔后導(dǎo)致胸水形成；術(shù)后炎性刺激導(dǎo)致胸水形成；術(shù)后低蛋白血癥導(dǎo)致胸水形成；術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染也可導(dǎo)致胸腔積液?；颊咝g(shù)后血壓平穩(wěn)后采取半坐臥位,使用霧化吸入,訓(xùn)練深呼吸、指導(dǎo)其有效咳痰等；并注意有無氣促、胸悶及體溫波動,觀察患者術(shù)后的病情變化,如出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降、呼吸困難,應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)胸腔積液。對已經(jīng)確認(rèn)產(chǎn)生了胸腔積液患者,如對積液量少,可以不作常規(guī)胸腔穿刺,但對于積液較多的患者,常需反復(fù)多次穿刺抽液。③膽漏：患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏的原因與術(shù)中膽腸吻合的條件、手術(shù)者的操作情況、患者術(shù)后肝功能和一般營養(yǎng)狀況、是否存在繼發(fā)感染等情況均有密切關(guān)系[1]。術(shù)后管理時，應(yīng)密切觀察患者引流液的量以及性狀等各種指標(biāo),并保持引流管通暢,及時觀察腹部出現(xiàn)的各種癥狀及體征,如患者出現(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛,應(yīng)考慮有膽漏的可能。如患者出現(xiàn)膽漏,應(yīng)給予保持引流管通暢,防治感染等處理。④出血：肝門部膽管癌患者術(shù)后出血主要包括消化道出血和腹腔出血。由于根治性切除的手術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，加上膽鹽破壞胃黏膜屏障,容易發(fā)生胃黏膜糜爛及出血[2]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓及脈搏情況,密切觀察胃內(nèi)容物的顏色和性質(zhì)。如果發(fā)現(xiàn)患者胃管引流出新鮮的血性液,則應(yīng)考慮是否存在活動性出血,應(yīng)立即予以處理。患者腹腔出血的主要原因一般為膽道出血或者膽腸吻合口出血,如患者引流管引出血性膽汁液體,則應(yīng)考慮是否存在有膽道出血或膽腸吻合口出血，可予以保守處理，如病情繼續(xù)進(jìn)展，則應(yīng)該果斷剖腹探查止血。⑤其他并發(fā)癥的觀察和管理：肝門部膽管癌的患者因常常合并有肝功能損害及低蛋白血癥等，導(dǎo)致手術(shù)后患者極易出現(xiàn)肝功能不全進(jìn)而引起患者的肝功能衰竭，是患者在住院期間死亡的主要原因之一[3]。在本研究中,死亡的1例病例就是因為消化道出血合并了肝功能衰竭。因此,應(yīng)注意觀察患者的一般狀況,慎用有損肝功能的藥物。

4 結(jié) 果 全組術(shù)后111例恢復(fù)出院,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共 22 例,包括切口感染2例,肺部感染1例,腹腔感染3例，胸腔積液7例,腹腔出血2例,消化道出血2例,膽漏2例,膽道感染1例,切口感染合并胸腔積液1例,消化道出血合并肝功能衰竭1例。全組術(shù)后1例于手術(shù)后死亡,死亡原因為消化道出血合并肝功能衰竭。

討 論

目前,肝門部膽管癌患者的總體生存率仍然較低[4]。隨著手術(shù)技巧及圍手術(shù)期管理技術(shù)的改進(jìn)和提高,根治性切除患者的長期生存率雖然得到了一定程度的改善，但肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)的整體效果仍然不能夠令人滿意。考慮到肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險高,并發(fā)癥較多。因此,臨床管理中應(yīng)對肝門部膽管癌實施根治性外科切除手術(shù)的患者強調(diào)個體化的診療管理方案，并在臨床管理實踐中盡可能平衡管理治療效果與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。在當(dāng)前的診療及并發(fā)癥管理實踐中,肝門部膽管癌患者行外科根治性切除手術(shù)的發(fā)展方向及理念應(yīng)該是追求腫瘤高切除率的同時盡可能的降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,并提高患者的生存質(zhì)量。在臨床實施工作中,通過積極有效的識別患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生,并通過監(jiān)測手術(shù)后各項指標(biāo)的變化,盡早預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是當(dāng)前臨床圍手術(shù)期管理工作中值得進(jìn)一步研究的課題。

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[4] 鄭艷華,馬興濤,程慶保,等.肝門部膽管癌行計劃性肝切除術(shù)的術(shù)前護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(9):41-45.

(收稿：2016-02-28)

*國家自然科學(xué)基金資助項目(81071897)

膽管腫瘤 膽道外科手術(shù) 手術(shù)后醫(yī)護

R473.6

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.076