夏炳春，陳賜波，龔 雪，袁利邦

(1.四川省大竹縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635100；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083)

麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究進(jìn)展

夏炳春1，陳賜波1，龔 雪1，袁利邦2

(1.四川省大竹縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)州 635100；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610083)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者麻醉手術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量。老年患者發(fā)生POCD受多種因素影響，高齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前用藥、手術(shù)類(lèi)型、麻醉因素等均可能與POCD的發(fā)生有關(guān)。麻醉因素的影響目前受到了廣泛的關(guān)注，充分認(rèn)識(shí)麻醉因素對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，有助于降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率，促進(jìn)老年患者的早日康復(fù)。本文就麻醉因素對(duì)老年患者POCD的影響做一綜述。

老年；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；麻醉因素

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的患者記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退[1]。麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能障礙并不罕見(jiàn)，老年患者更易發(fā)生。輕度認(rèn)知功能障礙病情輕、持續(xù)時(shí)間短且可自愈，僅帶來(lái)生活和工作煩惱；而較嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙可喪失判斷和語(yǔ)言概括能力，人導(dǎo)致格改變；最嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者降低或喪失社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力，嚴(yán)重影響老年患者的臨床預(yù)后[2]。

1 POCD的流行病學(xué)

老年人麻醉術(shù)后出現(xiàn)早期認(rèn)知障礙發(fā)生率波動(dòng)范圍為30%～41%[3]，有研究報(bào)道股骨頸骨折固定術(shù)的老年患者的發(fā)生率高達(dá)44%。Moller等[4]的一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究表明，對(duì)行較大腹部、胸科(不包括心臟外科)和矯形手術(shù)年齡大于60歲患者，進(jìn)行6種精神心理測(cè)定評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后7天認(rèn)知障礙的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3個(gè)月的發(fā)生率為9.9%。老年患者心血管手術(shù)特別是體外循環(huán)(CPB)后更易并發(fā)POCD，其發(fā)生率為20%～60%。由于大多數(shù)老年患者起病時(shí)病情輕微，無(wú)明顯的臨床癥狀，僅于手術(shù)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)一些精神異常或精神障礙。所以常常為臨床醫(yī)生忽視。

2 POCD的臨床診斷

臨床診斷POCD主要是根據(jù)病史、術(shù)后發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)。依據(jù)認(rèn)知不同程度和障礙可分為輕度神經(jīng)認(rèn)知異常、健亡和癡呆3級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照美國(guó)精神委員會(huì)制訂的精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第4 版(DSM-IV) 判定病情發(fā)展程度[5]。臨床上用于評(píng)價(jià)POCD 的方法很多，但主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，如韋氏記憶量表和簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)等。最常用的方法為簡(jiǎn)易智能量表，本方法側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面，排除了情緒和意識(shí)異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)便易行，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。MMSE最高分為30分，≤23 分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)，因此臨床實(shí)踐中大多采用簡(jiǎn)易智能量表評(píng)估患者術(shù)后認(rèn)知功能。

3 POCD的影響因素

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)、炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)和細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)等假說(shuō)，仍有待進(jìn)一步研究。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是多種因素共同作用的結(jié)果，術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類(lèi)藥、患者年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式及持續(xù)時(shí)間、麻醉深度、術(shù)中低血壓腦缺氧等均可能與POCD的發(fā)生有關(guān)[6]。目前，麻醉因素對(duì)POCD的影響受到了研究人員的廣泛關(guān)注。

3.1 麻醉方式 Rasmussen等[7]觀察了438例年齡在60歲以上的非心臟手術(shù)患者，隨機(jī)采用全身麻醉或區(qū)域麻醉，觀察不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后1周和3個(gè)月認(rèn)知功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)區(qū)域麻醉可以減少術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[8]探討了不同麻醉方式對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。300例老年骨科大手術(shù)患者臨床資料按照不同麻醉方式被分為硬膜外麻醉組和全身麻醉組，結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)，兩組動(dòng)脈血壓、心率不存在顯著差異，麻醉后24小時(shí)硬膜外組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMS)評(píng)分顯著高于全麻組，兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間不存在顯著差異，麻醉后6小時(shí)和麻醉后12小時(shí)全麻組發(fā)生POCD的比例顯著高于硬膜外組。大量的臨床資料顯示麻醉方式的不同出現(xiàn)POCD 的比例有較大差距。

3.2 麻醉藥物 有研究比較了異丙酚和七氟醚對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[9]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是靜脈麻醉藥還是吸入性麻醉藥均會(huì)引起老年患者術(shù)后早期短暫的認(rèn)知功能下降。麻醉過(guò)程中使用不同的麻醉藥物配伍對(duì)術(shù)后POCD 的發(fā)生率也不同，恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮榭梢詼p少其發(fā)生率。有研究表明術(shù)中使用右美托咪啶能降低老年患者術(shù)后 POCD 的發(fā)生率，并減輕其發(fā)病程度[10]。鄧輝鈴等[11]研究了亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對(duì)老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響并探討了炎癥反應(yīng)在其中的作用。研究表明亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪啶能顯著降低老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且其機(jī)制與炎癥反應(yīng)并無(wú)關(guān)系。

吸入麻醉藥對(duì)學(xué)習(xí)記憶功能的影響復(fù)雜而多樣，有研究表明異氟烷能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)并可使海馬細(xì)胞受損，從而造成大鼠的認(rèn)知障礙[12]。術(shù)前用藥和鎮(zhèn)靜藥物也可損害認(rèn)知功能，F(xiàn)ired 用問(wèn)卷調(diào)查比較了4種不同配伍術(shù)前用藥對(duì)認(rèn)知功能的影響，不論單獨(dú)應(yīng)用東莨菪堿或與阿片類(lèi)藥物合用均比哌替啶和阿托品易出現(xiàn)健忘。大量的研究表明，應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜后，不論硬膜外麻醉還是全麻患者術(shù)后24小時(shí)至1周均出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。有研究表明，全麻藥物影響認(rèn)知功能的機(jī)制之一，可能是改變了記憶過(guò)程。

3.3 圍麻醉期生理功能

3.3.1 腦缺氧 一般認(rèn)為缺氧將影響腦功能狀態(tài)。中樞神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)缺氧十分敏感，即使輕至中度缺氧時(shí)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦將減少，特別是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能下降可能導(dǎo)致腦功能受損。有不少研究者認(rèn)為POCD可能與術(shù)中出現(xiàn)腦血流灌注不足、低腦血氧飽和度(rScO2)有關(guān)。Casati等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在健康老年人群中每4名接受腹部手術(shù)的患者就有1例在術(shù)中出現(xiàn)低腦氧飽和度，而低腦氧飽和度的出現(xiàn)與早期認(rèn)知水平下降密切相關(guān)。James等[13]研究表明在心臟手術(shù)中大腦缺氧與POCD密切相關(guān)。Monk等[14]所做的一項(xiàng)大型前瞻性調(diào)查研究顯示，在老年患者中術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與術(shù)中頻繁出現(xiàn)低rScO2密切相關(guān)，且這些患者的住院時(shí)間也相對(duì)更長(zhǎng)。Slater等[15]也得出類(lèi)似的結(jié)論，CABG術(shù)中rScO2下降評(píng)分≥3.0%/秒的患者術(shù)后更易出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，住院天數(shù)延長(zhǎng)的危險(xiǎn)性增加近3倍。有研究對(duì)122名行腹部大手術(shù)的老年患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分析[16]，其中干預(yù)組術(shù)中予以持續(xù)性的rScO2監(jiān)測(cè)，并根據(jù)測(cè)得的rScO2值采取如提高FiO2、EtCO2及血壓等干預(yù)措施，使rScO2值維持在基礎(chǔ)值的75%以上，結(jié)果顯示干預(yù)組與對(duì)照組的平均rScO2值存在顯著性差異，對(duì)照組術(shù)后7天MMSE評(píng)分明顯低于干預(yù)組，而在麻醉后監(jiān)護(hù)治療室(PACU)的復(fù)蘇時(shí)間和住院時(shí)間都要顯著長(zhǎng)于干預(yù)組，可見(jiàn)通過(guò)術(shù)中持續(xù)性監(jiān)測(cè)腦氧飽和度能及時(shí)對(duì)麻醉計(jì)劃作出調(diào)整，采取積極主動(dòng)的干預(yù)措施來(lái)進(jìn)行腦保護(hù)，防治腦缺氧，可以降低手術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

3.3.2 低血壓 老年人心腦血管易發(fā)生硬化，高血壓和低血壓都可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。Rome認(rèn)為低血壓和低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基地神經(jīng)節(jié)損害，是老年人發(fā)生POCD主要原因之一[17]。當(dāng)血壓低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時(shí)，會(huì)發(fā)生腦灌注減少，大腦皮層血流量降低，可致腦功能抑制，使皮層對(duì)信息的認(rèn)識(shí)、加工、整合等過(guò)程發(fā)生障礙，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)反應(yīng)和處理能力降低即認(rèn)知功能的下降。Yocum等[18]研究顯示術(shù)中MAP降低可增加POCD發(fā)生率，特別是在高血壓患者中。

3.4 麻醉深度 麻醉深度對(duì)POCD的影響目前受到了更廣泛的關(guān)注，麻醉深度是否引起術(shù)后認(rèn)知能障礙目前也無(wú)定論[19，20]。汪飛翔等[21]的研究探討了不同全身麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。研究對(duì)象為擇期行非心臟手術(shù)的老年患者110例，通過(guò)調(diào)節(jié)揮發(fā)罐七氟烷吸入濃度來(lái)控制麻醉深度并以BIS值監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)。所有患者均于麻醉前l(fā)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天分別采用MMSE，評(píng)價(jià)POCD發(fā)生率。結(jié)果顯示術(shù)后第l天高腦電雙頻指數(shù)(BIS)值組POCD發(fā)生率為19%，低BIS值組為43.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第5天時(shí)，高BlS值組發(fā)生率為7.1%，低BIS值組發(fā)生率為22.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 POCD的 BIS監(jiān)測(cè)與臨床轉(zhuǎn)歸

曾漣等[22]的研究表明，BIS指導(dǎo)下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注用于開(kāi)腹手術(shù)的老年患者，麻醉效果好，麻醉深度可控，可減少全身麻醉藥物的使用，縮短拔管時(shí)間，減少術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。多項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示麻醉深度與臨床后果相關(guān)。這些臨床后果包括術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后并發(fā)癥和死亡。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于接受手術(shù)，尤其是實(shí)施術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)方案的患者，適當(dāng)?shù)娜砺樽砩疃戎陵P(guān)重要。如果麻醉深于保持無(wú)意識(shí)所要求的深度，則有可能增加麻醉相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，也可能延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加潛在醫(yī)療成本。如果麻醉過(guò)淺，患者則可能沒(méi)有完全失去意識(shí)，存在術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)。BIS值的可靠性一直受到質(zhì)疑的原因是因?yàn)樗挠?jì)算不依賴(lài)大腦如何行使職能或意識(shí)如何產(chǎn)生的基本生理模型。此外，BIS值對(duì)幾種常見(jiàn)麻醉劑不敏感，如氯胺酮和氧化亞氮。同時(shí)在使用肌肉松弛劑的患者、完全癱瘓的患者其檢測(cè)指標(biāo)具有很大的局限性。

5 展望

綜上所述，老年人POCD不僅延長(zhǎng)住院滯留時(shí)間、增加治療費(fèi)，而且增高并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，所以預(yù)防和減少發(fā)病并阻止POCD發(fā)作非常重要。老年人麻醉手術(shù)后可能發(fā)生早期和持續(xù)POCD是毋庸置疑的，多種麻醉因素均與老年患者POCD的發(fā)生存在關(guān)系，但目前對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探討。許多麻醉用藥均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺、乙酰膽堿和兒茶酚胺的變化，這些可能是導(dǎo)致POCD的主要機(jī)制之一，隨著生理學(xué)科、神經(jīng)生化、分子生物學(xué)等學(xué)科對(duì)POCD的探索日益深入，對(duì)POCD的研究可望取得較好的成果。

[1] Krenk L，Rasmussen LS，Kehlet H. New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(8)：951-956.

[2] Toeg HD，Nathan H，Rubens F，et al. Clinical impact of neurocognitive deficits after cardiac surgery[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery，2013，145(6)：1545-1549.

[3] Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery [J].Anesthesiology，2008，108(1)：18-30.

[4] Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen L S，et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J]. Lancet，1998，351(9106)：857-861.

[5] Diagnostic and statistical manual of mental disorders . the. 4.DSMIV. Washington DC：American Psychiatric Association，1995.

[6] Coburn M，F(xiàn)ahlenkamp A，Zoremba N，et al. Postoperative cognitive dysfunction：Incidence and prophylaxis[J]. Anaesthesist，2010，59(2)：177-184.

[7] Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM，et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(3)：260-266.

[8] 鄭小啦. 硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49(11)：83-85

[9] 胡憲文，劉健，管忍，等.二異丙酚和七氟醚對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21(1)：56-59.

[10]陳學(xué)均，代月娥. 右美托咪定預(yù)防老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5)：81-83.

[11]鄧輝鈴，劉炯峰. 亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪錠對(duì)老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J].右江醫(yī)學(xué)， 2014，42(5)：582-584.

[12]Lin D，Zuo L. Isoflurane induces hippocampal cell jnjury and congnitive impairments in adult rats [J]. Neuropharmacology，2011，61(8)：1354-1359.

[13]Casati A，F(xiàn)anelli G，Pietropaoli P，et al.Monitoring cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing general abdominal surgery：a prospective cohort study[J].Eur J Anaesthesiol，2007，24(1)：59-65.

[14]Monk TG，Weldon BC，Weldon JE，et al.Cerebral oxygen desaturation are associated with postoperative cognitive dysfunction in elderly patients.Anesthesiology，2002，97(1)：40-46

[15]Slater JP，Guarino T，Stack J，et al.Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2009，87(1)：36-44.

[16]Casati A，F(xiàn)anelli G，Pietropaoli P，et al.Continuous monitoring of cerebral oxygen saturation in elderly patients undergoing major abdomianal surgery minizes brain exposure to potential hypoxia[J].Anesth Analg，2005，101(3)：740-747.

[17]Wolman RL，Nussmeier NA，Aggarwal A，et al. Cerebral injury after cardiac surgery：identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group(McSPI) and the Ischemia Research Education Foundation (IREF) Investigators[J]. Stroke，1999，30(3)：514-522.

[18]Yocum GT，Gaudet JG，Teverbaugh LA，et al. Neuro- cognitive performance in hypertensive patients after spine surgery[J].Anesthesiology，2009，110(2)：254-261.

[19]Newman S，Stygall J，Hirani S，et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery：a systematic review[J].Anesthesiology，2007，106(3)：572-590.

[20]Bekker AY，Weeks EJ. Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003，17(2)：259-272.

[21]汪飛翔，嚴(yán)敏. 不同全身麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)， 2010，32(3)：397-399.

[22]曾漣等，韋雄麗，陽(yáng)麗云，等. BIS指導(dǎo)下丙泊酚閉環(huán)靶控輸注在老年患者開(kāi)腹手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(10)：980-983.

Effects of anesthesia factors on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients

XIA Bing-chun，CHEN Ci-bo，GONG Xue，YUAN Li-bang

R614.2

B

1672-6170(2016)06-0163-03

2016-05-16；

2016-07-20)