劉陽，張為迪，劉希斌，宋平平，孫健，張百江

(1濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南250022；2山東省腫瘤醫(yī)院)

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單孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤治療中的應(yīng)用

劉陽1,2，張為迪2，劉希斌2，宋平平2，孫健2，張百江2

(1濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南250022；2山東省腫瘤醫(yī)院)

摘要：目的觀察單孔全胸腔鏡手術(shù)(cVATS)在胸部腫瘤治療中的應(yīng)用效果。方法選取胸部腫瘤患者82例，均采用單孔cVATS治療，記錄手術(shù)情況。結(jié)果患者手術(shù)均順利完成，中轉(zhuǎn)開胸3例，無手術(shù)死亡，術(shù)后無支氣管胸膜瘺、肺栓塞、大出血等嚴重并發(fā)癥；手術(shù)時間(95.9±48.6) min，術(shù)中出血量 (86.7±53.6)mL，術(shù)后視覺模擬評分(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時間 (2.80±0.86) d，術(shù)后住院時間(5.77±0.86) d。結(jié)論在胸部腫瘤治療中應(yīng)用單孔cVATS安全、可行。

關(guān)鍵詞：胸部腫瘤；肺癌；胸腔鏡；根治術(shù)

研究表明，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)只需數(shù)個小切口，術(shù)中無需牽拉肋骨、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后瘢痕小、全身炎癥反應(yīng)輕、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短、胸壁肌肉活動不受明顯影響，且不增加住院費用[1～4]。而單孔全胸腔鏡手術(shù)(cVATS)更具微創(chuàng)特點，可最大程度滿足患者對于手術(shù)切口的美觀度要求。2014年3月～2015 年5月，我們采用單孔cVATS治療胸部腫瘤患者82例。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期收治的胸部腫瘤患者82例，男48例，女34例；年齡28～77歲，平均58.5歲；術(shù)前均行胸部及頭部強化CT、腹部 B 超、心電圖、肺功能、全身骨掃描或者PET-CT等檢查。其中后縱隔腫瘤6例、前縱隔腫瘤5例、肺部腫瘤71例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)準備，對于有合并癥患者積極對癥治療。術(shù)前常規(guī)霧化吸入3～6 d，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣。本組均采用雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉?？v隔腫瘤患者取健側(cè)臥位，并根據(jù)腫瘤位置調(diào)整手術(shù)床傾斜度及切口位置；肺部腫瘤患者取健側(cè)折刀臥位，健肺通氣。術(shù)者站于患者前側(cè)，扶鏡手一般站于患者背側(cè)。右中肺葉切除，術(shù)者與扶鏡手均站于患者前側(cè)，術(shù)者站于靠頭端。下肺葉切除，扶鏡手大部分時間站于術(shù)者同側(cè)靠患者頭側(cè)。根據(jù)病變位置取腋前線或腋中線第4或第5肋間為手術(shù)操作孔，根據(jù)病變性質(zhì)及大小設(shè)定長3～5 cm切口，切口選擇肋骨上緣。用卵圓鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，觀察胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連，確定病變部位、與周圍器官毗鄰關(guān)系，肺門解剖及縱隔淋巴結(jié)腫大情況。放入切口保護套，套下放入吸痰管外接吸引裝置輔助抽吸術(shù)中產(chǎn)生煙霧，置入套管及胸腔鏡。

縱隔腫瘤患者，沿腫瘤基底部切開縱隔胸膜，電凝或超聲刀切斷腫瘤周圍滋養(yǎng)血管，鈍性分離后完整切除腫瘤，胸腺瘤患者常規(guī)清掃胸腺及周邊脂肪組織，均放入保護袋取出。對于診斷不明確的肺周圍型病變先行肺楔形切除，送快速病理檢查，如為良性病變則結(jié)束手術(shù)。術(shù)中強調(diào)充分探查，通常用卵圓鉗平推進行探查，必要時手指探查腫塊以確定部位。術(shù)前診斷不明確、病變位于中央、無法行肺楔形切除或者術(shù)前病理證實為肺癌，則直接行肺葉切除術(shù)；高齡或肺功能較差不能耐受肺葉切除者，行楔形切除或者肺段切除。肺葉切除術(shù)中，對于血管、支氣管及發(fā)育不佳的肺裂采用腔鏡切割縫合器，對于較小且易處理的血管可用Hem-o-lock、鈦夾或絲線結(jié)扎。對于肺癌患者，常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)前1～2 h及術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，撤泵6 h行視覺模擬評分(VAS)評估。鼓勵患者充分咳嗽、排痰，盡早下床活動等。術(shù)后復(fù)查胸部正側(cè)位片顯示患側(cè)肺復(fù)張良好并全天引流量<200 mL時，拔除胸腔閉式引流管。

2結(jié)果

術(shù)后病理診斷前縱隔腫瘤5例分別為胸腺瘤4例、支氣管囊腫1例，后縱隔腫瘤6例分別為畸胎瘤2例、心包囊腫2,神經(jīng)鞘瘤1例、支氣管囊腫1例，肺部良性腫瘤13例(錯構(gòu)瘤5例，硬化性血管瘤3例,炎性假瘤2例，肺膿腫2例，結(jié)核球1例)，肺癌58例(肺癌楔形切除22例，肺癌肺段切除6例，肺癌肺葉切除30例)。全組手術(shù)順利完成，中轉(zhuǎn)開胸3例(胸腔致密粘連2例，左肺下葉癌侵犯左肺上葉舌段1例)，無手術(shù)死亡，術(shù)后無支氣管胸膜瘺、大出血等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間(95.9±48.6) min，術(shù)中出血 (86.7±53.6) mL，術(shù)后VAS(2.54±0.9)分，胸腔閉式引流時間 (2.80±0.86) d ，術(shù)后住院時間(5.77±0.86) d。

3討論

2011 年 6 月，臨床等首次報道利用單孔cVATS行肺葉切除術(shù)，其后逐步用于右全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)[5～12]。從本組數(shù)據(jù)的初步結(jié)果來看，單孔cVATS在治療和診斷胸部腫瘤上是可行的。

單孔cVATS的主要優(yōu)點：①將傳統(tǒng)的3～4個手術(shù)切口變成一個長3～5 cm的手術(shù)切口，創(chuàng)傷更小、瘢痕更?。虎?術(shù)中創(chuàng)傷及生理干擾最小，患者痛苦少；③患者術(shù)后恢復(fù)快，縮短引流管留置時間及總住院時間，減少總的住院費用；④視野與器械保持在同一矢狀面及投射面，既保留了視覺縱深，又易判斷操作距離，類似于傳統(tǒng)開胸操作[13]。但是，單孔cVATS仍存在許多缺陷及不足。例如，腔鏡及所有操作器械均從一個口進出，肺暴露欠佳，增加了手術(shù)操作的難度，且取出時易造成標本擠壓影響病理科診斷；初學者需具有前期胸腔鏡的臨床經(jīng)驗，且學習曲線周期長；需要術(shù)者對器械及相關(guān)解剖相當熟悉，能與扶鏡手配合默契。因此，單孔cVATS病例的選擇尤其重要，要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、水平選擇病例。

隨著外科醫(yī)生技術(shù)的提高及器械的改進，單孔cVATS的手術(shù)適應(yīng)證將不斷擴大；肺部良性腫瘤及周圍型肺癌是單孔cVATS最佳適應(yīng)證，適于初學者；對器械及相關(guān)解剖熟悉后，可逐漸進行更為復(fù)雜的手術(shù)。在不延長手術(shù)時間的同時能夠使用單孔進行的要盡量使用單孔，盡量避免增加切口以減少對患者的創(chuàng)傷以及對免疫功能的干擾。因此，對于不同層次、經(jīng)驗水平的外科醫(yī)師，如何正確的選擇獲益病例非常重要。

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(收稿日期：2015-10-11)

中圖分類號：R734

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0072-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.032

通信作者：張為迪(E-mail: weidizh@hotmail.com)

基金項目：山東省自然科學基金資助項目(ZR2013HL046)。