郭　會，潘方舒，吳志強，舒琦瑾（.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江杭州30053；.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州30006）

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非小細胞肺癌對EGFR-TKIs獲得性耐藥的中西醫(yī)策略研究進展

郭會1，潘方舒1，吳志強1，舒琦瑾2
（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江杭州310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州310006）

摘要對于非小細胞肺癌EGFR基因突變陽性患者，EGFR-TKIs是治療的基石。然而，在取得療效卓越的同時，獲得性耐藥問題也相繼出現(xiàn)。針對這些TKIs獲得性耐藥患者，后續(xù)如何治療尚未有標準治療方案，如何有效克服獲得性耐藥成為大家關注的焦點。目前，針對TKIs獲得性耐藥的中藥研究越來越多，部分取得較好療效。通過研究非小細胞肺癌EGFR基因突變陽性患者產(chǎn)生EGFR-TKIs獲得性耐藥的機制以及耐藥后采取的中西醫(yī)治療策略，希望能為臨床治療提供一定參考。

關鍵詞非小細胞肺癌；表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑；獲得性耐藥；中西醫(yī)結合

據(jù)中國腫瘤登記中心2013年報，中國每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例，而新發(fā)肺癌病例高達60萬，其中約有80%～85%屬于非小細胞肺癌（NSCLC）。自2008年Mok T S［1］首次在亞洲人群發(fā)現(xiàn)表皮生長因子（EGFR）基因突變與酪氨酸激酶抑制劑（TKI）療效的關系以來，不同的藥物臨床研究不斷地證實，對于EGFR基因突變陽性患者，一線TKI治療無論在緩解率還是無進展生存期（PFS）方面均顯著優(yōu)于標準化療，然而，其對總生存期（OS）卻無影響，患者對TKIs的耐藥可能是最重要的原因。加強對EGFR-TKIs耐藥機制的研究并尋找出有效的克服方法，是提高EGFR突變型肺癌生存率的重要途徑之一。中醫(yī)藥通過扶正祛邪、辨證論治治療肺癌，在穩(wěn)定病灶、改善生活質(zhì)量、延長生存期以及逆轉靶向藥物耐藥等方面得到肯定，中西醫(yī)結合治療成為臨床上許多晚期肺癌患者的新選擇。

1 EGFR-TKIs獲得性耐藥及機制

獲得性耐藥即在治療初期效果顯著，但通常會在用藥9～10個月后出現(xiàn)疾病進展，提示出現(xiàn)獲得性EGFR-TKIs耐藥。2010年Jackman D等［2］在J Clin Oncol雜志上發(fā)表了關于EGFR-TKIs獲得性耐藥的定義：①既往接受過EGFR-TKIs單藥治療（吉非替尼或厄洛替尼）；②符合以下標準之一：具有與藥物敏感性相關的EGFR基因突變（如719X、19外顯子缺失、L858R、L861Q）；接受EGFR-TKIs單藥治療后有客觀上的臨床獲益，包括完全緩解、部分緩解或是超過6個月的疾病穩(wěn)定（依照RECIST或WHO標準）；③接受吉非替尼或厄洛替尼連續(xù)治療至少30 d后出現(xiàn)疾病進展（RECIST或WHO標準）；④停用EGFR-TKIs及開始新的治療方法之間無其他系統(tǒng)治療?，F(xiàn)有的研究顯示，約50%的EGFR-TKIs獲得性耐藥與T790M突變相關，另有20%與原癌基因MET擴增相關［3］。其他可能造成耐藥的機制包括肝細胞生長因子（HGF）超表達、環(huán)氧化酶-2（C0X-2）過表達、胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）過表達、分子伴侶機制以及多藥耐藥機制等。

1.1 T790M突變

EGFR基因19號及21號外顯子突變對EGFRTKIs有高敏感性，但用藥幾個月后便出現(xiàn)耐藥。2005年Kobayashi S等［4］發(fā)現(xiàn)1例治療前組織中存在EGFR 19號外顯子缺失突變的NSCLC患者在開始服用吉非替尼后疾病緩解，但28個月后疾病再次出現(xiàn)進展。進一步研究發(fā)現(xiàn)，該患者在原有的基因突變基礎上又產(chǎn)生了新的突變，即20號外顯子790位上密碼子發(fā)生錯義突變（T790M），從而使EGFR重新處于激活狀態(tài)。因此推測T790M突變可能是導致EGFR-TKIs獲得性耐藥的一種機制。Onitsuka T等［5］也進行過類似的研究，發(fā)現(xiàn)在10例吉非替尼繼發(fā)耐藥的患者中有7例檢測出T790M突變，更證實了這一觀點。目前T790M突變導致耐藥的機制尚不清楚。最近—項研究提出了新的解釋，T790M突變可增加L858R敏感突變以及與ATP的結合能力，使其與EGFR-TKIs結合能力下降，導致獲得性耐藥。

1.2 c-Met擴增

2009年Engelman J A等［6］首次提出c-Met基因擴增可能是導致EGFR-TKIs獲得性耐藥的另一機制。他們通過用遞增濃度的吉非替尼作用于EGFR19號外顯子敏感突變的HCC827細胞株，構造了對吉非替尼耐藥細胞株HCC827GR，并發(fā)現(xiàn)這一耐藥歸因于c-Met基因擴增。在18例已被吉非替尼誘導耐藥的肺癌細胞株中檢測出4例MET基因擴增，結果顯示MET基因擴增可誘導HER3 （ErbB3）磷酸化，使P13K/AKT通路持續(xù)活化，從而導致TKIs獲得性耐藥的發(fā)生。

2逆轉獲得性耐藥策略

2.1針對T790M突變治療策略

針對T790M突變耐藥患者，第二代、第三代TKI及聯(lián)合單克隆抗體克服耐藥正在研究中。目前正在進行體內(nèi)外研究的第二代藥物有：阿法替尼、HKI-272、HKI-357、BIBW2992、EKB-569、PF-00299804等，其中阿法替尼研究最多。2014年ASCO會議上關于LUX-Lung3和LUX-Lung6研究顯示，對于EGFR基因突變陽性患者，一線使用阿法替尼與標準化療比較，不但能夠顯著延長患者的PFS，而且能夠顯著延長患者的OS（阿法替尼組31.7個月對比標準化療組20.7個月，HR=0.59，P=0.000 1）。而對于T790M突變患者OS有無獲益，尚需下一步臨床研究。今年ASCO期間公布的AZD9291、CO1686、HM61713等第三代TKIs早期數(shù)據(jù)，對于T790M突變陽性患者，第三代客觀緩解率達到64%，且目前未見劑量限制性毒性，后續(xù)臨床研究結果值得期待。

單克隆抗體與EGFR-TKIs作用的靶點不同，有研究認為這兩類藥物聯(lián)合可以提高療效。一項II期臨床研究結果顯示，阿法替尼與西妥昔單抗聯(lián)合可以使90%以上EGFR-TKIs耐藥的患者從治療中獲益，其中包括T790M突變陽性的患者［7］。王勐等［8］將EGFR單克隆抗體與EGFR-TKIs聯(lián)合應用于L858R和T790M突變陽性的NSCLC細胞株H1975移植的裸鼠，實驗顯示，對照組移植瘤進行性增大，而聯(lián)合用藥組移植瘤完全消失。

2.2針對c-Met擴增治療策略

隨著MET擴增機制的發(fā)現(xiàn)，MET-TKIs的研究開始進入我們的視野。在臨床前模型中，有EGFR突變和MET擴增的細胞對于聯(lián)合應用EGFR和MET-TKIs有效，MET抑制劑能在伴有MET過表達的腫瘤細胞中發(fā)揮作用。研究顯示，EGFR-TKIs與MET-TKIs聯(lián)合，對厄洛替尼耐藥（存在L858R/ T790M突變）且伴有MET高表達的細胞株有效，但對EGFR突變和MET表達均陰性的細胞株無效［9］。目前正在進行阻斷MET信號的研究，主要包括RNA干擾、格爾德霉素、HGF同系物的競爭抑制、誘殺受體和直接MET抑制劑［10］，例如K252a、SUll274、PHA665752和PF2341066等，但均處于臨床前研究水平。

2.3 EGFR-TKIs聯(lián)合化療

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)EGFR-TKIs治療耐藥后立即停藥，可能會導致腫瘤的快速進展，而化療是目前臨床應用最為廣泛的一種治療模式。由于腫瘤細胞存在異質(zhì)性，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs獲得性耐藥的患者僅有部分細胞出現(xiàn)T790M耐藥突變，一定比例的腫瘤細胞仍然對EGFR-TKIs治療敏感。由此聯(lián)想到，耐藥后首先給予化療作用于二次突變細胞，然后繼續(xù)進行EGFR-TKIs治療，可能會控制腫瘤的發(fā)展。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，吉非替尼獲得性耐藥患者經(jīng)化療干預后再次接受吉非替尼治療仍然有效［11］。

2.4兩種TKIs的互換

另一經(jīng)常探討的問題是，一種TKIs治療失敗后換用另一種TKIs是否有效。2009年有研究顯示，對于吉非替尼治療失敗患者，厄洛替尼的抗腫瘤活性非常有限［12］。然此結論存在爭議，2010年4月發(fā)表的一篇關于吉非替尼治療失敗后換用厄洛替尼治療的Pool分析結果顯示，吉非替尼治療期間疾病穩(wěn)定以及無進展生存長于6個月的患者，治療失敗后接受厄洛替尼治療緩解率顯著較優(yōu)［13］。也有資料認為，雖然厄洛替尼不會作為吉非替尼治療失敗后的常規(guī)用藥，但部分患者還是可以獲益的，主要篩選標準為功能狀態(tài)（PS）評分較好、吉非替尼初始治療有效的患者［14-15］。由此可見，兩種TKIs互換可作為耐藥后治療策略的一種選擇。

3中醫(yī)藥逆轉EGFR-TKIs獲得性耐藥

在臨床試驗方面，吳萬垠等［16-19］觀察中藥辨證論治聯(lián)合EGFR-TKIs治療晚期非小細胞肺癌的療效，結果聯(lián)合治療比單用EGFR-TKIs有更好的臨床獲益。以下基礎研究揭開了中藥如何逆轉EGFRTKIs獲得性耐藥的面紗。

3.1抑制EGFR-PI3K/Akt信號通路

眾所周知，PI3K/Akt信號通路是EGFR下游通路，參與調(diào)節(jié)腫瘤發(fā)生與轉移等多個環(huán)節(jié)。多項研究顯示中醫(yī)藥可以通過抑制PI3K/Akt信號通路中的某個靶點來抑制該通路的活化，從而推遲EGFRTKIs耐藥事件出現(xiàn)的時間或者抑制耐藥。盛琦等［20］進行了姜黃素對吉非替尼耐藥非小細胞肺癌細胞株PC9/G2耐藥性的影響及作用機制的研究，發(fā)現(xiàn)姜黃素對吉非替尼耐藥細胞株PC9/G2具有耐藥逆轉作用，其逆轉作用機制可能是通過下調(diào)EGFR下游信號通路中PI3K的表達水平，從而誘導更多的凋亡蛋白Caspase-3的活性實現(xiàn)的?？敌〖t等［21］通過蟾毒靈與吉非替尼聯(lián)合用藥對肺腺癌H1975細胞吉非替尼耐藥的逆轉研究，發(fā)現(xiàn)蟾毒靈可使耐藥的H1975細胞對吉非替尼再次敏感。結合蛋白質(zhì)印跡法檢測，發(fā)現(xiàn)蟾毒靈通過下調(diào)p-EGFR、p-PI3K和p-Akt蛋白的表達來抑制EGFR-PI3K/Akt信號通路的活化，從而逆轉吉非替尼耐藥。顧曉燕等［22］采用厄洛替尼NSCLC耐藥細胞株PC9/G2為靶細胞進行逆轉研究，發(fā)現(xiàn)消癌平聯(lián)合厄洛替尼對PC9/G2細胞具有明顯的殺傷作用，其存活率比單用厄洛替尼降低15%～23%，說明消癌平對厄洛替尼有較好的逆轉耐藥作用。其機制可能是通過下調(diào)EGFR下游通路PI3K的表達，進而提高Caspase-3的活性而實現(xiàn)的。

3.2抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)未折疊蛋白反應（URP）機制

有研究表明，臨床采用抑制或干擾內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UPR的方法，可以逆轉腫瘤耐藥，針對特定基因的分子靶向治療同樣起到克服細胞耐藥的效果［23］。張景濤等［24］通過益氣除痰方含藥血清作用于厄洛替尼耐藥肺癌細胞H1650發(fā)現(xiàn)，益氣除痰方能下調(diào)H1650細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激反應分子伴侶蛋白CHOP、GRP78、GADD34的表達，從而抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)URP，克服耐藥。

3.3其他研究

韓淑燕等［25］進行了消癌平注射液逆轉K-ras突變對吉非替尼耐藥作用的研究，結果表明，消癌平注射液可以提高NCI-H460細胞對吉非替尼的敏感性，降低吉非替尼的半數(shù)抑制率，促進細胞凋亡。張偉等［26］對人參皂苷Rg3逆轉人肺腺癌細胞系A549的作用及其機制進行了研究，實驗證明，人參中的人參皂苷可抑制腫瘤血管形成及腫瘤轉移，進而抑制多藥耐藥。

4思考與展望

2014年中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會和中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會共同制定了中國表皮生長因子受體基因突變和間變淋巴瘤激酶融合基因陽性非小細胞肺癌診斷治療指南［27］，然而，EGFRTKIs耐藥后究竟如何選擇進一步治療尚無統(tǒng)一標準。Yamamoto C等［28］根據(jù)腫瘤控制時間、腫瘤負荷和臨床癥狀分為快速進展、緩慢進展和局部進展三類，提出針對不同進展模式采取不同治療方式。由此可以看出，TKIs獲得性耐藥后的治療不能一概而論，要從機制上開發(fā)更多的針對性方案，做到真正的個體化治療。目前，雖然中藥研究的大型隨機對照實驗未見報道，但越來越多的中醫(yī)藥基礎研究從EGFR-TKIs耐藥機制著手，通過蛋白的表達及基因測序來證實中藥多層次、多靶點、綜合調(diào)節(jié)的作用。因此，進行中醫(yī)藥逆轉靶向藥物耐藥理論方面的研究和臨床有效中藥方劑的研究，對中醫(yī)腫瘤學科的發(fā)展具有重要意義。

參考文獻

［1］Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma［J］.N Enql J Med，2009，361（10）：947-957.

［2］Jackman D，Pao W，Rielyg J，et al.Clinical definition of acquired resistance to epidermalgrowth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in nonsmall-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2010，28（2）：357-360.

［3］Nguyen K S，Kobayashi S，Costa D B.Acquired resistance to epidermalgrowth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancers dependent on the epidermalgrowth factor receptor pathway［J］.Clin Lung Cancer，2009，10（4）：281-289.

Treatment strategy of traditional Chinese and Western medicine for EGFR-TKIs acguired drugresistance in treating nonsmall-cell lung cancer

Guo Hui1，Pan Fangshu1，Wu Zhiqiang1，Shu Qijin2
（1.First Clinical Medical College，Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053；2.Department of Oncology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

AbstractFor non-small cell lung cancer patients with EGFR mutation-positive，EGFR-TKIs is the cornerstone of treatment.However，acquired resistance problems have also appeared with the excellence efficacy.For patients with acquired resistance to TKIs，there are not been a standard treatment options of subsequent treatments and how to effectively overcome acquired drug resistance has become the focus of everyone′s attention.Currently，traditional Chinese medicine researchs for acquired resistance are becoming more and more，some achieve better results.In this review，we present main mechanisms about aquired EGFR-TKIs resistance with non-small-cell lung caner and show developments on traditional Chinese and western medicine in overcoming EGFR-TKIs resistance，hoping to provide a reference for clinical treatment.

Key wordsNon-small-cell lung cancer；Epidemalgrowth factor receptor tyrosine kinases inhibitor；Acquired resistance to drugs；Traditional Chinese and western medicine

中圖分類號：R734

文獻標識碼：A

文章編號：1671-0258（2016）02-0076-04

［作者簡介］郭會，研究生，E-mail：854171556@qq.com

［通訊作者］舒琦瑾，教授，博士生導師，醫(yī)學博士，E-mail：shuqijinhz@yahoo.com.cn