Relation betweenglucocorticoid and pathogenic dryness from the view point of traditional Chinese medicine

鐘天飛，徐　莉，李海昌（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）

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中醫(yī)角度淺析糖皮質(zhì)激素與上火的關(guān)系

Relation betweenglucocorticoid and pathogenic dryness from the view point of traditional Chinese medicine

鐘天飛，徐莉，李海昌
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053）

摘要“上火”，一種民間俗語。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“上火”是人體陰陽失衡后出現(xiàn)的內(nèi)熱證候。糖皮質(zhì)激素（以下稱激素）是臨床常用藥，其藥效明確，然而使用過程中出現(xiàn)的毒副作用之“證候”與上火關(guān)系密切。擬從激素使用的生理作用、藥理作用及毒副作用三方面來闡述其與上火的關(guān)系，將中醫(yī)辨證與西藥緊密結(jié)合應(yīng)用于臨床，減少激素使用的毒副作用，提高中藥臨床療效，增效減毒，為中西醫(yī)結(jié)合奠定理論基礎(chǔ)，為“西藥中藥化”提供理論支撐。

關(guān)鍵詞火；糖皮質(zhì)激素；中醫(yī)

“上火”，又稱“熱氣”，中醫(yī)指人體陰陽失衡，內(nèi)火旺盛而導(dǎo)致的一系列癥狀，“上火”之“上”為使動用法，有使“火”炎上之意。所以，“上火”多以頭面部火熱癥候?yàn)橹?，臨床多見心煩易怒、口舌生瘡、牙齦腫痛、咽喉腫痛、目赤、痤瘡、小便色黃、大便秘結(jié)等癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》卷一云：“少火生氣，謂滋生元?dú)狻苹鸩豢蔁o。”朱丹溪在《格致余論》中提出“氣有余便是火”的著名論斷。

激素，腎上腺皮質(zhì)激素的一種，類似于“純陽壯火”藥物，具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)等多種藥理作用，常被運(yùn)用于治療各種炎癥狀態(tài)、免疫性疾病等［1］。長期或（和）大劑量使用，易導(dǎo)致外源性“盛陽”損耗機(jī)體陰液，日久陰虛陽亢，甚至陰陽俱損。大量文獻(xiàn)及研究表明，激素的使用與中醫(yī)“上火”的關(guān)系密切。深入研究，掌握這兩者之間的量化關(guān)系，將中醫(yī)辨證與西藥緊密結(jié)合應(yīng)用于臨床，可減少激素使用的毒副作用，提高中藥臨床療效，增效減毒，并為中西醫(yī)結(jié)合奠定理論基礎(chǔ)，為“西藥中藥化”提供理論支撐。

1中醫(yī)之“火”

中醫(yī)認(rèn)為“熱自外受，火自內(nèi)生”?！吧匣稹狈从吵鲋袊鴤鹘y(tǒng)文化對機(jī)體非適應(yīng)性癥狀的一種模糊說明，不是一個單純的癥狀，而是通過火熱這一線索連接起來的一組密切相關(guān)的癥候。

《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，它提出了關(guān)于火的概念，為火證的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。金元四大家完善了對火的認(rèn)識，其中以李東垣和朱丹溪的論述最為后人推崇［2］。李東垣《脾胃論》指出“元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也”，“陰火起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”，首次提出“陰火”的概念，認(rèn)為“陰火”是中氣不足，清陽不升，濕濁下流所致，應(yīng)重視補(bǔ)脾胃升清陽，采用甘溫除熱法。朱丹溪以劉完素的“五志化火”，李東垣的“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡睦碚摓榛A(chǔ)，提出相火學(xué)說，其謂“惟火有二：曰君火，人火也，曰相火，天火也”，在《丹溪心法》中詳細(xì)論述了火證的治療，認(rèn)為“實(shí)火可瀉，黃連解毒之類。虛火可補(bǔ)，小便降火迅速”。

中醫(yī)藏象學(xué)說中有關(guān)于“君火”、“命火”、“相火”的記載。“君火”者，心火也。心主神明的心，實(shí)為大腦，為一身之主宰，乃最高之統(tǒng)帥。五臟六腑，十二經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)氣血，上下內(nèi)外，陰陽調(diào)和，俱賴于此?！秲?nèi)經(jīng)》云“君火以明”，《類經(jīng)附翼》云“君火病在神，有晦有明”。命火者，腎火也，命門之火也?！秲?nèi)經(jīng)》云“命門者，精神之所舍，元?dú)庵?，男子以藏精，女子以系胞，為五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”。相火者，肝火也?！秲?nèi)經(jīng)》提出“君火以明”，“相火以位”。李東垣云“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”。

2激素的生理、藥理作用與上火的關(guān)系

激素為白色結(jié)晶粉末，從中醫(yī)學(xué)角度講，其味辛，性溫，歸腎、脾、肺經(jīng)，其主要功效有調(diào)整陰陽，扶正祛邪；補(bǔ)火助陽，溫補(bǔ)脾腎；振奮腎陽，回陽救逆；溫陽化氣，行氣利水；動用腎陰，引水救火等［3］。

激素是正常人體內(nèi)重要的生理物質(zhì)，是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，其分泌活動通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）相互促進(jìn)和制約［4］，HPA與中醫(yī)理論中的“腎-天癸-沖任-胞宮”具有相似功能。從中醫(yī)角度看，激素與腎臟同出一源，應(yīng)為水中之火，既可為正，亦可為邪。

2.1激素的生理作用

內(nèi)源性生理劑量的激素是調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)生物合成和代謝調(diào)控所必需，且能調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝［5］，能促進(jìn)人體的新陳代謝即氣化過程，類似于腎陽，促進(jìn)精血津液的化生并使之轉(zhuǎn)化為能量，使人體各種生理活動的進(jìn)程加快，產(chǎn)熱增加，精神振奮等，對維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。

然而，人體之“少火”也具有與激素相似的生理作用，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“火”是人體正氣之一，稱之為“少火”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“少火之氣壯……少火生氣”，可見“少火”為生養(yǎng)人體之必需，具有溫煦五臟六腑、四肢百骸，運(yùn)行氣血，蒸津化液，抵御陰寒等作用?；凇吧倩稹迸c激素相似的作用機(jī)制，我們認(rèn)為“少火”與生理劑量的激素名稱雖異，但殊途同歸。

2.2激素的藥理作用

超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素類同于“壯火”，似溫陽藥，為純陽燥熱之品，歸腎、脾、肺經(jīng)，具有多種藥理作用，可用于多種疾病的治療。

激素具有祛風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)之功效，可用于治療風(fēng)濕性疾病和自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等；激素溫陽化氣、利水消腫、泌別清濁之功效，可用于治療腎病綜合征、狼瘡腎炎等脾腎陽虛所致的周身水腫、大量蛋白尿，激素可迅速控制水腫癥狀，減少體內(nèi)水鈉潴留；激素活血止血、化瘀解毒之功效，可用于治療血液系統(tǒng)疾病，如白血病、淋巴瘤、自身免疫性溶血及血小板減少性紫癜等；休克類似中醫(yī)學(xué)中的“陽脫（亡陽）、陰脫（亡陰）、氣脫”等陰陽離決的證候，激素振奮心陽、回陽救逆的功效，可用于治療各種原因?qū)е碌男菘?，但需結(jié)合病因抗休克治療；激素動用腎陰、引水救火，可用于治療各種原因所致的嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)，如嚴(yán)重細(xì)菌性疾病、重癥肺炎、嚴(yán)重病毒性疾病、急性重型肝炎等。

3激素的毒副作用與上火的關(guān)系

激素廣泛用于臨床各系統(tǒng)疾病，具有多種作用機(jī)制，具有多靶點(diǎn)的生物學(xué)效應(yīng)。所以，激素長期大量使用（或使用不適當(dāng)）會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)。其毒副作用的機(jī)理，多是外源性的激素通過負(fù)反饋抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）系統(tǒng)功能的紊亂。

激素的不同使用階段、不同使用方法及不同的使用時間，將會產(chǎn)生不同的生理作用及毒副作用。從中醫(yī)角度講，超生理劑量外源性激素的長期、大劑量使用，“壯火”之勢已成，由“少火生氣”演變?yōu)椤皦鸦鹗硽狻?，則腎陰耗損加重，陽勝則陰病，不能化生陽氣，腎陰無所依附，陰損及陽，致腎陽虛衰；其次壯火食氣，耗散元?dú)?，從而?dǎo)致氣陰兩虛，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛的病理狀態(tài)［3］。

3.1激素治療的初始階段

此時氣血津液集聚，化濕生痰之勢已成。小劑量［＜0.5 mg/（kg·d）］或中等劑量［0.5～1.0 mg/（kg·d）］激素使用初期（療程多小于1個月），即“少火生氣”向“壯火食氣”逐漸演變的過程?；馃嶂皟?nèi)生，人體陰陽逐漸失衡，陰液虧虛不明顯，陽熱相對亢盛，臨床出現(xiàn)“實(shí)熱”癥狀，如發(fā)熱、面頰紅赤、口渴喜飲、小便短赤、舌紅苔黃，脈數(shù)。故可佐以中醫(yī)清熱降火之法。

大劑量［＞1.0 mg/（kg·d）］激素類似于中醫(yī)“純陽壯火”藥物，激素蓄積作用使得類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。短時間大劑量激素應(yīng)用，類似純陽燥熱之品直中少陰，耗竭腎陰，致使陽熱亢盛，火熱之邪速生，出現(xiàn)一派火熱癥候，病勢急驟，癥見面紅目赤、心煩口渴、喜冷飲、小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃燥，脈數(shù)等，此與中醫(yī)之“實(shí)火”病機(jī)、癥狀極其相似。臨床治療，宜以滋陰為主，陽中求陰，不可過用寒涼藥物，直折其火。

3.2激素治療維持階段

激素長期維持劑量（2.5～15.0 mg/d）服用，療程3個月或者大于3個月，其對HPA軸的負(fù)反饋抑制作用導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。激素維持階段治療，類似中醫(yī)之“壯火”。長期使用則盛陽傷耗五臟之陰液（以肺胃腎明顯），陰不制陽，日久耗陰損陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內(nèi)熱，此為“陰虛陽亢”；激素日久使用必及腎之主蟄封藏之功，損傷腎氣固攝作用，激素鼓動腎精，腎精無故耗失，使腎成為“無根之木、無源之水”。臨床多見口干咽燥、多食易饑、舌紅少津、面赤、氣短、胸悶等肺胃虛火之象以及腰膝酸軟、遺精盜汗、性功能下降、耳鳴、手足心熱、脈細(xì)數(shù)等一派腎陰虧虛、陰虛火旺之象。臨床治療應(yīng)佐以滋陰降火、清熱解毒。

3.3激素停藥期

激素突然停藥或者迅速減量，易致激素停藥后綜合癥，與HPA軸系統(tǒng)暫時性功能紊亂有關(guān)。激素應(yīng)用日久，陽盛則陰病，壯火食氣，從而導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)一派氣陰兩虛癥狀，見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、肢疲神倦、少氣懶言、面色白、畏寒肢冷、納差、舌苔白、脈沉細(xì)等。

另外，患者本已正氣虧損，若突然停用，邪氣失克，如脫韁之馬，無以壓制，則更是乘虛作亂，耗損正氣。治療上多用陰陽平補(bǔ)、氣血并進(jìn)兼以扶正祛邪，如金匱腎氣丸等，以激發(fā)腎陽，恢復(fù)腎之陰陽，以期起“少火生氣”之用。

4激素與上火關(guān)系探討意義

激素是臨床常用藥，作用廣泛，用于治療多種疾病。但其不良反應(yīng)較多，“上火”基本貫穿整個使用過程。如何權(quán)衡使用激素的利與弊？如何在使用激素的過程中盡量減少其帶來的副作用？應(yīng)用激素治療的同時，聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，既能減少激素的用量，又能減輕其副作用和并發(fā)癥。

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（編輯：梁葆朱）

中圖分類號：R223

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-0258（2016）02-0012-03

［基金項(xiàng)目］國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃，2014CB543000）

［作者簡介］鐘天飛，碩士在讀，E-mail：ztf296732355@126.com

［通訊作者］李海昌，E-mail：lihaichang@163.com