趙藝初,任毅,鄭義,鄭入文

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根據(jù)腧穴局部組織特點(diǎn)對滯針意外的不同處理

趙藝初1,任毅2,鄭義1,鄭入文3

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100029)

以近年來逐漸引起針灸臨床醫(yī)師重視的滯針意外情況為出發(fā)點(diǎn),根據(jù)針刺腧穴的局部組織特點(diǎn),從分析滯針產(chǎn)生的原因、處理原則及預(yù)防3個方面,系統(tǒng)地論述如何對癥求因并選用適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚頊樢馔?以期用簡便的操作方法快速解決滯針意外帶來的不適癥狀。

針灸意外;滯針;處理方法;穴位;皮下組織特性

滯針[1]是指在行針時或留針后醫(yī)者感覺針下澀滯,捻轉(zhuǎn)、提插、出針均感困難,而且患者感覺疼痛的現(xiàn)象。目前臨床中,“滯針意外”情況并不少見,但至今鮮有理論豐富詳實(shí)的文章對“滯針意外”進(jìn)行系統(tǒng)性的敘述并指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確及時處理此類情況,故常見折針等更加嚴(yán)重的意外情況的出現(xiàn)。通過長期針灸臨床實(shí)踐與觀察,筆者對滯針有所體會,試述淺見。

1 滯針產(chǎn)生的原因

《靈樞·血絡(luò)論》:“黃帝曰:針入而肉著者,何也?岐伯曰:熱氣因于針,則針熱,熱則肉著于針,故堅焉。”膚肌氣熱,故令針熱,則肉著轉(zhuǎn)之為難,可動針久留,熱去針寒,自然相離也。筆者認(rèn)為“針入而肉著者”恰為“滯針”這一情況生動形象的描述,所謂“膚肌氣熱”,一方面說明針刺激發(fā)經(jīng)氣涌出,凝聚而產(chǎn)熱;另一方面也暗示了“滯針”在肌肉中產(chǎn)生了微小的損傷,從而引起局部充血發(fā)熱的現(xiàn)象,正如《針灸甲乙經(jīng)》中言:“熱氣因于針則熱,熱則血著于針,故堅焉?！笔穼W(xué)義等[2]對滯針的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)研究表明滯針“多是由于肌纖維和結(jié)締組織纏繞針身的結(jié)果。纏繞的肌纖維及所牽涉的肌纖維強(qiáng)力收縮,形成對針的絞索力是滯針阻力的主要來源”。

1.1 患者角度

1.1.1 精神因素

據(jù)觀察,患者在接受針刺治療時會產(chǎn)生不同程度的緊張情緒,尤其是第一次接受針灸治療的患者更易出現(xiàn)滯針的情況?！夺樉拇蟪伞ぞ硭摹に拿鞲呤涎a(bǔ)瀉》[3]:“如針至深處,而進(jìn)不能,退不能,其皮上四圍起皺紋,其針如生在內(nèi),此氣實(shí)之極也?！比梭w在精神緊張的條件下,交感神經(jīng)興奮可引起全身不同部位的骨骼肌收縮。此時針體被局部肌群裹夾而固定,進(jìn)退兩難?；颊叩倪^度緊張更易引起疼痛,若此時處理不當(dāng),患者疼痛加劇,則適得其反,使其緊張情緒增加,以致針難以取出,甚至出現(xiàn)折針等意外情況。

1.1.2 體位因素

部分患者在針刺時過于緊張或未能選擇舒適的體位,在留針過程中輕微的肢體移動,引起肌肉收縮程度的改變,肌纖維的錯位移動,肌腱的伸縮等均會導(dǎo)致滯針。尤其是針刺關(guān)節(jié)周圍的腧穴時,如血海穴、犢鼻穴、內(nèi)膝眼、照海穴等,關(guān)節(jié)處多有肌腱附著點(diǎn),此處肌肉豐厚,活動度大,當(dāng)針刺入肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)腔內(nèi)均易引起滯針。此類腧穴留針過程中,若有體位變動則極易引起腧穴內(nèi)的針體彎曲,甚至折斷。

1.1.3 體質(zhì)因素

老年人皮膚粗糙松弛,韌性較大,皮下脂肪較少。淺刺與平刺時出現(xiàn)滯針情況多與老年人皮膚角質(zhì)層較厚,彈性小而摩擦阻力大有關(guān)。深刺關(guān)節(jié)周圍腧穴時出現(xiàn)滯針多與關(guān)節(jié)間隙小、活動度小有關(guān)。而年輕人皮膚薄嫩,肌肉豐厚,彈性大。故年輕人出現(xiàn)滯針多與精神緊張、行針不當(dāng)或留針過久引起的肌肉收縮,肌纖維纏繞針體有關(guān)。同理,皮下脂肪較厚的形體肥胖者較少出現(xiàn)滯針,形體較瘦或肌肉發(fā)達(dá)者易出現(xiàn)滯針。

1.1.4 疾病的影響因素

當(dāng)患者肌張力增高時,表現(xiàn)為肌肉僵硬,被動運(yùn)動阻力增加,關(guān)節(jié)活動范圍縮小,可見于錐體系和錐體外系病變。如臨床上常見中風(fēng)偏癱的患者,在針刺患側(cè)肢體時,由于肌肉僵硬,進(jìn)針與行針時針下阻力會有所增加,并且有些患者需要配合電針等治療方法給予較強(qiáng)刺激,故而發(fā)生不同程度滯針的幾率會大大增加。

1.2 施針者角度

1.2.1 腧穴定位因素

準(zhǔn)確的腧穴定位是針灸治療學(xué)最重要的基石,每一位針灸醫(yī)師都應(yīng)熟識,腧穴定位不準(zhǔn)確對“滯針意外”產(chǎn)生的影響也不言而喻。此處要特意說明的是,針灸臨床上我們常用的“阿是穴”(以痛為輸),不具有固定的位置和名稱。若施針者并不熟知其局部組織的解剖特點(diǎn),則易產(chǎn)生滯針,且解除滯針更加困難。

1.2.2 行針時間及手法操作因素

行針時間過長,單方向捻轉(zhuǎn)針體過度等易引起滯針,這一點(diǎn)在許多書籍中均做過重要、詳細(xì)的闡釋。

1.2.3 針具因素

目前臨床上均使用一次性無菌針灸針,雖然質(zhì)檢嚴(yán)格,很少見針具存在質(zhì)量問題,但在運(yùn)輸過程中很難保證不出現(xiàn)損壞。所以在施針之前,醫(yī)者應(yīng)當(dāng)檢查針體是否光滑、無毛刺、無倒鉤、無折痕,針柄是否牢固等,從而避免滯針意外損傷。一般來說,使用細(xì)針、短針不易發(fā)生滯針,粗針、長針更容易發(fā)生滯針。

2 滯針的處理

一旦出現(xiàn)滯針,切忌使用蠻力提插及單方向捻轉(zhuǎn),以防發(fā)生肌肉痙攣,肌纖維過度纏繞針體,針具難以取出。醫(yī)者首先應(yīng)考慮到以下兩點(diǎn),第一,疏導(dǎo)患者的緊張情緒,消除患者的顧慮。出針時盡量減輕疼痛,必要時采用替針出針法。第二,恢復(fù)進(jìn)針時的體位,若滯針產(chǎn)生的原因為留針時的體位改變,則需協(xié)助患者緩慢恢復(fù)進(jìn)針時的體位,再緩緩捻轉(zhuǎn)出針,避免動作迅猛導(dǎo)致針體在皮內(nèi)彎折或折斷。

2.1 臨床處理滯針意外的常見方法

2.1.1 捻轉(zhuǎn)法

此為處理滯針情況最簡便的方法,與行針時的捻轉(zhuǎn)法相同,適用于各種因素引起的滯針,尤其是單方向捻轉(zhuǎn)過度引起的滯針情況。

2.1.2 刮法、彈法

此法同為針刺得氣的技法,刮法與彈法可使針體輕度震顫,產(chǎn)生明顯針感,同時使纏繞的肌纖維回釋,使周圍組織松弛,解除滯針的情況。

2.1.3 按摩法

當(dāng)局部肌肉或肌腱過度緊張收縮,可延長留針時間,同時醫(yī)者用手在發(fā)生滯針的腧穴周圍輕柔按摩,以達(dá)松解、緩解痙攣的目的,可助順利出針。

2.1.4 替針出針法

當(dāng)一處腧穴發(fā)生滯針,針體難以取出時,另取一根毫針于鄰近或遠(yuǎn)端部位刺入,以達(dá)到緩解局部肌肉痙攣,從而順利出針。此法可追溯到宋代,《齊東野語》[4]載:“有老張總管者,北人也,精于用針……于是刺足外踝二寸余,而針為血?dú)馑?竟不可出……遂別于手腕之交刺之,針甫入,而外踝之針躍而出焉,即日疾愈,亦可謂奇矣?！睋?jù)唐福娥[5]報道,一名男性患者在一次肌肉注射時發(fā)生滯針……患側(cè)臀部及腿部肌肉高度緊張,常規(guī)給予鎮(zhèn)靜及止痛藥物后針頭仍無法拔出……在滯針部位確定阿是穴,以0.35 mm×50 mm毫針快速刺入1.5～2寸,同時針刺環(huán)跳穴,刺入3～4寸,采用提捻轉(zhuǎn)結(jié)合手法,刺激強(qiáng)度中等。1 min后患者滯針部位出現(xiàn)麻脹等針感,留針5 min,其間捻針2～3次,滯針部位針感逐漸擴(kuò)散,局部肌肉明顯松弛,針頭順利拔出。故此法適用于程度較為嚴(yán)重的滯針情況。

2.1.5 靜置法

指局部不予特殊處理,靜置3～5 min后取針。此法適用于精神緊張能自行調(diào)節(jié)的患者,或以上4種方法均無效的情況。

上述5種方法可以靈活搭配使用,如雷龍鳴[6]提到將針反向捻回后出針。如滯針較重,可用押手輕輕拍打、捏拿針刺處周圍肌肉或上下循按,然后出針,亦可配合提插手法幫助出針。就是以“捻轉(zhuǎn)法”與“按摩法”配合使用快速、高效地處理“滯針意外”情況。

2.2 根據(jù)腧穴局部情況予以不同處理

2.2.1 頭面部

頭面部皮膚薄嫩,肌肉淺薄,血管及周圍神經(jīng)較多。此處極易引起疼痛和出血,故應(yīng)當(dāng)動作輕柔和緩。頭頂部的腧穴,如百會、四神聰、目窗、正營等解剖位置均處于帽狀腱膜中,帽狀腱膜為堅韌的致密腱膜,毫針刺入帽狀腱膜必然引起不同程度的滯針,《針灸技術(shù)操作規(guī)范》第2部分頭針[7]:“發(fā)生滯針后,應(yīng)適當(dāng)延長留針時間,囑患者身心放松,并在針體周圍輕柔按摩”,按壓時間應(yīng)延長,避免出血及皮下血腫產(chǎn)生。面頰部肌肉層次復(fù)雜,肌纖維束方向多有交叉,于此處滯針以輕柔的捻轉(zhuǎn),同理可于局部輕叩按摩,以松解肌肉,將針緩緩提出。位于腮部的腧穴,如下關(guān)、頰車、牽正、大迎等,在留針時皮下組織中的針體可因患者吞咽等動作方向發(fā)生改變,若出針時困難,可囑患者放松腮部,微張口,輕柔地提插并適當(dāng)調(diào)整針尖方向,順勢便可將針取出?？谥懿?、眼部、額部腧穴周圍肌肉層次單一,滯針情況不常見,一般情況下輕微捻轉(zhuǎn)即可順利出針。

2.2.2 肩頸部

肩部腧穴如肩外俞、肩中俞,皮下筋膜致密,纖維呈束狀,束間有少量脂肪。針經(jīng)皮膚、皮下組織,穿斜方肌表面的背部筋膜,依序進(jìn)入其深面的小菱形肌及肩胛提肌相重疊部分。常見單方向捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生的滯針,故反方向捻轉(zhuǎn)即可解除,也見于患者留針時過度的活動與改變體位。后頸部腧穴如啞門、風(fēng)府、風(fēng)池穴亦是如此,可采用輕微捻轉(zhuǎn)或彈刮法解除滯針。應(yīng)注意肩頸部的腧穴忌過度提插,避免發(fā)生氣胸或損傷延髓。

2.2.3 軀干部

軀干部的滯針多見于腰部背俞穴、八髎穴及環(huán)跳穴。腰背部肌肉筋膜層疊包裹,豎脊肌、斜方肌、菱形肌、背闊肌等肌肉交錯層疊,此處出現(xiàn)滯針首先考慮是否與體位改變有關(guān),在糾正體位后,可配合捻轉(zhuǎn),將針順進(jìn)針方向取出。八髎穴針刺時,需深刺入骶后孔以達(dá)最佳療效,因此毫針需刺透較厚的胸腰筋膜后葉及豎脊肌,滯針與體位和解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān),應(yīng)糾正體位后捻轉(zhuǎn)出針。環(huán)跳穴位于臀大肌、梨狀肌下緣,此處肌肉豐厚,深刺時可刺激坐骨神經(jīng),患者針感強(qiáng)烈,臀部及下肢會不由自主地緊張,引起肌肉收縮。此處滯針當(dāng)先囑患者放松下肢,醫(yī)者宜動作輕緩,將針徐徐取出。

2.2.4 四肢部

人體四肢最為靈活,活動度大,留針時應(yīng)囑患者不可輕易活動,尤其是關(guān)節(jié)部位,應(yīng)囑患者放松肢體,忌隨意屈伸關(guān)節(jié),避免針體在關(guān)節(jié)內(nèi)彎曲折斷。另外,關(guān)節(jié)處附著復(fù)雜的肌腱,例如最常見的滯針發(fā)生于內(nèi)關(guān)穴,其位于掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間,深部為旋前方肌。若于進(jìn)針時就遇較大阻力,則必定為刺中肌腱,滯針也會隨之發(fā)生。若進(jìn)針時未遇阻力,深刺于旋前方肌中,則滯針多與留針時患者前臂不自主的旋前或旋后運(yùn)動帶動針體相關(guān)。因此,處理四肢部位產(chǎn)生“滯針意外”當(dāng)以恢復(fù)正確體位為先。

3 滯針的預(yù)防

3.1 施針者角度

《靈樞·邪客》:“持針之道,欲端以正,安以靜,先知虛實(shí),而行疾徐,左手執(zhí)骨,右手循之,無與肉果?！弊鳛槭┽樥?我們應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者選擇正確舒適的體位,以保證留針過程中患者身心放松,避免患者肢體移動,從而降低出現(xiàn)滯針的幾率。對于精神緊張的患者,應(yīng)耐心解釋并安撫其情緒,消除患者的恐懼與顧慮。對于初次接受針刺治療的患者,施針者還需要盡量避免選用針感強(qiáng)的穴位,并且行針手法宜輕。進(jìn)針時,若初覺針下凝滯,適當(dāng)調(diào)整角度深度后仍不得緩解,可先出針,另選用相似的穴位,或片刻之后再于此穴位進(jìn)針。行針時不宜單方向捻轉(zhuǎn)過度,《簡明中醫(yī)辭典》[8]:“單向捻轉(zhuǎn)次數(shù)不宜過多,否則針身容易為肌肉組織纏住,發(fā)生滯針、折針等異常情況?！贬槾剃P(guān)節(jié)周圍腧穴時,要注意巧妙地避開肌腱,倘若進(jìn)針時就遇較大阻力,那么極有可能已刺入肌腱,同理可先將針退至皮下,調(diào)整針尖方向后再行深刺。對于針具長短影響滯針的問題,王尚臣等[9]認(rèn)為不管選用長針還是短針,針的長度要能夠達(dá)到預(yù)定深度,針刺至預(yù)計深度后,針根部不應(yīng)該緊靠皮膚,要留有余地,其目的一是便于操作,二是一旦于針根處意外斷針時便于處理。然而針體留在體外的部分也不宜過長,否則在針刺處皮膚易發(fā)生滯針,不利于滯針法的實(shí)施,特別是皮膚松弛的部位和患者。

3.2 患者角度

患者只要做到身心放松,與醫(yī)生密切配合,服從醫(yī)囑,那么避免滯針就很容易了。

4 討論

總而言之,滯針意外的處理有4項原則,即疏導(dǎo)患者緊張情緒;恢復(fù)正確的體位;根據(jù)局部情況適當(dāng)處理;動作輕柔,切忌使用蠻力。最重要的是根據(jù)腧穴所在的解剖結(jié)構(gòu)及皮下組織的不同特點(diǎn),洞察原因,沉著處理,應(yīng)避免產(chǎn)生不必要的疼痛和繼發(fā)的其他意外情況。近幾年,許多學(xué)者提出了對“滯針”的新認(rèn)識,在長期的臨床實(shí)踐過程中,我們也發(fā)現(xiàn)不是所有的“滯針意外”都產(chǎn)生單純的負(fù)面影響,有些患者的病情甚至因滯針產(chǎn)生了更佳的治療效果,由此“滯針術(shù)”這一種新的針刺技法應(yīng)運(yùn)而生。王尚臣等[9]認(rèn)為,滯針術(shù)是指以治療為目的,將針常規(guī)刺入體內(nèi)一定深度后,通過單向捻針等手法操作,造成人為滯針,以獲得較強(qiáng)烈針感,試圖提高針刺治療效果的針刺方法。許多學(xué)者認(rèn)為,“滯針術(shù)”與“搓法”類似,其區(qū)別在于搓法就是人為造成滯針,其刺激量及針感持續(xù)時間較滯針術(shù)大而長[10],其與滯針意外情況的主要區(qū)別為有意而為、針感可控?！皽樞g(shù)”施術(shù)完畢出針時也可能會出現(xiàn)滯針的意外情況,同樣也可根據(jù)針刺腧穴的局部組織特點(diǎn)來處理。

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2015-12-30

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院“東方新星”人才培養(yǎng)項目

趙藝初(1993 - ),女,2015級碩士生

鄭入文(1981 - ),男,主治醫(yī)師,博士

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.1005