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        對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)中引入政府和社會(huì)資本合作模式的初步思考

        2016-04-05 12:10:56郭文博
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2016年6期
        關(guān)鍵詞:辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資本

        郭文博,張 嵐

        (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

        △通訊作者

        對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)中引入政府和社會(huì)資本合作模式的初步思考

        郭文博,張 嵐△

        (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

        我國(guó)的社會(huì)資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效,但仍然存在一些問(wèn)題,本文提出在社會(huì)資本中引入政府和社會(huì)資本合作(public private partnerships,PPP)模式的觀點(diǎn),分析了PPP模式的優(yōu)勢(shì),并提出了相關(guān)政策建議。

        社會(huì)資本;政府和社會(huì)資本合作;合作;利益共享;風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

        1 我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析

        鼓勵(lì)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措。加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)有利于增加我國(guó)衛(wèi)生資源供給,減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān),滿足人民群眾多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。自2009年我國(guó)啟動(dòng)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開(kāi)始,關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的政策及要求頻頻出現(xiàn)在國(guó)家相關(guān)文件中,隨著相關(guān)政策及要求的不斷出臺(tái),關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的思路也逐漸清晰,政策也更加細(xì)化,要求也更加明確。

        目前,我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效,社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、人員數(shù)量、床位數(shù)量及服務(wù)量不斷增加,對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源配置,緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題起到了積極的作用。根據(jù)當(dāng)前的研究及實(shí)踐,社會(huì)資本辦醫(yī)仍存在以下問(wèn)題。

        1.1 關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的政策不斷細(xì)化,但仍存在“落實(shí)難”的問(wèn)題 在國(guó)家以及各地陸續(xù)出臺(tái)的相關(guān)政策中,明確規(guī)定要對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策等方面與公立醫(yī)院一視同仁,但實(shí)際落實(shí)情況存在很多問(wèn)題,如土地政策、稅收政策,醫(yī)保定點(diǎn)難、用地政策在基層政府落實(shí)難、享受與公立醫(yī)院相同的融資政策難、科研課題申請(qǐng)立項(xiàng)難、民營(yíng)醫(yī)院辦分院困難等方面[1,2]。

        1.2 用人難、留人難問(wèn)題突出 根據(jù)2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年報(bào),民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)占全國(guó)的14.2%。由于現(xiàn)行的體制及政策,民營(yíng)醫(yī)院工作人員的身份、保險(xiǎn)、職稱等方面待遇與公立醫(yī)院有著較為明顯的差距,加之醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度尚未深入推進(jìn),因此民營(yíng)醫(yī)院引進(jìn)人才難度大,人才的流動(dòng)性大,這在一定程度上影響了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

        1.3 稅務(wù)激勵(lì)作用尚未充分發(fā)揮 稅收的優(yōu)惠扶持對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是非常實(shí)在和實(shí)惠的,根據(jù)當(dāng)前政策,民營(yíng)醫(yī)院需要上繳25%的企業(yè)所得稅,相對(duì)國(guó)家鼓勵(lì)的其它行業(yè)(如高新技術(shù)企業(yè)等只需交納15%所得稅)仍然高出10%,民營(yíng)醫(yī)院普遍感覺(jué)負(fù)擔(dān)過(guò)重。

        1.4 違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,社會(huì)信任度低

        據(jù)相關(guān)研究及報(bào)道,部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象比較突出,虛假?gòu)V告、虛假診斷、夸大病情、過(guò)度檢查、過(guò)度治療,靠廣告或“醫(yī)托”招攬患者等違法、違規(guī)行為屢禁不止,引起了合法經(jīng)營(yíng)者的高度不滿,導(dǎo)致患者及家屬?gòu)?qiáng)烈的不信任感,這部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范的醫(yī)療行為,嚴(yán)重影響了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象,對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常經(jīng)營(yíng)和長(zhǎng)期發(fā)展造成較大沖擊,加重了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

        2 政府和社會(huì)資本合作(Public Private Partnerships,PPP)模式的引入及其優(yōu)勢(shì)分析

        PPP是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系,通常由社會(huì)資本承擔(dān)設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作,并通過(guò)“使用者付費(fèi)”及必要的“政府付費(fèi)”獲得合理投資回報(bào),政府部門(mén)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管,以保證公共利益最大化。

        PPP并不是新生事物,它起源于17世紀(jì)收費(fèi)公路的誕生,當(dāng)時(shí)還沒(méi)有明確提出PPP的概念[4]。上世紀(jì)90年代,英國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與維修需要大量的資金,但存在著時(shí)間超期和成本超預(yù)算的“雙超”現(xiàn)象,之后引入PPP模式并推廣到其他國(guó)家,運(yùn)用范圍包括公路、橋梁、鐵路、電信等經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)設(shè)施及體育場(chǎng)、醫(yī)院、學(xué)校、供水、排水等社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施。PPP是英國(guó)醫(yī)院建設(shè)的主要模式之一,截止2012年3月,英國(guó)已經(jīng)實(shí)施的PPP項(xiàng)目有717個(gè),其中醫(yī)院總投資高達(dá)116億英鎊,占全部PPP項(xiàng)目投資額的21%,在投資總額上高居首位,投資項(xiàng)目數(shù)量118個(gè),僅次于教育領(lǐng)域,約占全部PPP項(xiàng)目的16.5%[5]。

        我國(guó)從上世紀(jì)90年代開(kāi)始對(duì)PPP進(jìn)行理論研究和實(shí)踐工作,成功實(shí)施了深圳沙角B電廠、廣東電白高速公路、北京地鐵4號(hào)線及國(guó)家體育館等項(xiàng)目。為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于“允許社會(huì)資本通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)等方式參與城市基礎(chǔ)設(shè)施投資和運(yùn)營(yíng)”精神,財(cái)政部于2014年5月成立了PPP工作領(lǐng)導(dǎo)小組,9月發(fā)布《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知》,12月及2015年1月分別發(fā)布的操作指南及規(guī)范合同管理的通知。財(cái)政部要求盡快形成有利于促進(jìn)PPP發(fā)展的制度體系,并確定示范項(xiàng)目范圍,其中就包含了醫(yī)療項(xiàng)目。

        PPP的運(yùn)行具有三個(gè)重要特征:伙伴關(guān)系、利益共享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)私伙伴關(guān)系。在社會(huì)辦醫(yī)中引入PPP模式,將會(huì)帶來(lái)如下的優(yōu)勢(shì):

        2.1 社會(huì)資本和政府的合作伙伴關(guān)系有利于促進(jìn)兩者的目標(biāo)一致 社會(huì)資本和政府的總體目標(biāo)都是以最少的資源,實(shí)現(xiàn)最多的產(chǎn)品或服務(wù),但社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別是營(yíng)利性機(jī)構(gòu),其主要目標(biāo)更加側(cè)重于對(duì)利潤(rùn)的最求,而政府部門(mén)則更加側(cè)重于對(duì)公共福利和利益的追求。PPP有不同的類型,但合作是其共同特征,社會(huì)資本辦醫(yī)中引入PPP模式,將社會(huì)資本投入到醫(yī)療服務(wù)供給中,通過(guò)法律、規(guī)章及二者在完善契約關(guān)系的博弈過(guò)程中實(shí)現(xiàn)雙方利益的最大化,且有了政府的強(qiáng)力推動(dòng),更有利于解決當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院在土地、稅收等方面的政策問(wèn)題。同時(shí),由于政府的介入,使得公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在政府的“特許”下幫助民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展成為了可能,為公立醫(yī)院人事制度改革及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了新的途徑。

        2.2 利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)解決了社會(huì)資本辦醫(yī)的后顧之憂,且有利于對(duì)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 對(duì)于社會(huì)資本來(lái)說(shuō),利益共享包括兩層含義:一是能夠取得相對(duì)平穩(wěn)、長(zhǎng)期的投資回報(bào),二是政府對(duì)社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,控制其超額回報(bào)。在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方面,政府主要承擔(dān)政策變動(dòng)等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn),而社會(huì)資本主要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等,二者通過(guò)合理方式進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。2014年9月底財(cái)政部下發(fā)的《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問(wèn)題的通知》中規(guī)定對(duì)項(xiàng)目收入不能覆蓋成本和收益、但社會(huì)效益較好的PPP項(xiàng)目,地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)可給予適當(dāng)補(bǔ)貼,這在一定程度上降低了社會(huì)資本辦醫(yī)中的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

        在利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制下,社會(huì)資本減少了政策變動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失,增加了社會(huì)資本投資的信心,同時(shí),便于對(duì)社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,減少違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象的發(fā)生,維護(hù)其良好的社會(huì)形象,真正使其起到轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的作用。

        3 政策建議

        3.1 完善PPP相關(guān)法律規(guī)范 我國(guó)現(xiàn)有的法律法規(guī)體系為PPP項(xiàng)目的開(kāi)展提供了一定的依據(jù),如《合同法》、《政府采購(gòu)法》等法律規(guī)范,《招投標(biāo)法實(shí)施條例》等行政法規(guī),衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》等部門(mén)規(guī)章,部分地方也出臺(tái)了相關(guān)的地方規(guī)章,但總體來(lái)看,我國(guó)PPP的法律框架尚不完整,主要表現(xiàn)在針對(duì)PPP的法律法規(guī)不完善,現(xiàn)行的相關(guān)法律法規(guī)不適用于PPP項(xiàng)目等。我國(guó)從90年代雖然已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行PPP項(xiàng)目,但規(guī)范性尚待加強(qiáng),通過(guò)法律法規(guī)層面上的約束,對(duì)政府部門(mén)與社會(huì)資本在項(xiàng)目中需要承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行明確界定,保護(hù)雙方利益。

        3.2 衛(wèi)生部門(mén)建立PPP專門(mén)管理機(jī)構(gòu) 利用PPP模式進(jìn)行融資及管理,涉及眾多法律關(guān)系和主管單位,以及比較復(fù)雜的法律、金融、基建和財(cái)務(wù)等方面的知識(shí),衛(wèi)生部門(mén)需要建立統(tǒng)一的PPP項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu),協(xié)調(diào)政府部門(mén)的PPP主管部門(mén)并對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的PPP項(xiàng)目進(jìn)行全程管理,具體來(lái)說(shuō),負(fù)責(zé)PPP項(xiàng)目的可行性研究,推動(dòng)項(xiàng)目的實(shí)施,進(jìn)行項(xiàng)目管理、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

        3.3 嚴(yán)格PPP項(xiàng)目的準(zhǔn)入,審慎核準(zhǔn)項(xiàng)目 將PPP項(xiàng)目納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,建立PPP項(xiàng)目準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系,綜合合作方的實(shí)力,擇優(yōu)選擇合作方。目前,VFM(Value for Money)的評(píng)價(jià)理念是PPP項(xiàng)目前期評(píng)估決策常用的方法,在社會(huì)辦醫(yī)項(xiàng)目中引入該方法,有利于PPP項(xiàng)目選擇投資人的合理性,促進(jìn)最優(yōu)化和公共利益的最大化。

        3.4 完善契約關(guān)系 PPP項(xiàng)目的合作關(guān)系是建立在契約關(guān)系基礎(chǔ)上的,雙方要明確各自的權(quán)利、義務(wù),確定收益的控制方式、分?jǐn)偡椒ㄒ约帮L(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)、違約責(zé)任等,以此保證項(xiàng)目的可持續(xù)性,使社會(huì)資本能夠獲得合理并可以接受的收益,同時(shí),避免其過(guò)度的趨利傾向,加重患者醫(yī)藥費(fèi)用。

        3.5 進(jìn)一步明確相關(guān)政策,必要的激勵(lì)機(jī)制 進(jìn)一步明確社會(huì)資本辦醫(yī)中的醫(yī)保定點(diǎn)、土地使用、學(xué)術(shù)地位等政策,進(jìn)一步降低相關(guān)稅率,對(duì)于PPP項(xiàng)目給予特定的優(yōu)惠,如對(duì)于社會(huì)資本參與的PPP項(xiàng)目,允許社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套的相關(guān)配套及服務(wù)等,對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的實(shí)施,可先從PPP項(xiàng)目醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)和推廣。

        3.6 加強(qiáng)監(jiān)管 衛(wèi)生等政府部門(mén)要切實(shí)履行監(jiān)督管理職能,加強(qiáng)對(duì)PPP醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,建立PPP項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系,動(dòng)態(tài)考核契約履行情況,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管,推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),如果社會(huì)資本方未能履約提供相關(guān)服務(wù),政府部門(mén)可以削減相關(guān)收益或補(bǔ)償以示懲罰,促進(jìn)雙方共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)項(xiàng)目提供的服務(wù)不能滿足合同要求的標(biāo)準(zhǔn)而受到支付削減的懲罰后,幾乎所有受懲罰的項(xiàng)目隨后提供的服務(wù)都達(dá)到了合同要求,72%的受懲罰項(xiàng)目甚至在受罰后,提供比合同要求更好的服務(wù)[6]。

        [1] 閆龑,孔令敏,張昊.社會(huì)資本辦醫(yī)的困窘與期許[N].健康報(bào),2014-03-07.

        [2] 張自然.鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策需更細(xì)化[J].投資北京,2012,8(4):39-41.

        [3] 惠文,吳華章.加快完善我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的基本策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,34(2):4-5.

        [4] 賈康,孫潔.公私伙伴關(guān)系(PPP)的概念、起源、特征與功能[J].財(cái)政研究,2009,30(10):2-10.

        [5] 陳艷霞,程哲.英國(guó)醫(yī)院政企合作開(kāi)發(fā)模式研究及啟示[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備,2014,15(3):87-92.

        [6] 孟春,高偉.PPP模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[N].中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào),2014-05-26.

        Preliminary Thought on Introducing PPP into running medical institutions by Social Capital/GUO

        GUO Wen-bo,ZHANG Lan

        R197.3

        B

        1672-6170(2016)06-0150-03

        2016-01-09;

        2016-06-24)

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