郭文博，張 嵐

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

△通訊作者

對社會資本辦醫(yī)中引入政府和社會資本合作模式的初步思考

郭文博，張 嵐△

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

我國的社會資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效，但仍然存在一些問題，本文提出在社會資本中引入政府和社會資本合作(public private partnerships，PPP)模式的觀點，分析了PPP模式的優(yōu)勢，并提出了相關(guān)政策建議。

社會資本；政府和社會資本合作；合作；利益共享；風險共擔

1 我國社會資本辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析

鼓勵和引入社會資本辦醫(yī)是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措。加快發(fā)展社會辦醫(yī)有利于增加我國衛(wèi)生資源供給，減少政府財政負擔，滿足人民群眾多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。自2009年我國啟動新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，關(guān)于社會資本辦醫(yī)的政策及要求頻頻出現(xiàn)在國家相關(guān)文件中，隨著相關(guān)政策及要求的不斷出臺，關(guān)于社會資本辦醫(yī)的思路也逐漸清晰，政策也更加細化，要求也更加明確。

目前，我國社會資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效，社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、人員數(shù)量、床位數(shù)量及服務量不斷增加，對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。根據(jù)當前的研究及實踐，社會資本辦醫(yī)仍存在以下問題。

1.1 關(guān)于社會資本辦醫(yī)的政策不斷細化，但仍存在“落實難”的問題 在國家以及各地陸續(xù)出臺的相關(guān)政策中，明確規(guī)定要對非公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)政策等方面與公立醫(yī)院一視同仁，但實際落實情況存在很多問題，如土地政策、稅收政策，醫(yī)保定點難、用地政策在基層政府落實難、享受與公立醫(yī)院相同的融資政策難、科研課題申請立項難、民營醫(yī)院辦分院困難等方面[1，2]。

1.2 用人難、留人難問題突出 根據(jù)2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計年報，民營醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)占全國的14.2%。由于現(xiàn)行的體制及政策，民營醫(yī)院工作人員的身份、保險、職稱等方面待遇與公立醫(yī)院有著較為明顯的差距，加之醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度尚未深入推進，因此民營醫(yī)院引進人才難度大，人才的流動性大，這在一定程度上影響了民營醫(yī)療機構(gòu)的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

1.3 稅務激勵作用尚未充分發(fā)揮 稅收的優(yōu)惠扶持對民營醫(yī)院來說是非常實在和實惠的，根據(jù)當前政策，民營醫(yī)院需要上繳25%的企業(yè)所得稅，相對國家鼓勵的其它行業(yè)(如高新技術(shù)企業(yè)等只需交納15%所得稅)仍然高出10%，民營醫(yī)院普遍感覺負擔過重。

1.4 違法、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象時有發(fā)生，社會信任度低

據(jù)相關(guān)研究及報道，部分民營醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象比較突出，虛假廣告、虛假診斷、夸大病情、過度檢查、過度治療，靠廣告或“醫(yī)托”招攬患者等違法、違規(guī)行為屢禁不止，引起了合法經(jīng)營者的高度不滿，導致患者及家屬強烈的不信任感，這部分民營醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范的醫(yī)療行為，嚴重影響了民營醫(yī)療機構(gòu)的社會形象，對民營醫(yī)療機構(gòu)正常經(jīng)營和長期發(fā)展造成較大沖擊，加重了民營醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營風險[3]。

2 政府和社會資本合作(Public Private Partnerships，PPP)模式的引入及其優(yōu)勢分析

PPP是在基礎(chǔ)設施及公共服務領(lǐng)域建立的一種長期合作關(guān)系，通常由社會資本承擔設計、建設、運營、維護基礎(chǔ)設施的大部分工作，并通過“使用者付費”及必要的“政府付費”獲得合理投資回報，政府部門負責基礎(chǔ)設施及公共服務價格和質(zhì)量監(jiān)管，以保證公共利益最大化。

PPP并不是新生事物，它起源于17世紀收費公路的誕生，當時還沒有明確提出PPP的概念[4]。上世紀90年代，英國基礎(chǔ)設施建設與維修需要大量的資金，但存在著時間超期和成本超預算的“雙超”現(xiàn)象，之后引入PPP模式并推廣到其他國家，運用范圍包括公路、橋梁、鐵路、電信等經(jīng)濟基礎(chǔ)設施及體育場、醫(yī)院、學校、供水、排水等社會基礎(chǔ)設施。PPP是英國醫(yī)院建設的主要模式之一，截止2012年3月，英國已經(jīng)實施的PPP項目有717個，其中醫(yī)院總投資高達116億英鎊，占全部PPP項目投資額的21%，在投資總額上高居首位，投資項目數(shù)量118個，僅次于教育領(lǐng)域，約占全部PPP項目的16.5%[5]。

我國從上世紀90年代開始對PPP進行理論研究和實踐工作，成功實施了深圳沙角B電廠、廣東電白高速公路、北京地鐵4號線及國家體育館等項目。為貫徹落實黨的十八屆三中全會關(guān)于“允許社會資本通過特許經(jīng)營等方式參與城市基礎(chǔ)設施投資和運營”精神，財政部于2014年5月成立了PPP工作領(lǐng)導小組，9月發(fā)布《關(guān)于推廣運用政府和社會資本合作模式有關(guān)問題的通知》，12月及2015年1月分別發(fā)布的操作指南及規(guī)范合同管理的通知。財政部要求盡快形成有利于促進PPP發(fā)展的制度體系，并確定示范項目范圍，其中就包含了醫(yī)療項目。

PPP的運行具有三個重要特征：伙伴關(guān)系、利益共享和風險分擔私伙伴關(guān)系。在社會辦醫(yī)中引入PPP模式，將會帶來如下的優(yōu)勢：

2.1 社會資本和政府的合作伙伴關(guān)系有利于促進兩者的目標一致 社會資本和政府的總體目標都是以最少的資源，實現(xiàn)最多的產(chǎn)品或服務，但社會資本所辦醫(yī)療機構(gòu)，特別是營利性機構(gòu)，其主要目標更加側(cè)重于對利潤的最求，而政府部門則更加側(cè)重于對公共福利和利益的追求。PPP有不同的類型，但合作是其共同特征，社會資本辦醫(yī)中引入PPP模式，將社會資本投入到醫(yī)療服務供給中，通過法律、規(guī)章及二者在完善契約關(guān)系的博弈過程中實現(xiàn)雙方利益的最大化，且有了政府的強力推動，更有利于解決當前民營醫(yī)院在土地、稅收等方面的政策問題。同時，由于政府的介入，使得公立醫(yī)院的醫(yī)務人員在政府的“特許”下幫助民營醫(yī)院的發(fā)展成為了可能，為公立醫(yī)院人事制度改革及多點執(zhí)業(yè)提供了新的途徑。

2.2 利益共享和風險共擔解決了社會資本辦醫(yī)的后顧之憂，且有利于對所辦醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 對于社會資本來說，利益共享包括兩層含義：一是能夠取得相對平穩(wěn)、長期的投資回報，二是政府對社會資本所辦醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，控制其超額回報。在風險分擔方面，政府主要承擔政策變動等系統(tǒng)性風險，而社會資本主要承擔經(jīng)營風險等，二者通過合理方式進行了風險的分擔。2014年9月底財政部下發(fā)的《關(guān)于推廣運用政府和社會資本合作模式有關(guān)問題的通知》中規(guī)定對項目收入不能覆蓋成本和收益、但社會效益較好的PPP項目，地方各級財政部門可給予適當補貼，這在一定程度上降低了社會資本辦醫(yī)中的經(jīng)營風險。

在利益共享和風險共擔的機制下，社會資本減少了政策變動等風險帶來的損失，增加了社會資本投資的信心，同時，便于對社會資本所辦醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，減少違法、違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象的發(fā)生，維護其良好的社會形象，真正使其起到轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的作用。

3 政策建議

3.1 完善PPP相關(guān)法律規(guī)范 我國現(xiàn)有的法律法規(guī)體系為PPP項目的開展提供了一定的依據(jù)，如《合同法》、《政府采購法》等法律規(guī)范，《招投標法實施條例》等行政法規(guī)，衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》等部門規(guī)章，部分地方也出臺了相關(guān)的地方規(guī)章，但總體來看，我國PPP的法律框架尚不完整，主要表現(xiàn)在針對PPP的法律法規(guī)不完善，現(xiàn)行的相關(guān)法律法規(guī)不適用于PPP項目等。我國從90年代雖然已經(jīng)開始進行PPP項目，但規(guī)范性尚待加強，通過法律法規(guī)層面上的約束，對政府部門與社會資本在項目中需要承擔的責任、義務和風險進行明確界定，保護雙方利益。

3.2 衛(wèi)生部門建立PPP專門管理機構(gòu) 利用PPP模式進行融資及管理，涉及眾多法律關(guān)系和主管單位，以及比較復雜的法律、金融、基建和財務等方面的知識，衛(wèi)生部門需要建立統(tǒng)一的PPP項目管理機構(gòu)，協(xié)調(diào)政府部門的PPP主管部門并對衛(wèi)生系統(tǒng)的PPP項目進行全程管理，具體來說，負責PPP項目的可行性研究，推動項目的實施，進行項目管理、監(jiān)督和評價。

3.3 嚴格PPP項目的準入，審慎核準項目 將PPP項目納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立PPP項目準入評價體系，綜合合作方的實力，擇優(yōu)選擇合作方。目前，VFM(Value for Money)的評價理念是PPP項目前期評估決策常用的方法，在社會辦醫(yī)項目中引入該方法，有利于PPP項目選擇投資人的合理性，促進最優(yōu)化和公共利益的最大化。

3.4 完善契約關(guān)系 PPP項目的合作關(guān)系是建立在契約關(guān)系基礎(chǔ)上的，雙方要明確各自的權(quán)利、義務，確定收益的控制方式、分攤方法以及風險的分擔、違約責任等，以此保證項目的可持續(xù)性，使社會資本能夠獲得合理并可以接受的收益，同時，避免其過度的趨利傾向，加重患者醫(yī)藥費用。

3.5 進一步明確相關(guān)政策，必要的激勵機制 進一步明確社會資本辦醫(yī)中的醫(yī)保定點、土地使用、學術(shù)地位等政策，進一步降低相關(guān)稅率，對于PPP項目給予特定的優(yōu)惠，如對于社會資本參與的PPP項目，允許社會資本經(jīng)營與醫(yī)療機構(gòu)配套的相關(guān)配套及服務等，對于多點執(zhí)業(yè)制度的實施，可先從PPP項目醫(yī)院進行試點和推廣。

3.6 加強監(jiān)管 衛(wèi)生等政府部門要切實履行監(jiān)督管理職能，加強對PPP醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，建立PPP項目績效評價體系，動態(tài)考核契約履行情況，強化對醫(yī)療質(zhì)量的動態(tài)監(jiān)管，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，如果社會資本方未能履約提供相關(guān)服務，政府部門可以削減相關(guān)收益或補償以示懲罰，促進雙方共同目標的實現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，當項目提供的服務不能滿足合同要求的標準而受到支付削減的懲罰后，幾乎所有受懲罰的項目隨后提供的服務都達到了合同要求，72%的受懲罰項目甚至在受罰后，提供比合同要求更好的服務[6]。

[1] 閆龑，孔令敏，張昊.社會資本辦醫(yī)的困窘與期許[N].健康報，2014-03-07.

[2] 張自然.鼓勵社會資本辦醫(yī)政策需更細化[J].投資北京，2012，8(4)：39-41.

[3] 惠文，吳華章.加快完善我國社會資本辦醫(yī)的基本策略研究[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(2)：4-5.

[4] 賈康，孫潔.公私伙伴關(guān)系(PPP)的概念、起源、特征與功能[J].財政研究，2009，30(10)：2-10.

[5] 陳艷霞，程哲.英國醫(yī)院政企合作開發(fā)模式研究及啟示[J].中國醫(yī)院建筑與裝備，2014，15(3)：87-92.

[6] 孟春，高偉.PPP模式的國際經(jīng)驗與啟示[N].中國經(jīng)濟時報，2014-05-26.

Preliminary Thought on Introducing PPP into running medical institutions by Social Capital/GUO

GUO Wen-bo，ZHANG Lan

R197.3

B

1672-6170(2016)06-0150-03

2016-01-09；

2016-06-24)