郭文博，張 嵐

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

△通訊作者

對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)中引入政府和社會(huì)資本合作模式的初步思考

郭文博，張 嵐△

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

我國(guó)的社會(huì)資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效，但仍然存在一些問題，本文提出在社會(huì)資本中引入政府和社會(huì)資本合作(public private partnerships，PPP)模式的觀點(diǎn)，分析了PPP模式的優(yōu)勢(shì)，并提出了相關(guān)政策建議。

社會(huì)資本；政府和社會(huì)資本合作；合作；利益共享；風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

1 我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析

鼓勵(lì)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措。加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)有利于增加我國(guó)衛(wèi)生資源供給，減少政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，滿足人民群眾多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。自2009年我國(guó)啟動(dòng)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始，關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的政策及要求頻頻出現(xiàn)在國(guó)家相關(guān)文件中，隨著相關(guān)政策及要求的不斷出臺(tái)，關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的思路也逐漸清晰，政策也更加細(xì)化，要求也更加明確。

目前，我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)已經(jīng)取得了顯著的成效，社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、人員數(shù)量、床位數(shù)量及服務(wù)量不斷增加，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題起到了積極的作用。根據(jù)當(dāng)前的研究及實(shí)踐，社會(huì)資本辦醫(yī)仍存在以下問題。

1.1 關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)的政策不斷細(xì)化，但仍存在“落實(shí)難”的問題 在國(guó)家以及各地陸續(xù)出臺(tái)的相關(guān)政策中，明確規(guī)定要對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策等方面與公立醫(yī)院一視同仁，但實(shí)際落實(shí)情況存在很多問題，如土地政策、稅收政策，醫(yī)保定點(diǎn)難、用地政策在基層政府落實(shí)難、享受與公立醫(yī)院相同的融資政策難、科研課題申請(qǐng)立項(xiàng)難、民營(yíng)醫(yī)院辦分院困難等方面[1，2]。

1.2 用人難、留人難問題突出 根據(jù)2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年報(bào)，民營(yíng)醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)占全國(guó)的14.2%。由于現(xiàn)行的體制及政策，民營(yíng)醫(yī)院工作人員的身份、保險(xiǎn)、職稱等方面待遇與公立醫(yī)院有著較為明顯的差距，加之醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度尚未深入推進(jìn)，因此民營(yíng)醫(yī)院引進(jìn)人才難度大，人才的流動(dòng)性大，這在一定程度上影響了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康、穩(wěn)定發(fā)展。

1.3 稅務(wù)激勵(lì)作用尚未充分發(fā)揮 稅收的優(yōu)惠扶持對(duì)民營(yíng)醫(yī)院來說是非常實(shí)在和實(shí)惠的，根據(jù)當(dāng)前政策，民營(yíng)醫(yī)院需要上繳25%的企業(yè)所得稅，相對(duì)國(guó)家鼓勵(lì)的其它行業(yè)(如高新技術(shù)企業(yè)等只需交納15%所得稅)仍然高出10%，民營(yíng)醫(yī)院普遍感覺負(fù)擔(dān)過重。

1.4 違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，社會(huì)信任度低

據(jù)相關(guān)研究及報(bào)道，部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象比較突出，虛假廣告、虛假診斷、夸大病情、過度檢查、過度治療，靠廣告或“醫(yī)托”招攬患者等違法、違規(guī)行為屢禁不止，引起了合法經(jīng)營(yíng)者的高度不滿，導(dǎo)致患者及家屬強(qiáng)烈的不信任感，這部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范的醫(yī)療行為，嚴(yán)重影響了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常經(jīng)營(yíng)和長(zhǎng)期發(fā)展造成較大沖擊，加重了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 政府和社會(huì)資本合作(Public Private Partnerships，PPP)模式的引入及其優(yōu)勢(shì)分析

PPP是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長(zhǎng)期合作關(guān)系，通常由社會(huì)資本承擔(dān)設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作，并通過“使用者付費(fèi)”及必要的“政府付費(fèi)”獲得合理投資回報(bào)，政府部門負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管，以保證公共利益最大化。

PPP并不是新生事物，它起源于17世紀(jì)收費(fèi)公路的誕生，當(dāng)時(shí)還沒有明確提出PPP的概念[4]。上世紀(jì)90年代，英國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與維修需要大量的資金，但存在著時(shí)間超期和成本超預(yù)算的“雙超”現(xiàn)象，之后引入PPP模式并推廣到其他國(guó)家，運(yùn)用范圍包括公路、橋梁、鐵路、電信等經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)設(shè)施及體育場(chǎng)、醫(yī)院、學(xué)校、供水、排水等社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施。PPP是英國(guó)醫(yī)院建設(shè)的主要模式之一，截止2012年3月，英國(guó)已經(jīng)實(shí)施的PPP項(xiàng)目有717個(gè)，其中醫(yī)院總投資高達(dá)116億英鎊，占全部PPP項(xiàng)目投資額的21%，在投資總額上高居首位，投資項(xiàng)目數(shù)量118個(gè)，僅次于教育領(lǐng)域，約占全部PPP項(xiàng)目的16.5%[5]。

我國(guó)從上世紀(jì)90年代開始對(duì)PPP進(jìn)行理論研究和實(shí)踐工作，成功實(shí)施了深圳沙角B電廠、廣東電白高速公路、北京地鐵4號(hào)線及國(guó)家體育館等項(xiàng)目。為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于“允許社會(huì)資本通過特許經(jīng)營(yíng)等方式參與城市基礎(chǔ)設(shè)施投資和運(yùn)營(yíng)”精神，財(cái)政部于2014年5月成立了PPP工作領(lǐng)導(dǎo)小組，9月發(fā)布《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問題的通知》，12月及2015年1月分別發(fā)布的操作指南及規(guī)范合同管理的通知。財(cái)政部要求盡快形成有利于促進(jìn)PPP發(fā)展的制度體系，并確定示范項(xiàng)目范圍，其中就包含了醫(yī)療項(xiàng)目。

PPP的運(yùn)行具有三個(gè)重要特征：伙伴關(guān)系、利益共享和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)私伙伴關(guān)系。在社會(huì)辦醫(yī)中引入PPP模式，將會(huì)帶來如下的優(yōu)勢(shì)：

2.1 社會(huì)資本和政府的合作伙伴關(guān)系有利于促進(jìn)兩者的目標(biāo)一致 社會(huì)資本和政府的總體目標(biāo)都是以最少的資源，實(shí)現(xiàn)最多的產(chǎn)品或服務(wù)，但社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，其主要目標(biāo)更加側(cè)重于對(duì)利潤(rùn)的最求，而政府部門則更加側(cè)重于對(duì)公共福利和利益的追求。PPP有不同的類型，但合作是其共同特征，社會(huì)資本辦醫(yī)中引入PPP模式，將社會(huì)資本投入到醫(yī)療服務(wù)供給中，通過法律、規(guī)章及二者在完善契約關(guān)系的博弈過程中實(shí)現(xiàn)雙方利益的最大化，且有了政府的強(qiáng)力推動(dòng)，更有利于解決當(dāng)前民營(yíng)醫(yī)院在土地、稅收等方面的政策問題。同時(shí)，由于政府的介入，使得公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在政府的“特許”下幫助民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展成為了可能，為公立醫(yī)院人事制度改革及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了新的途徑。

2.2 利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)解決了社會(huì)資本辦醫(yī)的后顧之憂，且有利于對(duì)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 對(duì)于社會(huì)資本來說，利益共享包括兩層含義：一是能夠取得相對(duì)平穩(wěn)、長(zhǎng)期的投資回報(bào)，二是政府對(duì)社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，控制其超額回報(bào)。在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方面，政府主要承擔(dān)政策變動(dòng)等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，而社會(huì)資本主要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等，二者通過合理方式進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。2014年9月底財(cái)政部下發(fā)的《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問題的通知》中規(guī)定對(duì)項(xiàng)目收入不能覆蓋成本和收益、但社會(huì)效益較好的PPP項(xiàng)目，地方各級(jí)財(cái)政部門可給予適當(dāng)補(bǔ)貼，這在一定程度上降低了社會(huì)資本辦醫(yī)中的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

在利益共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制下，社會(huì)資本減少了政策變動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失，增加了社會(huì)資本投資的信心，同時(shí)，便于對(duì)社會(huì)資本所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，減少違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象的發(fā)生，維護(hù)其良好的社會(huì)形象，真正使其起到轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的作用。

3 政策建議

3.1 完善PPP相關(guān)法律規(guī)范 我國(guó)現(xiàn)有的法律法規(guī)體系為PPP項(xiàng)目的開展提供了一定的依據(jù)，如《合同法》、《政府采購法》等法律規(guī)范，《招投標(biāo)法實(shí)施條例》等行政法規(guī)，衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》等部門規(guī)章，部分地方也出臺(tái)了相關(guān)的地方規(guī)章，但總體來看，我國(guó)PPP的法律框架尚不完整，主要表現(xiàn)在針對(duì)PPP的法律法規(guī)不完善，現(xiàn)行的相關(guān)法律法規(guī)不適用于PPP項(xiàng)目等。我國(guó)從90年代雖然已經(jīng)開始進(jìn)行PPP項(xiàng)目，但規(guī)范性尚待加強(qiáng)，通過法律法規(guī)層面上的約束，對(duì)政府部門與社會(huì)資本在項(xiàng)目中需要承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行明確界定，保護(hù)雙方利益。

3.2 衛(wèi)生部門建立PPP專門管理機(jī)構(gòu) 利用PPP模式進(jìn)行融資及管理，涉及眾多法律關(guān)系和主管單位，以及比較復(fù)雜的法律、金融、基建和財(cái)務(wù)等方面的知識(shí)，衛(wèi)生部門需要建立統(tǒng)一的PPP項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)政府部門的PPP主管部門并對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的PPP項(xiàng)目進(jìn)行全程管理，具體來說，負(fù)責(zé)PPP項(xiàng)目的可行性研究，推動(dòng)項(xiàng)目的實(shí)施，進(jìn)行項(xiàng)目管理、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

3.3 嚴(yán)格PPP項(xiàng)目的準(zhǔn)入，審慎核準(zhǔn)項(xiàng)目 將PPP項(xiàng)目納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立PPP項(xiàng)目準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系，綜合合作方的實(shí)力，擇優(yōu)選擇合作方。目前，VFM(Value for Money)的評(píng)價(jià)理念是PPP項(xiàng)目前期評(píng)估決策常用的方法，在社會(huì)辦醫(yī)項(xiàng)目中引入該方法，有利于PPP項(xiàng)目選擇投資人的合理性，促進(jìn)最優(yōu)化和公共利益的最大化。

3.4 完善契約關(guān)系 PPP項(xiàng)目的合作關(guān)系是建立在契約關(guān)系基礎(chǔ)上的，雙方要明確各自的權(quán)利、義務(wù)，確定收益的控制方式、分?jǐn)偡椒ㄒ约帮L(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)、違約責(zé)任等，以此保證項(xiàng)目的可持續(xù)性，使社會(huì)資本能夠獲得合理并可以接受的收益，同時(shí)，避免其過度的趨利傾向，加重患者醫(yī)藥費(fèi)用。

3.5 進(jìn)一步明確相關(guān)政策，必要的激勵(lì)機(jī)制 進(jìn)一步明確社會(huì)資本辦醫(yī)中的醫(yī)保定點(diǎn)、土地使用、學(xué)術(shù)地位等政策，進(jìn)一步降低相關(guān)稅率，對(duì)于PPP項(xiàng)目給予特定的優(yōu)惠，如對(duì)于社會(huì)資本參與的PPP項(xiàng)目，允許社會(huì)資本經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套的相關(guān)配套及服務(wù)等，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的實(shí)施，可先從PPP項(xiàng)目醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)和推廣。

3.6 加強(qiáng)監(jiān)管 衛(wèi)生等政府部門要切實(shí)履行監(jiān)督管理職能，加強(qiáng)對(duì)PPP醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立PPP項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系，動(dòng)態(tài)考核契約履行情況，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，如果社會(huì)資本方未能履約提供相關(guān)服務(wù)，政府部門可以削減相關(guān)收益或補(bǔ)償以示懲罰，促進(jìn)雙方共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)項(xiàng)目提供的服務(wù)不能滿足合同要求的標(biāo)準(zhǔn)而受到支付削減的懲罰后，幾乎所有受懲罰的項(xiàng)目隨后提供的服務(wù)都達(dá)到了合同要求，72%的受懲罰項(xiàng)目甚至在受罰后，提供比合同要求更好的服務(wù)[6]。

[1] 閆龑，孔令敏，張昊.社會(huì)資本辦醫(yī)的困窘與期許[N].健康報(bào)，2014-03-07.

[2] 張自然.鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策需更細(xì)化[J].投資北京，2012，8(4)：39-41.

[3] 惠文，吳華章.加快完善我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的基本策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(2)：4-5.

[4] 賈康，孫潔.公私伙伴關(guān)系(PPP)的概念、起源、特征與功能[J].財(cái)政研究，2009，30(10)：2-10.

[5] 陳艷霞，程哲.英國(guó)醫(yī)院政企合作開發(fā)模式研究及啟示[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備，2014，15(3)：87-92.

[6] 孟春，高偉.PPP模式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[N].中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2014-05-26.

Preliminary Thought on Introducing PPP into running medical institutions by Social Capital/GUO

GUO Wen-bo，ZHANG Lan

R197.3

B

1672-6170(2016)06-0150-03

2016-01-09；

2016-06-24)