何 鵬，黃 翔，鄒建華，馮 強，羅一釗(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石療效觀察

何 鵬，黃 翔，鄒建華，馮 強，羅一釗
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石的療效。方法 對12例復雜性腎輸尿管結石患者采用完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療，觀察治療效果。結果 12例患者均只行一期單通道手術，10例患者無殘留結石，2例殘留少量殘石。手術時間30～110分鐘，平均58分鐘。一次性手術結石取凈率83.3%(10/12)，無再次手術取石患者，2例腎結石少量殘留，未再次手術或體外沖擊波碎石。術中及術后均未發(fā)生明顯出血、發(fā)熱等癥狀，未發(fā)生周圍臟器損傷。2例結石未取凈者經保守治療后結石排凈。6個月后行B超，腹部平片(KUB)或CT檢查，未見結石殘留或復發(fā)。結論 完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石安全可行，手術效果良好。

完全俯臥位；經皮腎鏡術；輸尿管鏡術；復雜性腎輸尿管結石

隨著泌尿外科腔鏡技術發(fā)展以及碎石設備的不斷更新，各類型結石的治療方法推陳出新，作為腔內泌尿外科重要的治療手段，經皮腎鏡取石術(percutaneoua nephrolithotomy，PCNL)已成為泌尿系上尿路結石手術方式中不可或缺的方法之一。但往往一些較復雜的腎輸尿管結石存在穿刺點選擇困難、術中及術后出血、結石無法取凈等問題，需數字減影血管造影(DSA)栓塞止血及再次手術或術后體外沖擊波碎石治療，造成患者身體、心理和經濟上的負擔，完全俯臥位經皮腎鏡術的開展避免了術中患者體位頻繁改變造成的不便，縮短手術時間，減少由于為了取盡結石，而使得腎鏡擺動角度過大導致的腎實質及盞頸撕裂，進而明顯減少術中及術后出血量，縮短患者住院時間，提高結石清除率，有其臨床使用價值。2013年4～8月我院采用完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石12例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例，年齡28～70歲，平均年齡50歲。同側腎結石及輸尿管結石10例，一側輸尿管上段結石2例。術前常規(guī)行B超、腹部平片及靜脈腎盂造影(KUB+IVP)及CT平掃，結石長徑1.5～3.5 cm，平均2.1 cm。7例有體外沖擊波碎石治療史，3例有腎實質切開取石史。3例合并高血壓病，1例合并糖尿病，2例合并冠心病。納入標準：同側腎及輸尿管結石或單側輸尿管上段結石，腎結石結石長徑>2.0 cm，輸尿管結石長徑>1.5 cm，結石位于L5以上；體外沖擊波碎石治療無效。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本TSK株式會社腎穿刺套裝、球囊擴張器、加壓灌注泵、影像系統(tǒng)、氣壓彈道碎石機、瑞士電子醫(yī)學系統(tǒng)(EMS)公司碎石清石系統(tǒng)，輸尿管鏡、經皮腎鏡、異物鉗等碎石取石設備。

1.2.2 手術方法 12例均全麻。俯臥位，雙下肢分開并固定(30°～40°即可)，患者胸部及上腹部常規(guī)墊高，經尿道置入輸尿管鏡，氣壓彈道擊碎輸尿管結石或將其推入腎盂，同時經B超定位下，在腋后線和肩胛下線之間，第11肋間或第12肋下的區(qū)域內尋找穿刺點，穿刺目標腎盞或結石表面，拔除穿刺針芯見尿液流出或輸尿管鏡直視下見穿刺針尖進入腎內集合系統(tǒng)，證實穿刺成功。置入導絲并妥善固定，用尖刀片切開穿刺點皮膚皮下約1 cm，沿導絲用筋膜擴張器逐級擴開穿刺通道，置入Peel-away外鞘，如結石較大或質地較硬，亦可使用球囊擴張器擴張穿刺通道至F26，在加壓灌注泵生理鹽水持續(xù)沖洗下，用經皮腎鏡配合氣壓彈道或超聲吸附碎石將結石粉碎。結石粉碎后，較大的結石用異物鉗取出，較小的結石利用水流自穿刺通道沖出體外或超聲吸附吸出。單通道即可完成清石，無需另行建立穿刺通道。取石完成后向輸尿管內安置輸尿管支架管，穿刺通道留置F12～14號橡膠引流管，術后抗感染治療3～4天，術后4～5天復查KUB平片，根據排石情況術后5～6天拔除腎造瘺管。術后4～6周拔除雙J管。

2 結果

12例手術均只行一期單通道手術，10例患者無殘留結石，2例殘留少量殘石。手術時間30～110分鐘，平均58分鐘。一次性手術結石取凈率83.3%(10/12)，無再次手術取石患者，2例腎結石少量殘留(直徑0.5～0.6 cm)，未再次手術或體外沖擊波碎石。術中及術后均未發(fā)生明顯出血、發(fā)熱等癥狀，未發(fā)生周圍臟器損傷。2例結石未取凈者經保守治療后結石排凈。6個月后行B超、KUB或CT檢查，未見結石殘留或復發(fā)。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，保守治療無效的輸尿管上段結石及腎結石目前多首選體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，但是對于復雜性腎輸尿管上段結石患者，ESWL治療的效果不理想，這類患者通常需要手術治療。臨床上用于復雜性腎輸尿管結石的手術方法主要是微創(chuàng)治療，常用的有PCNL、經尿道輸尿管鏡取石術(URSL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)等[1]。

經尿道輸尿管鏡碎石術在處理輸尿管上段結石碎石過程中，由于結石近端輸尿管擴張，容易讓結石因受到擊打力或者加壓水流到沖擊力退回腎內造成結石殘留，而且復雜性輸尿管結石由于梗阻嵌頓時間過長，輸尿管黏膜受結石刺激產生炎性反應、息肉、管壁增厚，引起近端輸尿管擴張、扭曲，輸尿管鏡、導絲均不能通過，無法繼續(xù)原預定輸尿管鏡手術[2]。經皮腎鏡術具有操作空間較大，鏡體進入體內路程短，碎石、取石操作方便，配合經尿道置入到輸尿管導管注水，可快速將結石擊碎并取出，提高結石清除率[3，4]。還可同時處理合并的腎結石，結石清除后順行置入輸尿管內支架管。手術時間短，創(chuàng)傷小，住院時間相應的縮短。目前更提倡在經皮腎鏡碎石術中，如手術時間短，無明顯出血，腎盞及輸尿管黏膜無明顯水腫，結石完全取凈的患者可考慮行無管化經皮腎鏡術，即不安置腎造瘺管以及輸尿管內支架管。進一步縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。較多的臨床研究也凸顯了PCNL在治療復雜性腎輸尿管結石中的領先地位[5]。

經皮腎鏡手術常規(guī)體位為俯臥位，需先在截石位下安置輸尿管后再取俯臥位，這樣增加患者體位的搬動次數及手術時間；且輸尿管中段較大結石可能需要增加腎鏡擺動幅度，或行腎上盞穿刺入路，這樣增大患者腎實質撕裂可能，增加出血的風險，同時也增加了胸膜損傷的可能性。斜仰臥位經皮腎鏡術雖也能同時行輸尿管鏡及經皮腎鏡術，但此類手術方式術前體位擺放費時費力，穿刺可選擇范圍相對較窄，目標腎盞選擇性較差，易損傷腎周其他臟器，且由于穿刺通道較水平或斜向上，通道丟失可能性增大，手術操作對術者要求較高，故開展此類手術較困難。此時，完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石的手術方式便孕育而生。

本組12例手術均在麻醉成功后即取俯臥位，雙下肢分開并固定，患者胸部及上腹部常規(guī)墊高，此種手術方式既保留了俯臥位經皮腎鏡術操作方面及內臟損傷發(fā)生率低等優(yōu)勢，而且可避免因處理輸尿管中上段結石而使鏡體擺動幅度過大，減少腎實質撕裂導致出血而帶來對患者腎功能的損傷；輸尿管鏡直視下行通道擴張安全有效，減少在通道擴張過程中帶來的副損傷。同時也降低了對穿刺目標盞選擇的困難度。在俯臥位行經尿道輸尿管鏡初期可能會出現視覺上的不適應，但能熟練操作輸尿管鏡的術者只需多加練習，在視覺上進行翻轉后都能順利進鏡。在完全俯臥位的體位下，患者輸尿管由于重力作用下移，與截石位時輸尿管位置無明顯異常，有利于輸尿管鏡術的操作。如術中發(fā)現輸尿管腎盂交界處或輸尿管上段狹窄，均可在雙鏡直視下行狹窄球囊擴張，此方法安全、有效；取石完成后也可在輸尿管鏡直視下由腎鏡順行安置內支架管，可避免輸尿管支架管安置不到位的情況出現。

綜上所述，完全俯臥位經皮腎鏡術聯(lián)合輸尿管鏡術治療復雜性腎輸尿管結石的手術方式安全、有效，且操作難度較單純俯臥位經皮腎鏡術明顯降低，手術時間明顯縮短，術后并發(fā)癥發(fā)生率小，清石率高，住院時間縮短，可作為微創(chuàng)治療復雜性腎輸尿管結石的首選方式，值得在臨床進一步探討。

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1672-6170(2016)06-0104-03

2016-01-14；

2016-06-24)